２０１３年１０月第１ １卷第２８期 ・临床研究・４４７ 肝外胆管的血供来源及临床意义 周小波 丁自海 （１广州医学院第五附属医院普外科，广东广州５１００００；２南方医科大学解剖教研室，广东广州５１００００） 【摘要】目的探讨肝外胆管动脉的分布规律及临床意义。方法由南方医科大学临床解剖教研室提供常规防腐固定成人尸体３０具（男１６， 女１４），尸体经腹主动脉灌注红色乳胶，在手术显微镜下（目镜放大倍数×１０），对供应肝外胆管的主要动脉进行了逐一的解剖，并观测 各支发出的部位、进入胆管的部位。结果有多条动脉营养肝外胆管，不同部位的胆管有相应的动脉供应。主要供血的动脉有胆囊动脉、 胰十二指肠上后动脉、肝右动脉和门静脉后动脉。这些供血动脉在肝外胆管周围吻合形成血管吻合链，分布于胆总管的十二指肠后段、上 段和肝总管段，血管吻合链的主干紧贴胆管的左缘纵向走行的动脉称为左边缘吻合动脉（３点钟动脉），紧贴胆管右缘走行的动脉称为右 边缘吻合动脉（９点钟动脉）。胃十二指肠动脉或胰十二指肠上后动脉及其主要分支与肝右动脉或胆囊动脉或附近其他动脉吻合形成左边 缘吻合动脉。胃十二指肠动脉或胰十二指肠上后动脉及其主要分支与胆囊动脉或肝右动脉吻合形成右边缘吻合动脉。结论深刻理解肝外 胆管的血供，在胰十二肠切除术中能减少术后胆管缺血的发生率，减少手术并发症，提高手术质量。 【关键词】胆管；动脉血供；血供来源 中图分类号：Ｒ６５７．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１ ９４（２０１３）２８—０４４７—０２ 自从肝胆外科手术如胰十二指肠切除术、肝移植等手术开展以 ｄｕｃｔ）、胆总管（ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ）十二指肠上、后段。 来，随着外科技术的发展，手术成功率越来越高，手术时间越来越 ２．１．２胰十二指肠上后动脉：胰十二指肠上后动脉全程管径比较均 短，但这些手术也带来了一些常见的并发征如切开胆总管时出血、术 一，其发出部位距胃十二指肠起始部距离在０．６０～１．２０ｃｍ之间管径最 后胆道出血、胆道缺血坏死、胆漏、胆管狭窄等，以往多认为这些并 小处在大乳头水平。９３％（２８／３０）发出３～５支小分支组成３点及９点钟 发症与胆道感染、营养不良等因素有关。近年来，除考虑上述因素 动脉。各分支距胰十二指肠上后动脉起始部在１．０５～２．７３ｃｍ之间，最 外，胆管血供的过多的破坏也是一个重要的原因。故深刻理解肝外胆 远分支距胆总管右侧１ｃｍ范围之内。 管的血供对避免手术的相关并发症有着重要意义。本实验从临床应 ２．１．３肝门静脉后动脉：肝门静脉后动脉出现率为９３％（２８／３０），起 用角度出来，着重对肝外胆管的血供来源进行大体标本和显微解剖观 于腹腔动脉（１２／２８）或肠系膜上动脉的近起点处（１６／２８），起始后 测，从应用解剖方面找到减少术中胆管血供破坏过多的方法，以期为 向右上越过肝门静脉后面，继而在胰头后上缘走行至胆总管十二指肠 临床手术提供解剖学指导。 后段后面（图２）。 １材料与方法 ２．１．４肝右动脉：肝右动脉（图１）主要是由肠系膜上动脉发出，发出 １．１材料 ｌ～３ＪＪ，分支，分布于肝总管、胆总管十二指肠上、后段，但很少直接 由南方医科大学临床解剖教研室提供甲醛固定成人尸体３Ｏ具（男 进入肝总管以下部位。 １６具，女１４具），尸体经腹主动脉灌注红色乳胶；手术显微镜（目镜放 ２．２血管吻合链 大倍数×１０）。常规解剖器械一套。 供血动脉在肝外胆管周围吻合形成血管吻合链，位于胆总管的 １．２方法 十二指肠后段、上段和肝总管段，链的主干紧贴胆管的左缘纵向走行 在手术显微镜下，对供应肝外胆管的主要动脉进行了逐一的解 的动脉称为左边缘吻合动脉（３点钟动脉） （图３），紧贴胆管右缘走 剖，并观测各血管支发出的部位、进入胆管的部位及血管支的走行和 行的动脉称为右边缘吻合动脉（９点钟动脉）。左边缘吻合动脉由胰 分布。 十二指肠上后动脉或胃十二指肠动脉及其主要分支与肝右动脉或胆囊 ２结果 动脉或附近其他动脉吻合形成。右边缘吻合动脉由胰十二指肠上后动 ２．１胆外胆管的血供来源及分支分布：肝外胆管的血供来源于多条 脉或胃十二指肠及其主要分支与胆囊动脉或肝右动脉吻合形成。 