XX市辽区卫生服务中心 缩宫素催产知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 病历号： 向家属交待静点缩宫素可能导致的意外： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、
急产、软产道裂伤。
可能产程仍不发动，引产失败，改用其他方法 胎儿宫内窘迫、新生儿窒息。
羊水栓塞，DIC可能、严重时导致产妇死亡。 强直宫缩，子宫破裂可能，必要时切除子宫。 子宫收缩乏力。
胎盘早剥，必要时剖宫产终止妊娠。
产程进展不顺利（持续性枕后位，枕横位）→改为剖宫产。 其他情况另行交待。
以上情况患者家属已知情，出现一切后果自负。 患者意见：
住院待产或分娩过程中可能出现以上危险，并发症等＿＿＿＿医生已向患者及家属告知交待，患者可能遇到的风险表示知情理解。
患 者 签 字 ：＿＿＿＿ 年 月 日 代 理 人 签 字：＿＿＿＿ 年 月 日
