２０１２年第３３卷第１期 云南中医中药杂志 ４５ 《伤寒论》中寒热并用方剂证治探讨 吴军 ，张祖权 （１＿四川省宜宾市精神病医院，四川宜宾６４４６００；２．四川省宜宾市中医专科医院，四川宜宾６４４６００） 摘要：本文通过对《伤寒论》中内外、上下寒热夹杂及寒 在《伤寒论》中，寒热并用方剂很多，有大青龙汤、桂枝二 热真假方剂的讨论，认为《伤寒论》中对寒热夹杂病证的阐述 越婢一汤、干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘 全面而系统。因此，如能认真学习《伤寒论》中有关寒热夹杂 草泻心汤、附子泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤、柴胡桂枝干姜 病证的辨证、治疗：用药，领会其精意，临床上认识寒热夹杂疾 汤、麻黄升麻汤、乌梅丸、白通加猪胆汁汤、通脉四逆加猪胆汁 病，正确辨证和治疗用药，对提高寒热夹杂疾病及其它疑难病 汤等，根据其作用的部位可以分为上焦寒热夹杂，中焦寒热夹 杂，上、中焦寒热夹杂，上下寒热夹杂和下焦寒热真假。在此 证的辨证治疗均有指导意义。 笔者《伤寒论》中寒热并用的部分方剂证治的运用体会作出讨 关键词：《伤寒论》；寒热并用；方剂 论，以共交流，谬误之处，请同道不啬指教。 中图分类号：Ｒ２８９ 文献标识码：Ｂ １ 属上焦寒热夹杂的方剂 文章编号：１ｏ０７—２３４９（２０１２）０１一Ｏ０４５—０２ 有大青龙汤、桂枝二越婢一汤。大青龙汤的组成为：麻 资料不全者。 一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。失眠病因有虚有实， ２统计学方法 且虚多实少。虚证多有阴虚火旺，心脾两虚，心肾不交，心胆 样本均数比较采用单侧或双侧ｔ检验，样本率比较采用 气虚，引起阴阳失调，心神失宁。治疗当以滋阴降火，补益心 Ｙ 检验，疗效比较采用Ｒｉｄｉｔ分析。 血，交通心。肾。本方重用生地，以滋肾水以补阴，水盛则能制 ３治疗方法 火，一入血分以养血，血不燥则津自润，玄参、天冬、麦冬有甘 ３．１治疗组采用天王补心丹加减。药物组成：生地２Ｏ ｇ， 寒滋润以清虚火之效，丹参、当归用作补血、养血之助，以上皆 人参１Ｏ ｇ，丹参２０ ｇ，玄参ｌ０ ｇ，麦冬１５ ｇ，五味子１０ ｇ，天冬 为滋阴、补血而设。人参、茯苓益气宁心，酸枣仁、五味子酸以 １５ ｇ，当归１０ ｇ，柏子仁１５ ｇ，炒枣仁１５ ｇ，茯神１５ ｇ，远志 收敛心气而安心神，柏子仁、远志养心安神，２组配伍以补阴血 １２ ｇ。头晕头胀明显者加天麻１５ ｇ祛风潜阳；噩梦纷纭者加龙 不足之本，以治虚烦少寐之标，标本并图，阴血不虚，失眠自 骨３０ ｇ，牡蛎３ｏ ｇ；心烦口苦者加黄连６ ｇ；心情抑郁者加合欢 愈。现代药理研究证实五味子素对大脑皮层的兴奋、抑制过 花１５ ｇ；烦躁不安者加琥珀５ ｇ冲服。每Ｈ １剂，水煎服，早晚 程均有影响，使之趋向平衡＿６］。丹参、柏子仁、当归、枣仁、合 分服。 欢皮均有镇静、催眠和安定作用，其中丹参对中枢的作用主要 ３．２对照组 口服艾司片（上海中瀚集团宁国邦宁制药 是对大脑皮层的抑制，从而产生镇静作用；酸枣仁主要影响慢 有限公司国药准字Ｈ３４０２２９６）ｌｍｇ，ＱＮ。２组患者均停用其 波睡眠的深睡阶段，使深睡的平均时间延长，发作频率增 它治疗本病药物，且晚餐后禁饮茶及咖啡，按时睡卧，排除心 加Ｌ７Ｊ。天王补心丹加减具有明显促进入睡、改善睡眠质量的 中杂念。２组均观察时间为１５ ｄ。 作用，疗效确切，值得临床推广应用。 ４疗效标准与治疗结果 ４．１疗效标准参照《中医病证诊断疗效标准》Ⅲ中失眠疗 参考文献： ［１］叶瑞繁．失眠的评估［Ｊ］．中国临床心理学杂志，２００４，１２（２）： 效标准拟定。临床治愈：睡眠时间恢复正常或睡眠时间在６ ｈ ２０７～２０９． 以上，睡眠深沉，醒后精力充沛：显效：睡眠明显好转，睡眠时 ［２］周静媛，王涛．