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江苏省中医院师带徒经验集--邹燕勤师带徒总结(孔薇上交省中)

来源：九壹网

邹燕勤教授治肾特色与精华

江苏省中医院全国中医肾病医疗中心

孔薇

二O O O年五月

邹燕勤教授治肾特色与精华

邹燕勤教授简历

一、论肾之生理特点

1、肾气化以主水

2、肾藏精微，宜固不宜泄

3、与脾共主升清降浊

二、论慢性肾病的病理特点1、慢性肾病，责之肾虚

2、脾胃虚弱，湿邪留连

3、久病入络，瘀血内结

三、论慢性肾病的辨治特点三、论慢性肾病的辨治特点第一部分 2

医论部分

1、维护肾气，治病求本

2、调理脾胃，巩固后天

3、活血通络，调畅气血

4、辨证辨病，灵活结合

四、慢性肾炎的辨治特色与方法

（一）慢性肾炎辨治特色

1、气阴不足多见，慎用温补

2、注重诱因，善治其标

3、湿瘀阻络，病情缠绵

（二）慢性肾炎的常用治法

1、扶正为主类

2、祛邪为主类

五、慢性肾功能衰竭辨治特色及方法

（一）慢性肾衰辨治特色

1、用药途径多样，综合治疗

2、注重诱发因素，善治其标

3、长于轻药重投，以防伤正

4、辨别原发疾患，病证结合

（二）辨治原则

1、维护肾元，治病求本

2、调理脾胃，升清降浊

3、泄浊和络，贯穿始终

（三）慢性肾衰辨治方法

1、本虚证

2、标实证

六、糖尿病肾病辨治特点及方法

（一）病因病机认识

1、肾虚是病发之本，并渐至脾肾俱虚

2、痰瘀阻络是糖尿病肾病的主要病理变化

3、病变后期常见肾元衰竭，水湿、溺毒内蕴

（二）辨证治疗方法

1、阴虚内热证

2、气阴两虚证

3、脾肾气虚证

4、脾肾阳虚证

5、阴阳衰竭

（三）临证应用要点

1、注重配合饮食治疗

2、辨证结合辨病治疗

3、大黄的运用

4、早期防治甚为重要

第二部分医话部分

一、治肾五变法介绍

1、清利咽喉法

2、补肾固精法

3、清利保肝法

4、活血利水法

5、醒脾和中法

二、从脾胃治疗慢性肾衰七法

1、健脾益气法

2、辛开苦降法

3、芳香化浊法

4、清胃和中法

5、温中降逆法

6、通腑和中法

7、健脾渗湿法

三、最擅长应用五味中药介绍

1、生黄芪

2、大黄

3、冬虫夏草

4、菟丝子

5、车前子（草）

四、最擅长应用五首治肾方剂介绍1、防己黄芪汤

2、独活寄生汤

3、保肾片（自拟方）

4、健肾片（自拟方）

5、补气清利汤（自拟方）

第三部分医案部分

一、阴虚水湿水肿案（肾病综合征、慢性肾炎）

二、气虚湿热水肿案(肾病综合征、慢性肾炎)

三、湿郁阻络之水肿（慢性肾炎、柯兴氏征）

四、肾虚湿浊肾劳案(慢性肾衰竭、慢性肾炎)

五、气阴两虚肾劳案(慢性肾衰竭、肾囊肿)

六、阴虚阳亢肾劳案(慢性肾衰竭、多囊肾)

七、肾虚湿热腰痛案(尿路感染、肾盂积水)

八、肾虚血瘀腰痛案(左肾错构瘤)

邹燕勤教授简历

1933年4月26日(阴历四月初二)，邹燕勤教授出生于江苏省无锡市太湖镇（前无锡县东绛镇）一位著名中医之家。其父邹云翔先生早年并未行医，因他自小勤奋聪慧，具有厚实的文学功底，并经著名经学大师唐文治先生的授教，奋研文史，20年代未至30年代初，在上海《申报》、《时事新报》、《新闻日报》等报刊发表数10篇论文，先后任小学、中学教师、校长。值邹燕勤教授出生前夕，因邹云翔先生思想进步，与当时政局见解不同，学校董事长害怕出事而停办该地中学。加之邹云翔先生的母亲不幸染疾，失治而逝，遂使邹云翔先生发愤改教学医，深信“不为良相，宁为良医”的人生道理。后经无锡教育界老前辈秦执中先生介绍，师从孟河名医费伯雄先生的高足刘莲荪先生，学成后遂悬壶乡里，医治百姓。邹燕勤教授的幼年就是在父亲学医、行医的过程中渡过，耳闻目染不少其父诊病的情景及救治的患者，也许就是这最初的启蒙教育，为她今后从事中医事业奠定了基础。

抗战胜利后，邹云翔先生在南京大行宫存心泰药房行医，邹家遂举家从无锡迁来南京，邹燕勤教授在南京十中读完了中学。课后假期，在邹老先生行医之余，总免不了要教导孩子读书学习，《古文观止》是常读之书，重要节段尚须认真背诵，邹老先生治学严谨，对孩子的教育也不例外，培养了邹燕勤教授良好的古文功底。

1957年，邹燕勤从南京师范学院生物系毕业后留校任教。但为继承其父的学术思想，培养名老中医学术人，于1962年初调任南京中医学院中药系药用植物学教研室助教，1962年秋，在组织的安排下，进入南京中医学院学习中医，踏上了继承其父中医学术思想的艰辛路途。邹云翔先生医术精湛，经验丰富，精于内、妇、儿科，尤对肾病、老年病见解独特。为全国第一批中医学博士研究生导师，一级教授，历任江苏省一至四届人民代表大会代表，全国人民代表大会二三四届代表，南京中医学院副院长，江苏省中医院院长，全国中医药学会副理事长。并且，因其医术高明而长期担任保健委员会医师，担负党和国家、领导人的保健工作，多次去北京为领导咨询保

健，诊疗疾病。邹燕勤教授在跟父学习中勤观察、细琢磨，在帮助邹老先生整理资料、医案、经验等过程中，经父亲言传身教，独具得天独厚的有利条件，深得邹老先生真传，医术渐精，特别在中医药治疗肾系疾病，以及老年病调理方面造诣较深。邹燕勤教授时常说，父亲的教诲和生物及中医二个大学的学习，是她日后事业的基础，并对她一生产生了深远的影响。邹老先生治疗肾病注重辨证论治，治肾不拘泥于肾及维护肾气，运行气血的学术思想，对邹燕勤教授治肾学术思想的形成及遣方用药规律影响颇深。

