委托人：（姓名），（性别），x年xx月（出生年月）出生，现住，公民身份号码：
受托人：（姓名），（性别），x年xx月（出生年月）出生，现住 ，公民身份号码：
委托人因办理户口迁移需原户籍所在地（要去办事的某某派出所）开具户籍证明，但本人现在外地，不便亲自前往办理，特全权委托 为我的合法代理人，代为前往相关部门办理相关手续。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予以承认，并自愿承担一切法律责任。
受托人无转委托权。
委托期限：自签署之日起至上述事项办完为止。
委托人：
受托人：日
20xx年xx月xx日
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