重庆恒意建设工程质量检测有限责任公司
结构实体检测委托（收样）单
委托编号： 工程名称 委托单位 建设单位 设计单位 施工单位 委托人 监理单位 见证人 工程地点 联系电话 见证编号 建筑面积 结构类型 检测性质 □结构实体检测 □结构实体抽查 施工层数 抽样人 现场主检 检测范围 检测原因 □ 钢筋保护层厚度检测； □ 混凝土强度回弹检测； □ 现浇板厚检测； 检测项目 □ 钢筋间距检测。 委托日期 备注 注：本表数据由委托单位派人据实填写，凡因数据填写不实造成误判，概由委托单位和填表人负责。 重庆恒意建设工程质量检测有限责任公司 地址：南坪东路22# 电话：（023）62818574
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混凝土强度（回弹）检测基本情况表
工程名称：
检测依据 抽样方案 抽样数量 《回弹法检测混凝土抗压强度技术规程》JGJ/T 23-2011。 梁 根；柱 根；剪力墙 块； 混凝土生产单位 检测日期 序号 检测部位 构件名称 龄期（d） 设计强度 备注 填表人： 现场检测：
注：本表数据由委托单位派人据实填写，凡因数据填写不实造成误判，概由委托单位和填表人负责。
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混凝土保护层厚度检测基本情况表
工程名称：
检测依据 抽样方案 抽样数量 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002 梁 根；柱 根；剪力墙 块；板 块。 混凝土生产单位 检测日期 序号 检测部位 钢筋根数及直径 保护层厚度设计值(mm) 备注 填表人： 现场检测：
注：本表数据由委托单位派人据实填写，凡因数据填写不实造成误判，概由委托单位和填表人负责。
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楼板厚度检测基本情况表
工程名称：
检测依据 抽样方案 抽样数量 《清水住宅工程质量验收标准》DBJ50-068-2007 板 块 混凝土生产单位 检测日期 序号 检测部位 允许偏差 楼板厚度设计值 备注 填表人： 现场检测：
注：本表数据由委托单位派人据实填写，凡因数据填写不实造成误判，概由委托单位和填表人负责。
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钢筋间距检测基本情况表
工程名称：
检测依据 抽样方案 抽样数量 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002 梁 根；柱 根；剪力墙 块；板 块。 混凝土生产单位 检测日期 序号 检测部位 允许偏差 钢筋间距 设计值(mm) 备注 填表人： 现场检测：
注：本表数据由委托单位派人据实填写，凡因数据填写不实造成误判，概由委托单位和填表人负责。