邹燕勤教授从事中医肾病临床、教学、科研工作近40年，在中医药治疗肾系疾病方面，特别是在慢性肾小球肾炎和肾功能衰竭的中医药治疗上有独到的见解和深入的研究，积累了丰富的经验。她与同道在对邹老先生诊疗经验总结的基础上，出版了《邹云翔医案选》，系统总结了邹云翔先生对多种肾病及常见疑难杂病的诊治体会。她与同道共同研制的《邹云翔中医肾系疾病诊疗和教学经验应用软件》，是我国最早研制出的名老中医诊疗软件，该系统涉及13个病种，在对邹老经验总结的基础上，对疾病辨证治疗过程进行模拟和仿真，该研究1984年获全国微机应用成果一等奖，1986年获江苏省科技进步三等奖，江苏省计算机应用成果一等奖，转让20多家医院。并经专家论证，国家中管局批准可向国外转让。由她主持研究的卫生部课题《慢性肾功能衰竭辨证论治临床规律和原理研究》，则是在总结邹云翔先生治疗慢性肾衰经验的基础上，对慢性肾衰的病机演变规律及中医药治疗机理的深入研究及阐述。提出了该病是“肾元衰竭，水毒潴留”的本虚标实证，维护肾元是根本治则，并创立了侧重温补肾阳的保肾甲丸，偏重调理肾阴的保肾乙丸，从临床及动物实验多种角度论述其维护肾元的治疗机理。该课题1991年获江苏省科技进步二等奖，首届国际中医药工程学术会议金陵杯金奖。根据新药研究及临床应用的需要，为将保肾丸成功剂改成为保肾片，并开发成为中药新药，由其负责的《保肾片治疗慢性肾衰的新药研究》课题，于1996年正式列为江苏省科委\"95攻关”项目，进行了新药的药剂学、药理学、毒理学等研究，其成果已经专家鉴定，转让药厂，获利100万元。她主持了卫生部及江苏省科研项目4项，参加研究4项，获江苏省科技进步二等奖2项，三等项2项，四等奖2项，已完成的课题经专家鉴定均达国内先进水平，部分达国际先进水平，至今以第1作者发表论文26篇，编写专业著作5部，参篇著作3部，其代表作有《肾炎

的中医辨证治疗》（南京中医学院学报1990；6 (2)：17)，《论治疗肾炎水肿的常用大法》（中华内科杂志；1979，18 (5)：382)；《邹云翔学术思想研究选集》（南京大学出版社，1998)；《现代中医肾脏病学》（人民卫生出版社，2003)，在继承及宏扬中医学家邹云翔先生治肾学术思想及推动中医肾病事业的发展方面作出了贡献。

邹燕勤教授为南京中医药大学教授、江苏省中医院全国中医肾病中心学术带头人，主任医师、硕士生导师。她曾作为江苏省中医院全国中医肾病中心的学科负责人、学术带头人，为江苏省中医院创建全国中医肾病中心，并获得国家中医药管理局认可的全国中医肾病中心及重点学科的荣誉称号付出了巨大的努力，作出了卓越的贡献。她从医、从教40余年，治学严谨，培育众多人才，作为硕士生导师，已培养硕士研究生12人，其中有海外及研究生各1人，协助其父带教博士研究生3人，她将自己宝贵的临床经验无私的传授给弟子，她的一些学生现已成为肾病专业的骨干力量。

邹燕勤教授除了在医、教、研方面的突出成就外，她对患者不分身份高低，细心、耐心、精心的诊治态度给病家及其学生均留下深刻印象，她谦虚好学，从不自傲，平易近人，乐善好施，当有患者因看病急需购药缺钱之时，她帮助垫付；对有些经济窘迫病人，她不仅不收挂号费，甚至贴钱购买处方。她时常因不忍看到远道而来病人挂不到号的失望而延长诊病时间，自己忍受饥饿甚至诊病到下午1时余，她崇高的医德及精湛的医术深得中医同仁的推崇及敬仰。

她曾对自己的治学格言总结为：虚心求教，勤奋进取，才能获得真知；善于总结，掌握规律，才能精益求精。这也是她鞭策自己，取得成功的座佑铭。

第一部分医论部分

邹燕勤教授作为著名中医肾病、老年病专家邹云翔先生的传人，对中医药治疗肾系疾病及老年病调理方面研究颇深。邹云翔先生治疗肾病注重辨证论治，维护肾气，运行气血等学术思想，对邹燕勤教授治肾学术思想的形成及遣方用药具有深远影响。通过长期的临床实践及科学研究，在继承的基础上，不断创新和发展，将传统的中医与现代医学相互结合，融会贯通，形成独特的治肾学术思想。

一、论肾之生理特点

1、肾气化以主水

《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”。肾主水指肾脏具有蒸腾气化，主宰和调节水液代谢平衡的功能，而膀胱则贮存及排泄尿液，即经谓“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。水入于胃，由脾而上升于肺，肺气肃降，水则下流归于肾。《内经》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”。人体通过三焦的气化功能维持着水液的代谢，使清者上升，浊者下降，而肾则为气化功能的主宰。肾系疾病中，由于水液的气化，排泄功能失职导致的“水肿”、“癃闭”、“淋证”等病很为常见。肾气的充足与否，与水液的代谢密切相关。自《内经》始，把肾阴肾阳统称为“肾气”，至张仲景肾气丸，乃是平补肾阴肾阳以壮肾气，正如明代吴昆所云：“肾中水火俱亏者，此方主之”。金元时期则过份强调肾阴、肾阳及命门学说，并认为肾为水火之宅，张介宾说：“肾中自有水火，水虚本不能滋养，火虚尤不能化生有善”。多年来，受“水为阴邪，非温不化”观点的影响，对水肿等证常引用温阳化气，利水消肿之法。而随着现代疾病演变及药物影响等因素，偏气虚、阴虚者尤为多见，故温化肾气之法渐为少用。邹燕勤教授在临证中甚为重视“肾气”，认为肾气不足，气化失司乃肾炎、肾衰的常见病机，创立治疗慢性肾衰的“保肾片”，以平补阴阳，调摄肾气，补中寓泻以治疗肾衰；“健肾片”以健脾益肾，培补肾气，兼以化湿立意，用于慢性肾炎脾肾气虚证，主张对慢性肾病的治疗应

注重以“保肾气”为根本原则。

2、肾藏精微，宜固不宜泄

肾为先天之本，肾主藏精，主骨生髓。《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也”。肾所藏之精，按其来源有“先天之精”，与“后天之精”的区别，“先天之精”禀受于父母，与生俱来，故《灵枢·本神》篇有“生之来谓之精”之说，后天“脏腑之精”乃水谷精微化生而来，藏之于肾，并不断充养先天之精。肾精是人体生命活动的物质基础，包括人体多种生命必须物质（包括蛋白质），并参与了血液的生成。邹教授认为，慢性肾炎尿中蛋白质及红细胞丢失乃精微物质之丢失，除部分属湿热困扰所致外，大多责之于肾气不足，固摄藏精功能失职所致，特别是无明显临床表现的蛋白尿及多形红细胞尿。故在治疗中，常用益肾固摄之法，防其精微下泄。此外，主骨、生髓及血液的生成也常与肾藏精的功能密切联系。如慢性肾衰之际，肾元衰竭，肾精不足，骨髓不充，故化生血液障碍，常可伴见贫血，面色少华等血虚之象，也可见骨质疏松，骨关节疼痛等肾性骨病。

3、与脾共主升清降浊

邹燕勤教授认为，在生理上，脾肾同为先后天之本，相互依存，相互促进，共同维持人体的生命活动。《景岳全书》说，“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮……是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”此外，脾肾在人体的水液代谢过程中相互协调。尽管人体水液精微的受纳、转输、布散、排泄，与肺、脾、肾、膀胱、三焦等脏腑有关，但与脾肾关系最为密切。脾主运化水液，肾为水液代谢。脾肾功能正常，则保证水液的生成、输布与排泄过程正常，开阖有节，清者上升，浊者下趋膀胱，排出体外。在病理上，脾肾常相互影响，互为因果。如慢性肾功能衰竭即典型的肾元衰竭，开阖失度，水液代谢紊乱，清浊不分之病变。《医门法律》说：“关门不利，则水无输泄而为肿满”。肾气不化乃水湿内蕴的根本原因，而水湿久积成浊，浊者不降，清者不升，故可导致“尿毒症性毒性物质”