疏肝解郁、养血活血法治疗失眠症体会［Ｊ］．中国中 间增加３ｈ以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较 医药信息杂志，２００２，９（８）：２０． 前增加不足３ｈ；无效：治疗后失眠无明显改善或加重。 ［３］中华医学会精神科分会．中国精神疾病分类与诊断标准［Ｍ］． ４．２治疗结果治疗组治愈２５例，显效６例，有效４例，无 ２版．南京：东南大学出版社，１９９５：９４． 效５例，总有效率为８７．５ ；对照组治愈２３例，显效５例，有 ［４￣ＺＹ／Ｔ００１．１￣００１．９—９４，中医病证诊断疗效标准Ｉｓ］． 效４例，无效８例，总有效率为８Ｏ．０ 。 ［５］周仲英，董建华，熊魁梧，等．中医内科学［Ｍ］．上海：上海科学技 ５讨论 术出版社，１９９０：１１３￣１１５． 失眠，又称不寐，是一种临床常见病症，多由饮食不节、情 ［６］雷载权．中药学［Ｍ］．上海：上海科技出版社，１９９５：２００￣３１７． 志所伤、劳逸失调、病后体虚等原因引起。但总是与心脾肝肾 ［７］翁维良，房书亭．临床中药学［Ｍ］．郑州：河南科学技术出版社， 及阴血不足有关，其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交 。 １９９８：３２Ｏ～１２１４． （收稿日期：２０１１－－０９—１６） ４６ 云南中医中药杂志 ２０１２年第３３卷第１期 黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。桂枝二越婢一汤的组 成为：桂枝、白芍、麻黄、生姜、大枣、甘草、石膏。此二方均是 为外有表寒而里有实热而设，只不过有寒热的轻重不同而已。 大青龙汤证是表寒重而里热也重，而桂枝二越婢一汤证是表 寒轻里热也轻，因此在临床症状、药物的组成和用量上区别很 大。大青龙汤是治疗“太阳中风，脉浮紧，恶寒，发热，身疼痛， 不汗出而烦 者。”桂枝二越婢一汤是治疗“太阳病，发热恶 寒，热多寒少，脉微弱者，”大青龙汤中麻黄用量为六两，石膏 用量为鸡子大，而桂枝二越婢一汤中麻黄用量仅十八铢，石膏 为二十四铢，在脉象上也区别很明显，一为浮紧一为微弱，这 也证实了桂枝二越婢一汤证为什么不能用重剂发汗的道理。 ２属于中焦寒热并用的方剂较多 有干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草 泻心汤、栀子干姜汤、黄连汤等。虽都用于中焦寒热夹杂，却 在部位和虚实上还有较大的区别，其中半夏、生姜、甘草三泻 心汤均为治疗寒热互结于胃脘，因此临床均可见脾胃升降失 常之干呕、噫气及脾气不升的下利等证，以干呕为主者以半夏 泻心汤；以水气内停，食滞不化之干噫食嗅，腹中雷鸣以生姜 泻心汤；如脾胃气虚，痞利具重则用甘草泻心汤。栀子干姜 汤，干姜黄芩黄连人参汤，黄连汤均为治疗热在上焦，寒在中 焦之证，见证各有不同，栀子干姜汤以治下后微烦，身热不去， 下利者，用栀子清胸胃中之热，干姜温中寒；干姜黄芩黄连人 参汤以治中焦寒热格拒而见吐利具甚，食入即吐之证，故不用 甘草、大枣之甘缓；黄连汤则为治疗“胸中有热，胃中有邪气， 腹中痛，欲呕吐”而设，《伤寒论》第五版教材中谓“胸中有热” 为“邪热偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，从临床实践看，胃脘有 热为多，胸中有热者少，因此临床见证也是“欲呕吐”，而无心 烦等邪在胸中之证，有些甚至只有“腹中痛”，而无其他证，临 床中应用黄连汤治疗效果良好，此以腹中寒为主，而上焦之热 不显，因此上焦见证少或无，但细心体会依然能够识别是寒热 夹杂之黄连汤证，用药只以黄连清上焦之热，而用于姜、桂枝、 法夏温中散寒，复以人参、甘草、大枣健中。 