清华大学玉泉医院
住院号:
神经外科七病区1床 姓名: 门诊号:61382
签字委托书
委托人:
受委托人:
委托事项:
因患精神障碍,现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗,有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐 办理签字手续,由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。
签字:
日期:20xx-12-5
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