潴留体内，蛋白尿及红细胞等精液物质下泄从尿中排出的升降失常的局面。张景岳提出“凡水肿等证，乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；……水惟畏士，故其制在脾”。脾作为水湿之户枢，与肾同主升清降浊。

二、论慢性肾病的病理特点

邹燕勤教授对慢性肾病，特别是慢性肾炎和慢性肾衰等有独到的见解及深入的研究，认为肾气不足是病发之本，并常与脾虚失运相关，而感受外邪则是加重的诱因，久病入络，遂致湿瘀交结，迁延难愈。她认为患者产生慢性肾脏病主要有下列几个方面的特点：

1、慢性肾病，责之肾虚

《素问·刺》指出：“正气存内，邪不可干”。而“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病证》）。对慢性肾病病机的认识，从邹云翔教授开始，就已确立了肾气不足乃发病之因的论点，提出了慢性肾炎的发病虽有先天不足，后天失养，六淫侵袭、药物损害、七情所伤、劳倦过度、房室不节以及素体肾虚等因素，但肾气不足是其发病的根本内因。邹燕勤教授对此观念的认识为“肾气”不足，不仅包括了肾的气化功能不足，也包括了人体的正气、体质及免疫功能等内在因素的紊乱。邹燕勤教授在卫生部课题《慢性肾功能不全辨证论治的临床规律和原理研究》中，通过对慢性肾衰辨证规律的研究，阐明了慢性肾衰的主要病机是肾元衰竭，水毒潴留，肾元包括了肾的真阴真阳，肾元衰竭为病发之本，并由此导致了水毒潴留的病发之标，属本虚标实之证。至由她主持的肾科委课题《保肾片治疗慢性肾衰的中药新药研究》，保肾片的组方则是针对肾元衰竭的根本病机而设，确立了其治法为维护肾元，调摄阴阳，平补平泻的原则。

虽然不同的病证，其肾虚的阴阳偏重及肾虚的程度有差异，但肾虚为其内因之本。如慢性肾炎，病情轻浅之时，功能损害为主，气化固摄失职，病机以气虚及气阴两虚较为多见。及肾功能损害阶

段，功能及器质性损害均较严重，由浅入深，阴阳俱损，以肾元衰竭概括之似更为恰当。不同的病种，肾虚的侧重面各有不同，慢性肾炎中，以脾肾气虚及气阴两虚患者占绝大多数，而糖尿病肾病及慢性肾盂肾炎则以气阴两虚更为多见。

2、脾胃虚弱，湿邪留连

《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。说明脾胃的消化、转输，是水液代谢的重要一环。《灵枢·口问篇》曾说：“中气不足，溲便为之变”，《脾胃论》认为：“百病皆由脾胃衰而生”。慢性肾病虽病本在肾，但脾胃与肾密切相关，特别是“水肿”、“肾劳”、“癃闭”、“淋证”等疾患，其病理因素中的“湿”邪在疾病的发生、发展、预后中起着举足轻重的作用。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，“脾虚则土不制水而反克”（《景岳全书》）。脾失健运，湿邪留连，则发生水肿等肾系病证。如湿聚成水，泛溢肌肤，而成水肿；停于胸腹，皮里膜外，而成胸水、腹水；湿蕴成浊，升降失司，浊阴不降，则见少尿、恶心、呕吐，肾功能减退的“关格”“肾劳”之疾。

曾有人对慢性肾炎所致肾衰的观察显示，普通型及肾病型的肾衰患者，以脾虚者为多，且逐渐转化为脾肾气虚及其它证型。而有人统计，慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90％，而消化系统症状的轻重与肾功能损害程度及尿素氮数值的高低变化基本一致。

脾运失健除可导致湿邪留连影响肾病的发生、发展外，脾的固摄功能失常也可导致精微物质下泄，而出现蛋白尿、尿中红细胞等情况。

3、久病入络，瘀血内结

如上所述，慢性肾病肾气不足是病发之本，并常伴见脾胃气虚。如“气虚不足以推血，则血必

有瘀”。“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延下去，疏其血络而病气可尽也”（《读医随笔》）。虽然因虚致瘀较为多见，但也有因实致瘀者。《血证论》指出：“血与水本不相离”，“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”。水湿与血瘀都属脏腑功能失调的病理产物，同时又是导致慢性肾病反复缠绵的致病因素，两者常交结为患。现代医学认为肾脏是肾病的主要受累器官，它由众多的毛细血管网组成，而在慢性肾病时出现的肾小球硬化，系膜细胞增殖，基质增多，间质纤维化等病变常可视为微观辨证的内结瘀血，而血液粘稠度升高，血中代谢产物尿素、肌酐、中分子物质、尿酸、血脂等蓄积，提供了血瘀辨证的客观指标，是慢性肾病活血化瘀治疗的理论依据。

三、论慢性肾病的辨治特点

1、维护肾气，治病求本

肾主水，藏精，只宜固藏，不宜泄露。肾气不足是导致水液代谢失调，精微下泄，出现水肿、蛋白尿、血尿的主要内因。故邹教授在慢性肾病的治疗上强调维护肾气，加强肾的气化、固摄功能为治疗肾病的根本原则。临证时根据肾精、气、阴、阳虚损不同及程度差别，而分别选用补气、填精、滋阴、温阳之法，或合并用药。由于近年来生活条件较好，饮食肥甘及激素、利尿剂等药物因素的影响，肾气虚及阴虚者较为多见，我们曾统计慢性肾炎气阴两虚者约占38.5％，而气虚者占48%，所以补益肾气，滋养肾阴是邹老的常用治法。但确有阳虚者辨证得当，短期运用也可获效，但使用温肾阳药大多取其通阳化气，通调水道之义，不可大剂久服，并常配合养阴填精之品防其温燥伤阴。邹教授常用补益肾气药有川续断、桑寄生、厚杜仲、制狗脊、怀牛膝；滋补肾阴药有生地黄、熟地黄、山萸肉、何首乌、枸杞子、旱莲草、女贞子；温肾药有菟丝子、仙灵脾、仙茅、冬虫夏草、肉苁蓉、附子、肉桂；补肾填精药常用紫河车、龟板、鳖甲、鹿角胶、阿胶等。邹师之方，根据肾病表现特点，常以平补平泻组方，长期服用，缓缓图效，对严重患者延缓病情进展也很有效。

维护肾气的另一方面则是注重保肾护肾，防止使用损伤肾气的中、西药物，即防药毒伤肾。医学实践已证实某些中药也具有伤肾作用，如木通、防已、苍耳子、雷公藤等，故对慢性肾病患者少用或慎用，如必须使用时，尚须通过配伍减轻其副作用。

2、调理脾胃，巩固后天

自邹云翔先生就十分注意调理脾胃，以补养先天。邹云翔先生常说：“病者有胃气则生，无胃气则死”，“医生如司厨，用药配伍必须注意调味，以适合病人能接受为好，慎用苦寒伤败胃气之方药”。邹燕勤教授在临证中也十分注重脾胃功能的调理。她认为脾胃的强弱决定了疾病的发生、发展及预后。况且药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。此外，益气滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害。所以通过调理脾胃，可使“胃气壮，五脏六腑皆壮也”．在遣方用药时，健脾益气化湿为常用之法，因脾胃健运，可绝其生湿之源，常用参苓白术散或六君子汤加减。药用潞党参或太子参、生黄芪、生白术、生苡米、茯苓皮、淮山药等。在水湿、湿浊证时主张淡渗利湿，轻药重投，不主张过用攻逐利水或苦寒清利，防伤脾胃之气。在慢性肾衰阶段，由于脾胃健运失职，升降失调，胃气上逆更为常见，故其辨证中常通过灵活运用调理脾胃方法，而取得较好疗效。此外，对慢性肾衰湿浊证使用大黄时，主张以制者为宜，因肾衰患者需久久服药，生军大量或久用，则易苦寒败胃，更损脾胃之气。