附子泻心汤是治疗心下有热，而表阳虚，以“治心下痞，而 复恶寒汗出之证”，而且心下之热未与水饮、痰食等郁结，药以 附子久煎，而以大黄、黄连、黄芩用麻沸汤渍之，两者相合，分 温再服，正如尤在泾所说“按此证，邪热有余而正阳不足，设治 邪而遗正，则恶寒益盛，若补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒 热补泻并投互治诚不得以之苦心，然使无法以制之，鲜不混而 无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒 热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用 也。”因心下之热未与水饮、痰食等郁结，故以此法治疗而取 效。此方的煎服法充分体现了张仲景在治疗上以辨证而论治 的特色。 在寒热夹杂的方剂中，麻黄升麻汤是为上焦有热中焦有 寒而设，即治肺热脾寒之证，证见“伤寒六七日，大下之后，寸 脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不 止者”。因大下之后，阴阳两伤，伤其阳，则在表之寒内陷，伤 中而致脾虚气陷，中焦虚寒，出现下部脉不至、泻利不止；伤其 阴，则邪热内陷，阳气不能达于四肢，故有手足厥逆，邪热郁于 胸中，故肺中热，寸脉沉而迟、咽喉不利、唾脓血，以麻黄升麻 汤主之。方用麻黄、升麻以发越郁阳；石膏、知母、黄芩泻火解 毒，清解肺热，桂枝、干姜祛除中寒，两组药一清上热，一温中 寒；天冬、玉竹、当归、芍药清金润肺，白术、茯苓、甘草健脾益 气，令汗出而愈。此方与附子泻心汤相反，附子泻心汤治中焦 有热，上焦在表之阳虚，而此方治中焦阳虚有寒而上焦阳热内 郁之证为治疗阳气内郁而设，故除麻黄和升麻、当归外，其他 药物的剂量都很小，体现其主要作用为发散郁阳而设之意。 柴胡桂枝干姜汤，是治疗少阳病未解而又水饮内结之证 而设，证见“胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来 寒热，心烦者”。邪在少阳，故胸胁满，往来寒热，心烦。水饮 内结少阳，故有胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，而但头汗出 是“少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达全身，而反蒸蒸于 上部所致”＿１］。因此在治疗上以柴胡、黄芩解少阳之邪热，干 姜、桂枝温散寒饮，在这里黄芩是为解少阳之邪热而设，干姜、 桂枝是为温散在少阳之寒饮，寒热并用以解少阳邪热合水饮 内停之证。 乌梅丸是为厥阴病蛔厥而设，证见其人当吐蛔，静而复时 烦，须臾复止，得食则呕，而复烦，其人常自吐蛔之证。其用药 有乌梅、细辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黄连、黄柏、人参、当归。 虽然本方是为蛔厥而设，但除乌梅、黄连、当归外，其余药物均 非归肝经之药，因此，本方不仅可用于厥阴病之蛔厥，还可以 用于久利而中下焦阳虚、上焦有热之证。 ３在下焦寒热真假之证的治疗中 有通脉四逆加猪胆汁汤和白通加猪胆汁汤，其证均为阴 寒内盛，格阳于外，除恶寒、四肢厥冷、下利、脉微外，还可表现 出阳气浮越之征，如干呕，烦，或面赤等，以附子、干姜回阳救 逆，急温其里，加猪胆汁和（或）人尿咸苦寒以为反佐，引阳入 阴，使热药不被寒邪格拒，以利于发挥回阳救逆的作用。 ４结语 寒热夹杂之病在临床上难以辨识，或辨识后组方用药困 难，易于形成疑难疾病，难以治愈。从上所列《伤寒论》所用于 寒热错杂之方剂可以看到，从外寒内热到上、中、下之寒热夹 杂、寒热真假，在《伤寒论》中均有论述，因此，认真学习《伤寒 论》中有关病证的辨证、治疗、用药，领会其精意，对临床上认 识寒热夹杂疾病，正确辨证用药，以及提高对其他疑难病证的 辩证治疗均有指导意义。 参考文献： ［１］李陪生，刘渡舟．伤寒论讲义［Ｍ］．上海：上海科学技术出版 社，１９８９． （收稿日期：２０１１－－０８－－０８）