动脉，不同部位的胆管有不同的动脉供应。主要供血的动脉有胆 ３讨论 囊动脉（ｃｙｓｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ）、胰十二指肠上后动脉（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｓｕｐｅｒｉｏｒ 随着胰十二指肠切除术在越来越多的医院普及，临床上只要有 ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｄｅｎａｌ ａｒｔｅｒｙ）、肝右动脉（ｒｉｇｈｔ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｙｒ）和门静脉 手术指征，无论肿块能否切除，都进行手术治疗，却忽视了保护肝 后动脉（ｒｅｔｒｏｐｏｒｔａｌ ａｔｒｅｒｙ）。 外胆管血供重要性。保护好肝外胆管的血供是防止手术并发症的重 ２．１．１胆囊动脉：典型的胆囊动脉是肝右动脉在肝十二指肠韧带上部 要环节之一。由于有多条血管营养肝外胆管，因而在手术中解剖分 内经肝总管后至胆囊三角内发出（图１），胆囊动脉发出ｌ～３ｓＪ，分支， 离胆管时，胆管周围不宜过多的剥离，由于左和右边缘吻合动脉的 出现率为７３％（２２／３０）。各个分支发出的部位在不同的个体间变异较 出现率较高，尤其避免分离胆管左右两侧的边缘。盲目地分离胆管 大，最远支距胆囊颈距离在０．６８～０．９５ｃｍ之间，８７％（２６／３０）于胆囊 及结扎止血，不仅达不到止血的目的，而且邻近的胆管容易被损伤 管与肝总管汇合处进入９点钟动脉（图３），其余各支情况各异；最近 及营养胆管的血管过多地被破坏，是导致医源性胆管狭窄的重要原 支约２３％（７／３０）自肝总管或右肝管上方或左侧进入３点钟动脉（图 因之一 。 ３），除１例胆囊动脉分支直接进入胆总管外，其余均为右侧进入９点钟 在胰十二指肠切除术中，分离胆总管时应注意有两个区域可能发 动脉。胆囊动脉在起始处常发出较长的分支分布于肝总管（ｈｅｐａｔｉｃ ｂｉｌｅ 生出血：一个区域是位于肝门及胆囊附近的动脉，包括肝右动脉和胆 ４４８・临床研究・ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１３．Ｖｏ１．１１．Ｎｏ－２８ 图１肝外胆道的血供 图２肝外胆道的血供 图３肝外胆道的血供（摘自邹声泉教授的 《胆道病学》） 囊动脉；另一个区域是位于胆总管ｆ 二指肠后段附近的动脉，包括胰 卜二指肠上后动脉和肝门静脉后动脉。特别是肝门静脉后动脉，出现 率为９０％左右，起点低，管径粗，走行在胆总管后面，手术中容易被 忽视，¨静脉后动脉在术中被损伤或胆总管后壁动脉瘘都有可能导致 胆道大量Ⅲ血 。ｌ。由于肝总管、胆总管ｔ＿二指肠上段及后段血供较 差，这部分胆管的狭窄或缺损不宜采用胆管端一端进行吻合，而适宜选 ［２］何振平，王敖川．肝动脉结扎治疗胆道大出 的治疗体会［Ｊ］．实 Ⅲ外科杂志，１ ９８９，９（５）：２３９—２４ １． 【３】 陈 军，应大种，刘正津．肝外胆道的［血供来源和分布及ｌＩ每床意 义【ＪＪ．中同临Ｊ术解剖学杂志，ｌ９９４．１２（４），２４８—２５０． ［４］ 栗）匕明，朱继业，黄磊，等．肝移椭术后胆管非吻合口狭窄的病因 分析［Ｊ１＿中华普通外科杂志，２００７，２２（１）：３８—４１． 【５】Ｇａｕｄｉｏ Ｅ．Ｏｎｏｒｉ Ｐ，Ｆｒａｎｃｈｉｔｔｏ Ａ．ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｉｃ ｍｉｃｒｏｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃｙｔｅ ｐｈｙｓｉｏｐａｔｈｏ１ｏｇｙ【ｊ】Ｉｔａｌ Ｊ Ａｎａｔ Ｅｍｂｒｙｏｌ，２００５，ｌ １ ０ ｆ２ Ｓｕｐｐｌ ｌ１：７ｌ一７５ 择胆肠吻合或带血管蒂的组织瓣修复 ｌ。书次研究由于样ｌ本量较少， 有关异常的解剖现象未观察到，对于肝外胆管血供解剖的总体反映远 远不足，但其作为相关解剖的研究仍具有一定参考价值。 ４结论 肝外胆管不同部位柯着小同的血供，深刻理解肝外胆管的『ＩＩＬ供特 点，在胰十二肠切除术中能减少术后胆管缺』ｆＩＬ的发生率，减少于术评 发症，提高手术质量。 ［６Ｊ Ｇｒｕｔｔａｄａｕｒｉａ Ｓ，Ｆｏｇｌｉｅｎｉ Ｃ Ｓ，Ｄｏｒｉａ Ｃ，ｅｔ ａｌ Ｔｈｅ ｈｅｐａｔｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｉｎ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｕｒｇｅｒｙ：ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎｏｍａｌｉｅｓ ｉｎ ７０ ｌ ｃａｓｅｓ 【Ｊ】．Ｃｌｉｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００ ｌ，１ ５（５）：３５９—３６３． ［７】李家开，张金山．迷走肝动脉￣ｊＤＳＡ研究及临床意义…．临床放 射学杂志，２００２，１２（３）：２３０—２３５ ［８】Ｋｏｂａｙａｓｈｉ Ｓ，Ｎａｋａｎｕｍａ、，，Ｍａｔｓｕｉ Ｏ．Ｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃ ｐｅｒｉｂｉｌｉａｒｙ ｖａｓ— ｃｕｌａｒ ｐｌｅｘｕｓ ｉｎ ｖａｒｉｏｕｓ ｈｅ：ｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ：ａ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｕｒｖｅｙ 参考文献 ［１】Ｂｌｕｍｇａｒｔ ＬＨ．Ｂｅｎｉｇｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｃｈｏｌｅｃｙｓｔｅｃ— ｔｏｍｙ：ｃｒｉｔｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９８４，７１（１Ｏ）： ８３６．８４３ 【ＪＪ．Ｈｕｍ Ｐａｔｈｏｌ，１ ９９４，２５（９）：９４０—９４６． 腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的临床疗效观察 于雪飞 （长春市妇产医院，吉林长春１３００４２） 【摘要】目的探讨腹腔镜手术治疗早期宫颈癌的临床疗效，以分析其在临床上的应用价值。方法选取２０１０年１１月至２０１２年１２月我院 收治的宫颈癌患者共有１７２例，随机分成治疗组和对照组两组各８６例，并对所有的患者进行临床诊断。将治疗组采用的腹腔镜手术治疗 方法与对照组采用的开腹手术治疗的方法进行疗效比较，观察并分析两组患者的临床疗效及出现的不良反应。结果治疗组的临床疗效明 显优于对照组，其中治疗组显效５２例（６０．４７％），总有效率９０．７０％；对照组显效３４例（３９．５３％），总有效率７０．９３％。且经统计学处理后 有显著的差异性（Ｐ＜０．Ｏ５）。结论腹腔镜手术治疗早期宫颈癌是一种安全、有效的方法 同时还具有创伤性小、术后恢复较快等优点， 因此值得在临床上继续推广和应用。 【关键词】早期宫颈癌；腹腔镜手术；临床疗效；治疗 中图分类号：Ｒ７３７．３３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）２８－０４４８－０２ 宫颈癌是女性作为 种常见的恶性肿瘤，随着人们生活压力的增 大发病也呈逐年 升的趋势，仅次于乳腺癌，大量临床研究认为腹腔 镜手术的治疗方法，目前已经广泛地应用于妇科临床治疗中。近２年 来，笔者所在的医院为＿『探讨腹腔镜手术和开腹手术两种方法治疗早 １资料与方法 １．１ｌ傲资料 选取２０１０年ｌ１月至２０１２年１２月我院收治的宫颈癌患者共有ｌ ７２ 例，随机分成治疗组和对照组两组各８６例（本临床研究的分组情况都 期宫颈癌的临床疗效及差异，为临床上治疗早期宫颈癌提供最佳的治 疗方案，分别采用两种途径对两组患者进行治疗。现将１７２例官颈癌 患者的临床疗效分析报道如下…。 征得患者的同意）一匕述患者均为女性，治疗组患者年龄３２～６４岁， 平均年龄４９．５岁，对照组患者年龄３３￣６５岁，平均年龄５０．５岁，两组 患者在年龄、病情、病程、临床症状和体征等方面都没有显著性差异