3、活血通络，调畅气血

由于脏腑功能失调可导致血瘀，或从虚致瘀，或从实致瘀，特别是久病络脉瘀阻，故虚实夹杂更为多见。偏虚者以脾肾气（阴）虚夹瘀较常见，偏实者以湿阻血瘀为多。有些患者临床无典型舌质紫暗、肌肤甲错等血瘀征象，但从其肾脏病理变化上来看，仍有瘀血的微观表现，特别是久病患者。如难治性肾病、糖尿病肾病患者病理变化常见脾肾亏虚，水瘀互结，临床也常用活血化瘀方法。活血化瘀常用药物如当归、赤芍、泽兰、丹皮、丹参、川芎、益母草、怀牛膝、桃仁、红花；尿蛋

白较多，久治少效者，可配合虫类药活血通络，如地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣等，或配合大黄庶虫丸；伴血尿者配合活血止血如参三七、蒲黄等；砂石瘀阻而见石淋者可配合炮山甲、莪术、桃仁、红花以破血通络。活血之法尚有轻重之别，轻者活血通络，重者破血化瘀，后者多用于年青体实之人，如有出血现象者活血药需慎用。

4、辨证辨病，灵活结合

邹教授认为，辨证论治是中医的精华，但在辨证的基础上，了解不同肾脏疾病的病因及病理变化，辨证结合辨病，可提高临床疗效。如高血压、肾小动脉硬化所致肾病或慢性肾炎合并明显高血压，表现为阴虚阳亢者常配用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞子、怀牛膝、夏枯草、制稀莶、丹参、丹皮、川芎等滋肾平肝和络。糖尿病或糖尿病肾病患者常见血糖和血脂升高，以及瘀血征象，伴有血液粘稠度升高，病理多见肾脏硬化性改变，在临床中常配合降糖及活血化瘀药，如生黄芪、山萸肉、生地黄、枸杞子、丹皮、丹参、赤芍、桃仁、红花、地锦草等，血脂升高常用荷叶、山楂、决明子等品。对水肿难消或尿蛋白明显者，常用地龙、僵蚕、全蝎、水蛭或大黄庶虫丸活血通络。乙肝相关性肾病或肾病伴肝功能异常者，常伍以养肝清利，常用当归、赤芍、白芍、枸杞子、五味子、垂盆草、田基黄、鸡骨草、马鞭草等。慢性肾盂肾炎多用益肾清利，如独活、桑寄生、川断、黄柏、鸭跖草、瞿麦、扁蓄、荔枝草、蛇舌草等；伴泌尿系结石，配合清利排石之品，如金钱草、海金砂、冬葵子、车前子、石苇、炮山甲等；出现血尿者加用白茅根、小蓟、仙鹤草、参三七等。此外，她还根据肾脏病理类型的轻重而确定治疗方案及用药深浅，辨证与辨病相结合，也是邹教授临床治疗肾病的特色之一。

四、慢性肾炎的辨治特色与方法

慢性肾小球肾炎临床表现为水肿、蛋白尿、血尿。邹教授在长期临证实践中形成了自己的辨治思路及特色，其诊治方法介绍如下：

（一）慢性肾炎辨治特色

1、气阴不足多见，慎用温补

邹教授通过江苏省科委课题《慢性原发性肾小球疾病气阴两虚证病机变化规律、临床疗效及实验研究》及江苏省教委课题《健脾益肾补气法治疗慢性肾炎气虚证的临床和动物实验研究》，结合多年来临床实践体会，认识到现在的肾炎证型与五、六十年代差别甚远，而与经方常用治肾原则及方药药证也有较大差异。仲景处于北方战乱时代，气候寒冷及生活营养条件较差，且无有效的利水药物，故致严重水肿及阳虚证者偏多。我们地处南方，且随着生活水平大大提高，营养过剩更为常见，由于医学发展及人们注重身体检查，故常在发病之初，尚无症状表现就可发现，加之现代利尿剂、激素、免疫抑制剂等药物的滥用，均是多见气虚及气阴两虚的主要原因。此外，医者因受“水为阴邪，非温不化”观念的影响常滥投温补，也可导致医源性阴伤。我们肾中心曾对慢性肾炎脾肾气虚及气阴两虚证的病例分析显示，此二证型已占慢性肾小球肾炎的80％以上。对体检发现，自觉无症状者辨证多见脾肾气虚，而使用大剂激素、利尿剂、温补剂以及伴有血压升高者气阴两虚较为多见。故在慢性肾炎的辨治中补气与养阴较常使用，补气以健脾益肾为主，如生黄芪、潞党参、白术、川续断、桑寄生、杜仲、菟丝子等；养阴以平和养阴较多，如太子参、枸杞子、山萸肉、制何首乌、生地，较少使用滋腻之品，防其助湿碍胃。对温补之品在明确诊断后，也少用燥烈之品，常以菟丝子、仙灵脾、仙茅、肉苁蓉、巴戟天以补肾助阳为主。

2、注重诱因，善治其标

白血症、贫血及营养不良等因素，使机体免疫功能低下，卫外不固，极易遭致外邪侵袭。可见咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大，或伴发热、咳嗽等症。感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾炎或肾衰竭病情进展的主要因素之一。邹教授认为此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾，常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重楼、蝉衣、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子；轻则扶正化湿兼以利咽祛邪，常用邹老自拟补气清利汤。其主要药物为太子参、白术、连皮茯苓、金银花、炒子芩、制僵蚕、黑玄参、泽泻、桔梗、生甘草。如为慢性咽炎，咽喉久痛隐隐，则用金银花、生甘草、胖大海泡茶频频饮用，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。蝉衣、制僵蚕、广地龙除具有清热解毒，利咽消肿作用外，尚有消除蛋白尿作用，故对蛋白尿伴咽喉不利患者尤为适宜。

3、湿瘀阻络，病情缠绵

湿热及瘀血是近年来在慢性肾炎辨证中较为强调的两种病理因素。并对慢性肾炎的预后及肾功能损害产生影响。水湿是慢性肾炎最常见的病理表现，水湿蕴蓄不化，日久生热，热与湿合，便成湿热，因此水湿是湿热最常见的基础。此外，因正气亏虚，卫外失固，湿热毒邪侵犯人体以及药源性因素导致的湿热证均较常见到，而对清热利湿方药的药理学研究也证实其具有利尿、消炎、调节免疫功能等作用。邹教授在临证治疗慢性肾炎时化湿利水常用淡渗之品，轻药重投，慎用逐水方药，免其伤及正气，常用生苡仁、冬瓜皮、茯苓皮、泽泻、猪苓、车前子等。对兼有湿热则区别上、中、下三焦病变及血尿情况分别施治，上焦湿热常以鱼腥草、黄芩、桑白皮、茅、芦根；中焦湿热可用黄连；下焦湿热以血尿表现为主者用白茅根、荠菜花、大、小蓟等，以蛋白尿为主者加石苇、白花蛇舌草等；表现为尿频、尿急者加黄柏、鸭跖草、荔枝草、扁蓄、瞿麦、金钱草等。

