工伤事故（月）报表
单位名称
工程名称：
发生事故日期 / 年 / 月 / 日_/__时__/_分 事故类别 受伤害人 姓名 无事故发生
主要原因分析：
经济损失 直接 间接 附注 伤亡情况 工种及本工种 受过何种安全歇工 性别 年龄 (死、重、轻） 级别 工龄 教育 总日数 事故经过和原因： 预防事故重复发生的措施： 项目部负责人：
制表人：
落实措施负责人 日期：
年 月 日
注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可加附页。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表（一式二份），一份上报企业主管部门。
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