患者问卷调查表
尊敬的就医者同志：
您好！
感谢您选择了**医院，祝您早日康复。为了进一步树立“以就医者为中心”的服务理念，更好地为广大就医者提供优质、高效、便捷的服务，请把您在住院期间的感受、意见和看法填写在下表中。谢谢您的合作！
****医院
住院科室： 患者姓名： 填表时间：
一、医务人员仪表举止： 二、医务人员服务态度： 三、医务人员服务技术：
1、好 1、好 1、好
2、一般 2、一般 2、一般
3、差 3、差 3、差
四、您初入病房时医务人员接待及介绍探视注意事项如何？
1、好（详细） 2、一般
1、是
3、差 2、否
五、医生是否每天查房？
六、护士能否常到病房巡视？能否按时发药并指导服药？
1、能
2、一般
3、不能
七、您对医疗护理质量是否满意放心？
1、满意放心
八、病房是否整洁、干净？
1、是
2、一般 1、没送过
3、脏乱吵闹 2、送过
2、一般
3、不满意不放心
★ 九、是否给医务人员送过钱物？
1
十、住院处的服务情况： 1、好 2、一般 十一、药房服务情况：
1、好 2、一般 十二、检验科服务情况： 1、好 2、一般 十三、手术室服务情况： 1、好 2、一般 十四、CT室服务情况：
1、好 2、一般 十五、放射科服务情况：
1、好
2、一般 十六、超声检查室服务情况 1、好 2、一般 十七、腔镜科服务情况： 1、好 2、一般 十八、医院的膳食是否满意？
1、好
2、一般
十九、医院优质服务执行情况如何？
1、满意
2、一般
3、不满意
二十、您对医院最不满意的是什么？还有什么意见和建议？（请写在
下面）
2
3、差 3、差 3、差 3、差 3、差 3、差 3、差 3、差 3、差