瘀血的病机治法已在前面详述，慢性肾炎特别是表现为肾病综合征的患者瘀血阻络也为明显，特别是湿与瘀合，导致病情反复不愈，故活血通络，活血利水均为常用之法。尤其久病可用虫类药

活血通络，是邹教授长期临床经验的总结。

（二）慢性肾炎的常用治法

1、扶正为主类

（1）健脾补肾法：用于慢性肾炎脾肾气虚证。症见神疲乏力，精神萎软，少气懒言或自汗，面色萎黄或灰滞，食欲减少，面浮足肿，舌淡有齿印，苔薄白，脉细弱或细缓。健肾片就是邹教授根据健脾补肾益气法确立的方药。常用药有潞党参、生黄芪、炒白术、淮山药、菟丝子、桑寄生、川续断、茯苓、生苡仁、陈皮、芡实等。对慢性肾炎无自觉症状，表现为尿检异常者，也常运用该法。

（2）益气养阴法：用于慢性肾炎气阴两虚证。主要症状有气短乏力，头昏眼花，口干心烦，睡眠不实，面色少华，腰膝酸软，大便稀溏或干溏不调，舌偏红少苔，脉弦细或细数。方选参芪地黄汤加减。常用药：生黄芪、枸杞子、太子参、制首乌、生地黄、川断、桑寄生、杜仲等。

（3）滋养肝肾法：主要用于慢性肾炎肝肾阴虚者。主要症状有头昏头痛，耳鸣眼花，目睛干涩或视物模糊，咽燥口干，手足心热或面赤升火，心烦易怒，血压升高，舌红少苦，脉弦或弦细。治以杞菊地黄丸加减。常用药物有枸杞子、制首乌、杭菊花、潼蒺藜、制稀莶、怀牛膝、杜仲、生地、红花、磁石、山萸肉、怀山药等。

（4）补气助阳法：主要用于慢性肾炎脾肾阳虚证。主要症状为畏寒肢冷，面肢浮肿明显，按之凹陷难复，面色白光白或灰滞，神疲乏力，食欲不振或食后作胀，脘冷喜温或口吐清涎，夜尿清长或短少，大便稀溏或五更泄，腰脊酸痛或冷痛，脉沉细，苔白质淡，有齿印。治以济生肾气丸加减。常用药物：生附子、肉桂、仙灵脾、巴戟天、川椒目、生黄芪、生白术、云茯苓、车前子等。如水肿明显者，可加黑白丑、车前子、泽兰、泽泻利水消肿。

（5）补肾固精法；适用于肾气亏虚，固摄无权，精微下泄而致的蛋白尿病人，对慢性肾炎伴肾小管-间质损害，而致尿液浓缩功能减退，出现多尿及夜尿增多者，也常选用该法，或在辨证方药中酌加益肾固精之品。方用金锁固精丸合水陆二仙丹加减。常用药物：潼蒺藜、金樱子、芡实、莲子、菟丝子、怀山药、益智仁、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎。邹教授擅以大剂菟丝子及金樱子、怀山药治疗多尿，每可获效。也可配合生黄芪、潞党参、炒白术补气健脾，固摄精微。

（6）补气行水法：适用于慢性肾炎肺脾气虚，水湿内停患者。常见症状有气短乏力，面肢水肿，不易消退，纳谷欠佳，大便稀溏，舌淡红，苔薄白，脉细。患者常因外感而诱发，或伴风邪袭表，肺卫失和表现。方用防已黄芪汤加减。常用药物：生黄芪、防已、防风、生白术、茯苓皮、生苡仁、车前子等。生黄芪用量可为30-50克。

2、祛邪为主类

（1）清肺利咽法：适用于慢性肾炎风邪袭肺，肺卫失和导致的咽喉红肿疼痛患者，甚者可伴咳嗽，咯吐黄色粘痰。常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用银花、连翘、黑玄参、麦冬、桔梗、山豆根、泡射干、牛蒡子、蚤休、蝉衣、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛，加用桑白皮、炒子芩、炒山栀。如为慢性咽炎，咽喉久痛隐隐，则用银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用。咽喉局部均可喷以西瓜霜或锡类散。

（2）清热利湿法：主要适用慢性肾炎下焦湿热证，常见症状为尿黄赤或浑浊、灼热或涩痛不利，口苦干粘而不欲饮，带下色黄味重，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。伴尿路刺激症状者，常选瞿麦、扁蓄、黄柏、凤尾草、鸭跖草、荔枝草、金钱草等；以血尿为主者，常选自茅根、大、小蓟、荠菜花、茜草。

（3）淡渗利湿法：适用慢性肾炎水湿证患者。常见症状：颜面或下肢浮肿，甚至全身浮肿，伴

胸水、腹水。邹教授在临证中强调慢性肾炎正气已虚，利水应防伤正，忌峻猛攻逐，宜淡渗利水，防伤正气。常用药物茯苓皮、车前子、泽泻、猪苓、冬瓜皮、生苡仁、玉米须等。用药量可适当增加，轻药重投。

（4）活血化瘀法：适用于慢性肾炎血瘀证。常见症状：腰痛固定或刺痛，面色黧黑或晦暗，肢体麻木或肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。有些患者即使临床无典型的瘀血表现，仍存在着瘀血的病理，特别是久病患者，或表现为大量蛋白尿的肾病综合征患者，如出现血液粘稠度增高，肾小球硬化，细胞增殖，基质增多，微血栓形成，纤维素沉积等。常用当归芍药散加味。常用药物当归、赤芍、泽兰、川芎、益母草、桃仁、红花、丹皮、三七，或可配合大黄庶虫丸。对肾病综合征患者腹水明显，久治难消者，她认为辨证多属肝脾肾同病，存在着肝络瘀阻，脾运失健，肾失开阖，水湿内蕴，辨证时常配合活血养肝，利水通络之品，如当归、赤芍、丹皮、丹参、泽兰、益母草等。

（5）疏滞泄浊法：适用于慢性肾炎运用激素后尿蛋白不消，或应用激素出现明显柯兴氏综合征副作用者。邹云翔教授开创此治疗方法，并将该组使用激素后出现的气滞血瘀，湿浊痰湿，阻于脏腑经络，升降失常的症候群定名为“激素性气血痰湿郁滞证”。常见症状：满月脸，水牛背，全身浮肿，疲倦乏力，面部痤疮，恶心欲吐，口苦口粘，面部升火，心烦失眠，腹胀纳少，大便干结或不爽，小便黄赤，舌苔白腻或黄腻，脉细弦或弦滑。方用越鞠丸加减。常用药物：制苍术、生苡仁、制香附、广郁金、法半夏、陈皮、川芎、云茯苓、丹皮、赤芍、当归、红花等。如邪热炽盛加炒山栀、蛇舌草、半枝莲；如面部或背部痤疮明显，加紫花地丁、蒲公英。

（6）虫类通络法：适用于慢性肾炎水肿或蛋白尿常规治疗效果欠佳，体质及肾功能尚好者。虫类药大多具有搜风、活血、通络的功效，但该类药物有些具有毒性，不可久用及过量使用。常用药物全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭、庶虫。

五、慢性肾功能衰竭辨治特色及方法

慢性肾功能衰竭是多种原发或继发肾脏疾病晚期的共同归宿，是一组以进行性肾单位毁损从而使肾脏的排泄功能，内环境稳定功能和内分泌功能障碍为特征的临床综合症候群。古籍中虽未见专门论述及完全对应的病名，但其临床表现及病机类似于中医关格、肾劳、癃闭、溺毒等病，邹教授在长期临床中总结了治疗慢性肾衰的丰富经验。

