申诉人：_________________，男，汉族，198_____年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：_________________
事实与理由：_________________
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附：_________________1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份
2、《证据清单》一份
