尊敬的院系领导：
本人，学号，因原因需要回家一趟，特向学校提出请假申请。请假时间XX年XX月XX日到XX年XX月XX日，并保证于XX年XX月XX日时之前返校。
望批准!
本人联系方式：
本人宿舍：
(姓名)
(学号)
XX年XX月XX日
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