（一）慢性肾衰辨治特色

1、用药途径多样，综合治疗

慢性肾衰竭是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病症。治则虽不离扶正祛邪，但仍需根据正虚邪实的孰轻孰重各有侧重。邹老在临证中总结出口服、静脉滴注、灌肠，甚至配合药浴等多途径的治疗方法，综合治疗，临床疗效明显提高。口服方药以辨证论治立法，病之初以肾气亏虚为主，邪实较轻，治以扶正为重，兼以渗利泄浊；正虚邪实俱盛，则扶正祛邪并重；标实之证突出，则急则治标，邪不去则正不安，待邪实去再转从扶正祛邪。本虚以脾肾气虚、气阴两虚尤为多见，晚期则常表现为阴阳衰竭。邪实主要有湿浊、湿热、水湿、血瘀等证。早期一般单服中药，中晚期均配合静滴及灌肠即三联疗法。静滴可用黄芪注射液、脉络宁注射液每2周1疗程，可持续1～2个疗程。每疗程结束后休息3～5天，再进行下一疗程。保留灌肠方为生大黄15g，蒲公英30g、生牡蛎30g、六月雪30g、生甘草5g。其中大黄根据患者体质、精神状态及大便次数调整用量，以保持每日大便2～3次为度。保留灌肠时间以30分钟～1小时为宜，每日1次，10～15天为1个疗程。每疗程结束后休息3～5天，继续下一疗程，但不宜长久使用。三联疗法采用多途径给药，其疗效通常优于单纯口服方药。此外，药浴也不失为一种较好的辅助方法。药浴方主要成分为附子、桂枝、麻黄、赤芍、地肤子等，将其打成粗末，纱布包裹煎浓液，掺人温水中，患者在其中浸泡，使之微微汗出，每日1次，10天为1疗程，可促进湿毒之邪从毛窍排泄。

2、注重诱发因素，善治其标

感受外邪、肺卫失和是导致慢性肾衰竭病情进展的主要因素之一。患者原本脾肾亏虚，素体卫外失固，而肺卫受邪，失于通调水道，则促使脾肾之气更为虚损，蒸腾气化及转输敷布失职，水邪湿浊更为肆虐，使邪愈实而正益衰。感受外邪，肺卫失和，患者常可见到咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大或伴发热、咳嗽。邹教授认为此乃风邪热毒蕴结咽喉，不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾；轻则扶正化湿兼以利咽祛邪。常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用金银花、连翘、玄参、麦冬、桔梗、山豆根、射干、牛蒡子、重楼、蝉蜕、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛者，加用桑白皮、炒黄芩、炒栀子。如为慢性咽炎，咽喉久痛隐隐，则用金银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用，咽喉局部可喷以西瓜霜或锡类散。

3、长于轻药重投，以防伤正

去菀陈，开鬼门，洁净府之法虽为治疗水肿的治则，但由于慢性肾衰竭常伴水湿逗留，湿毒蕴盛，利水之法也为常用之法。邹老认为，慢性肾衰竭病程较久，脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之。切不可攻逐过猛，克伐脾肾之气，甚则可致水、电解质紊乱，加重病情。临证辨治常配合茯苓皮30～50g、车前子30g、猪苓20g、冬瓜皮30g、泽泻20g、生薏苡仁15～20g、玉米须30g等淡渗泄浊。此外，对大便秘结者可配合大黄通腑泄浊，大黄以制者为宜，调整用量宜至每日大便2～3次。制大黄虽泻下力缓，但同样可达促进肠道毒素排泄，改善肾功能的作用。

4、辨别原发疾患，病证结合

慢性肾衰竭是由多种慢性肾脏疾患所致，其原发病证不同，病机特点亦各有侧重。邹老认为临证既要注重辨证，也要结合辨病。如肾小动脉硬化所致慢性肾衰竭，患者多以阴虚阳亢络阻为主要

病机，故治疗常配用钩藤、天麻、制何首乌、枸杞子、潼蒺藜、杜仲、怀牛膝、夏枯夏、制稀莶、石决明、牡蛎、牡丹皮、丹参、川芎，以滋肾平肝和络。而由糖尿病肾病所致者则既属“消渴”，又属“水肿”。《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾。”故肾衰竭时多见于“消渴”久病，气阴两虚，瘀血内阻。治疗常用生黄芪、太子参、生地黄、枸杞子、牡丹皮、丹参、赤芍、泽泻、泽兰、茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、车前子、鬼箭羽、桃仁、红花、天花粉、地锦草等。久治少效或尿蛋白明显者，可加用地龙、僵蚕、水蛭等虫类活血和络药物。狼疮性肾炎所致慢性肾衰竭常伴阴虚热盛，故应配合养阴清热，凉血解毒之品，如生地黄、枸杞子、牡丹皮、赤芍、白花蛇舌草、蛇莓、半枝莲、鸡血藤、地龙等常配合运用。此外，慢性肾盂肾炎所致者结合清利湿热，多囊肾所致者注重活血清利，伴肝功能异常者配合养肝清利。

（二）辨治原则

1、维护肾元，治病求本

慢性肾衰时，肾的气化功能受损，肾阴肾阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实的危重综合症候群。因此，其病变之本是肾元虚损，而水湿、湿浊、湿热、血瘀等即是因虚致实的病理产物，同时又是加重肾衰发展的病理因素。慢性肾衰其病位主要在肾，临床常伴见脾胃症状，以脾肾俱虚者为多。在辨证中，以气血阴阳为纲，脏腑为目，分为脾肾气虚，脾肾阳虚，脾肾气阴两虚，肝肾阴虚和（脾肾）阴阳两虚。治疗原则当维护肾元，治病求本。临证中权衡标本缓急，辨证施治。一般病情稳定时，以扶正维护肾元为主，佐以和络泄浊祛邪；标急危重时，以祛邪为主略加扶正，通过治标祛邪，清除可逆因素，为治本创造有利条件。

保肾片即根据维护肾元，调摄阴阳，泄浊解毒为治疗原则立法处方而成。其主要药物有制首乌、菟丝子、太子参、连皮茯苓、泽兰、泽泻、车前子、制大黄等，其功效特点为补气不滞，滋肾不腻，温阳不燥，祛邪不伤正气，平补平泻，缓缓图治，而达延缓慢性肾衰进展速度的目的。平补平泻是

邹教授治疗慢性肾衰的辨治原则之一，她认为过用补益，易滋腻助湿，妨碍脾胃运化；过用峻泻利水，则可致肾元受损，雪上加霜。故补肾中兼以健脾，淡渗利湿中配合缓泻泄浊。

2、调理脾胃，升清降浊

慢性肾衰虽病本在肾，由于脾胃与肾密切相关，以及其主要兼夹证湿浊之邪多表现为脾胃升降失调，所以大多数病例有纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变，曾有人统计，慢性肾衰出现脾胃功能紊乱者可达90％，而消化系统症状的轻重与肾功能毁损程度及尿素氮和酸中毒变化基本一致。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”，慢性肾衰常伴实邪如水湿、湿浊、湿热均与“湿”密切关系，而脾胃的强弱决定了疾病的发生、发展及预后。况且药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输，故治疗中应注重调整理脾胃，助其升清降浊，清者上经脾胃，化生气血，浊阴自肠下降，经二便排出体外。调理脾胃的具体方法参见医话部分《从脾胃治疗慢性肾衰七法》。

