附件二 编号：
中南大学2011年暑期社会实践活动
项 目 申 报 书
团队名称：
负责人姓名：
团队类别： □学院组建的团队
□ 学生自主联合组建的团队
项目类别： □党员博士服务团
□学院社会实践基地服务团 □大学生社会实践服务团
中南大学学生社会实践活动领导小组
二〇一一年五月
填 表 说 明
1．此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 2．请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。 3．本表第一页编号不用填写。 4．团队名称按以下格式统一填写：
集体组建（学院或社团等组织）的团队：中南大学×××（学院或社团等组织名称）赴×××（实践地点，具体到×省××市××县）×××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；学生自主联合组建的团队：中南大学赴×××（实践地点，具体到××省××市××县）×××（实践活动内容，如：建设社会主义新农村调查）暑期社会实践团。
5．“实践地点”一栏应详写，例：湖南省××市××区××乡××村或贵州省××市××单位。
6．学生自主联合组建的团队的指导单位为团队负责人所在的学院。
7．团队负责人的联系方式请尽量详细。
8.请将表上交至团队负责人所在学院分团委，分团委汇总后统一上交至校团委406办公室，并将电子版发送至csushsj@163.com,邮件名称为 “学院名称”。
9．此表格及相关资料可在校团委升华网上下载。
A 基本情况
团队名称 团队情况实践地点 指导单位 参与人数 预算资金 姓 名 宿 舍 活动起止时间 是否愿意在未获得学校资助经费的情况下自筹经费立项 性 别 专 业 专 业 博士生数 学 院 身份证号 E-mail 职称、职务 本人签字 指导教师人数 专业年级 政治面貌 年级 联系方式 随团教师人数 学 号 指导 教师 团队本科生数 组成 （包括团队安全员、信息员各一名） 负责人学 院 联系方式 姓 名 安全员 信息员 手 机 单 位 是否随团参加活动 硕士生数 姓 名 队员 团队成员
B 实践计划
主要活动内容 用 途 交通费 经费小计 实践预期成果形 式 活动简要计划 活动组织方式构想 经费预算 住宿费 资料费 其他 合 计 时 间 地 点 活动内容 日 程 安 排
C 项目审核意见
本人自愿参加中南大学2011年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育团 队 成 员 安 全 承 诺 部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，完成团队实践任务。 团队成员签字 2011年 月 日 请指出是否同意该团队的项目内容及是否同意该团队成员外出实践。 姓 名 □同意 □不同意 该团队的项目内容。 签字： 盖章： 年 月 日 学 院 身份证号 联系方式 学院意见 团队负责人所在学院团委意见： 学校学生社会实践活动领导小组办公室意见
签字 盖章： 年 月 日