3、泄浊和络，贯穿始终

脾肾亏虚，湿邪内蕴是慢性肾衰常见病理变化，湿邪久蕴，不得排泄，而成浊毒，其与现代医学所述的“尿毒症毒素”十分相似，并且决定了病情轻重深浅。但临证泄浊切忌峻猛攻逐，宜缓缓图治，以免耗伤脾肾之气。而本病的瘀血病变也不可忽视，因脏腑虚损日久，气虚、气滞均可导致血液瘀阻，因而瘀血是慢性肾衰另一个重要病理因素，且病至慢性肾衰，肾小球的硬化，血流障碍，间质纤维化，血管内微血栓形成等均与血瘀密切关联。而现代医学研究也证实活血化瘀药物能改善微循环，调整免疫功能，松弛肾血管平滑肌，抗炎及抗血凝作用。因此，在辨证基础上加用活血和络泄浊药物，能提高疗效。

（三）慢性肾衰辨治方法

以本虚为纲，标实为目，根据患者本虚标实的情况而分别施治。

1、本虚证

（1）脾肾气虚证：

主要症状：倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰酸膝软，大便溏薄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉象沉细。

治疗法则：补气健脾益肾。

常用方药：以六君子汤加减治疗。药用潞党参、生黄芪、生白术、云茯苓、陈皮、半夏、生苡仁、淮山药、川续断、桑寄生、菟丝子、六月雪等。若属脾虚湿困者，可加制苍术、藿香、佩兰、厚朴之类；脾虚便溏加炒扁豆、炒苡仁、炒芡实等；便干者加制军；水肿明显者加车前子、泽泻等。

（2）脾肾阳虚证：

主要症状；面色白光白或黧黑晦暗，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口粘淡不渴，腰膝酸痛或腰部冷痛，或畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌淡胖嫩，齿痕明显，脉沉弱。

治疗法则：温补脾肾。

常用方药：济生肾气丸加减。药用制附子、肉桂、生黄芪、炒白术、云茯苓、生苡仁、炒山药、淡干姜、姜半夏、陈皮、仙灵脾、巴戟天、车前子、六月雪、怀牛膝、紫丹参。若水肿明显可加猪苓、泽泻、黑白丑。

（3）脾肾气阴两虚证：

主要症状；面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干唇燥，头晕目涩，或手足心热，大便干燥或稀，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉象沉细。

治疗法则：益气养阴，健脾补肾。

常用方药：参芪地黄汤加减。药中太子参、生黄芪，生地黄、枸杞子、制首乌、淮山药、云茯苓、泽泻、山茱萸、怀牛膝、六月雪等品。兼心慌气短者属心气阴不足，可加麦门冬、五味子、紫丹参、炙甘草等品；大便干结者，可加火麻仁或制军。

（4）肝肾阴虚证：

主要症状：头晕头痛，耳鸣眼花，目睛干涩或视物模糊，口干咽燥，渴而喜饮或饮水不多，腰膝酸软，大便易干，尿少色黄，舌淡红，苔薄自或少苦，脉弦或细弦。

治疗法则：滋肾平肝。

常用方药：杞菊地黄汤加减。药如制首乌、枸杞子、生地、熟地、潼蒺藜、白蒺藜、灵磁石、杭菊花、山萸肉、牡丹皮等；若头晕头痛明显者可加双钩藤、明天麻、厚杜仲；如伴血压升高，耳鸣眩晕者，可加夏枯草、稀莶草、石决明等。

（5）阴阳两虚证：

主要症状：浑身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，口干欲饮，腰膝酸软，或腰府酸痛，大便稀溏或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌苔白，舌胖润有齿痕，脉沉细，全身虚弱症状明显。

治疗法则：温扶元阳，补益真阴。

常用方药：全鹿丸加减。药用鹿角片、巴戟天、仙灵脾、紫河车、冬虫夏草、炒熟地、枸杞子、山萸肉、怀牛膝、全当归、连皮苓、桃仁、红花、车前子等。若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者则先予调补脾胃，健脾助运，可选炒山药、云茯苓、生苡米、谷、麦芽、法半夏、陈皮、焦六曲、冬瓜仁等。

2、标实证

（1）湿浊证：主要症状有恶心呕吐，胸闷纳呆，或口粘欲饮，口有尿味，舌苔白腻。治疗则以和中降逆，化湿泄浊为主。常选小半夏加茯苓汤加减。湿浊较重，舌苔白腻加制苍、白术、生苡仁运脾燥湿，苏叶、厚朴降逆化湿，制大黄通腑泄浊。

（2）湿热证：湿郁化热常见口干口苦，甚则口臭，恶心频频，舌苔黄腻，可选藿香左金汤或黄连温胆汤等清化和中，常用藿香（梗）、淡吴萸、炒川连、苏叶、苍术、法半夏、广陈皮、泽泻、大黄、六月雪等和胃泄浊，利湿解毒。下焦湿热见有小溲黄赤或解溲不畅等症可用滋肾丸为主清热化气利湿；大便偏干，加大黄泄浊解毒。

（3）水气证：面肢浮肿或全身浮肿，甚则有胸水，腹水。根据正虚的不同证型，加用利水消肿之品。气虚者用防已黄芪汤补气健脾利水；肾阳不足用济生肾气丸、真武汤加减；肝肾阴虚，气阴两虚证加淡渗利水不伤阴液之品，如连皮苓、生苡仁、猪苓、泽泻等品，轻药重投，扶正行水，少用或不用攻泻逐水之品。此外常在各种辨证的基础加用活血化瘀利水之品，如益母草、泽兰、昆布等。

（4）血瘀证：症见面色晦暗或黧黑或口唇紫暗，腰痛固定或呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌

质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩或细涩。在本虚证治疗的基础上加用活血化瘀之品，如桃仁、红花、当归、赤药、丹参、三七等。

（5）肝风证：症见头痛头晕，手足蠕动，筋惕肉目闰，，抽搐痉厥。宜镇肝熄风，羚角钩藤汤加减治疗，血压高可配用降压西药同治。

以上本虚证与标实证根据患者具体情况而组合辨证论治。此外，有条件者各型均可服用冬虫夏草，3～5g／日，研粉或另炖。

六、糖尿病肾病辨治特点及方法

糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病特有的肾脏并发症，其主要病理变化为肾脏的微血管病变，是一种临床常见的继发性肾脏病，其临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害。糖尿病性肾病在中医学文献中，既属消渴病，又属肾病，即消渴病继发水肿、胀满、关格等证。晋代巢元方《诸病源候论》指出：消渴“其久病变，或发痈疽，或成水疾”，明确指出消渴病日久可传变为水肿。而由于目前西医尚无较好的治疗手段，一般糖尿病性肾病出现持续性蛋白尿，病情即呈进行性发展，平均7年即可导致终末期肾功能衰竭，中医药的治疗无疑为糖尿病性肾病的治疗开辟了一个新的途径。而中医药在改善症状，提高患者生存质量，降低血糖，保护肾功能，延缓病程进程等方面的作用，也已被现代医学所证实。

（一）病因病机认识

1、肾虚是病发之本，并渐至脾肾俱虚

宋代《圣惠方》明确指出“三消者，本起肾虚，或食肥美之所发也”，即已认识肾虚是糖尿病及其并发症的主要发病内因，而汉代《金匮要略》的肾气丸、栝萎瞿麦丸也均从肾虚立法处方。现代

医学认为糖尿病的发病与遗传因素关系密切，即发病素质禀受于先天，与先天之本肾相关联。至于病及糖尿病肾病阶段，病程冗长，肾气渐亏，并致气化失职，水湿、湿浊蕴盛。而后天之本脾与肾密切联系，共司水液转输、开合，肾病及脾，渐至脾肾俱虚。

2、痰瘀阻络是糖尿病肾病的主要病理变化

宋代《圣惠方》即已认识饮食肥美是消渴的发病外因。而生活条件优越，美食少动，嗜食辛辣、煎炸、甘肥、油腻，日久势必伤损脾胃，湿热、痰湿蕴盛，诱发消渴之疾。而工作繁忙，思虑过度，劳伤心脾，也可促使湿热、痰湿加盛。痰湿蕴阻络脉，血行失畅而为瘀。痰瘀闭阻肾络，则发生糖尿病肾病。现代医学认为糖尿病肾病的高脂血症、高粘滞血症、高血糖均为痰瘀之象，而糖尿病肾病的微血管病变，肾小球硬化则更属瘀阻肾络的微观表现。

3、病变后期常见肾元衰竭，水湿、溺毒内蕴

脾主转输水谷及水湿，肾主水液之气化，及于糖尿病肾病后期，肾阴肾阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实的综合症候群。其病变之本是肾元衰竭，而痰瘀闭阻肾络，终至水湿内蕴，泛溢肌肤而成水肿；流注胸腹而成胸水、腹水。而湿浊溺毒不降，蕴阻体内而成正虚邪实的“肾劳”、“关格”，病情通常较为严重，并可发生多种变证。

（二）辨证治疗方法

糖尿病性肾病早期中医辨治与糖尿病的辨证论治相近似，而中晚期则根据病情变化有所不同。临床一般分早中晚三期辨治，无论病处何期，有效地控制血糖、血压，合理的蛋白质摄入是辨治的基础。早期阴虚内热，痰瘀阻滞为主，治以养阴清热，化痰通络；中期水瘀互结，脾肾虚损为主，治以调补脾肾，化瘀行水；晚期肾元衰败，溺毒潴留为主，治以维护肾元，泄浊排毒。治疗中活血

化瘀通络贯穿治疗全过程。

1、阴虚内热证

主症：烦渴多饮，多食善饥，口干舌燥，尿频量多，舌红，苔薄黄，脉数。伴肝肾阴虚者常见头晕目眩，视物模糊，两目干涩，口苦，大便秘结，并多见血压升高。

治法：滋阴清热。

方药：消渴方合白虎汤加减。方用石膏、知母、山药、天花粉、南沙参、川黄连、麦门冬、石斛、山萸肉、女贞子等。肝肾阴虚者可以杞菊地黄汤加减。伴痰湿或痰热，苔白厚腻或黄腻者，加苍术、全瓜萎、川朴；便秘者加大黄、桃仁、麻仁；目糊者加决明子、密蒙花；手足麻木、舌紫或有瘀斑者，加活血和络之品，如红花、川芎、丹皮、参、赤芍、鬼箭羽、怀牛膝等。

2、气阴两虚证

主症：形体消瘦，疲乏无力，多汗，心慌气短，口渴多饮，小便频数而多，头晕眼花，大便秘结，舌质红，苔薄，脉细数无力。

治法：益气滋阴。

方药：参芪地黄汤加减。方用太子参、生黄芪、淮山药、生地黄、玄参、山萸肉、赤芍、丹皮、枸杞子、女贞子、桑椹子等。有瘀血者加用活血化瘀之品；伴下肢浮肿者加活血利水之品，如益母草、泽兰、泽泻、水蛭等。

3、脾肾气虚证

主症：身倦乏力，腰膝酸软，纳谷欠佳，口中粘腻，大便稀溏或干，下肢水肿，舌淡，苔薄白或白腻，脉细弱。

治法：补益脾肾，化湿和络。

方药：六君子汤加减。方用潞党参、制苍术、生白术、生苡仁、川续断、桑寄生、菟丝子、茯苓、陈皮、半夏、淮山药、丹参、泽泻等。伴大便稀溏，加炒淮山药、炒芡实、石榴皮；若见浮肿，甚则重度水肿，或出现胸腹水，用益气利水之法，可选防已黄芪汤加减，药用防已、生黄芪、生白术、连皮苓、泽兰、泻、益母草、车前子等。腹水多加大腹皮，胸水多加葶苈子。若水肿日久难消，加用活血利水之品，如当归、丹参、赤芍、川芎、益母草、泽兰等。

4、脾肾阳虚证

主症：面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，尿量减少，口淡不渴，肠鸣便泄，舌淡胖，苔白，脉沉细。

治法：温肾健脾，化气行水。

方药：真武汤加减。方用附子、白术、茯苓皮、生姜、白芍、车前子、泽泻、冬瓜皮、玉米须等。如舌苔厚腻，湿浊较盛者，加苍术、川朴、藿香、佩兰、砂仁等燥湿健脾。但注意本证不可过用温补，以防伤津。

5、阴阳衰竭

主症：神疲乏力，面黄少华，头晕目眩、尿量减少，下肢浮肿，甚者伴有胸腹水，或有恶心呕吐，纳谷较少，心悸气短，大便干燥，苔白腻或黄腻，舌质淡，脉弦或弦细。血尿素氮升高，肌酐

＞442mol／L。

治法：维护肾元，泄浊解毒。

方药：太子参、制首乌、菟丝子、枸杞子、怀牛膝、泽兰、泽泻、茯苓皮、车前子、丹参、冬虫夏草、制大黄等。如口干苦，恶心呕吐明显，可先用左金丸或黄连温胆汤加减，药用川连、吴茱萸、苏叶、陈皮、姜半夏、姜竹茹、茯苓、六月雪等；如大便干结，可用生大黄，或用大黄复方保留灌肠；伴胸闷，加丹参、郁金、川芎、麦冬、五味子等。

（三）临证应用要点

1、注重配合饮食治疗

患者每日所需总热量应参照患者体力活动强度、体型、标准体重。糖尿病肾病早期血糖较高时应碳水化合物摄入，控制血糖。如出现肾功能损害则应选用牛奶、鸡蛋为主的优质动物蛋白，减少豆类等植物蛋白摄入，有水肿者应控制食盐量。中医食疗也有辅助治疗作用，如多食苦瓜、山药、番石榴、枸杞子也有利于控制血糖。

2、辨证结合辨病治疗

在辨证的基础上，根据患者病机，选择性的使用降糖、降脂、降压、抗血管硬化药物，有利于提高疗效。

（1）常用降血糖药物：苍术、知母、玄参、女贞子、山药、山萸肉、生地、天花粉、麦冬、葛根、桑枝、地骨皮、地锦草、丹皮、泽泻、黄芪等。

（2）活血抗硬化药物：川芎、丹参、桃仁、红花、水蛭、牛膝、赤芍、鬼箭羽或使用大黄庶虫丸。

（3）降脂药物：大黄、泽泻、红花、山楂、首乌、决明子、荷叶。

（4）降血压药物：夏枯草、杜仲、地龙、钩藤、川芎、怀牛膝、决明子、稀莶草等。

（5）防治眼底出血药物：参三七、枸杞子、甘菊花、谷精草等。

3、大黄的运用

糖尿病肾病的高滤过，高灌注最终导致了肾脏的血管硬化。而大黄可降低肾脏高代谢状态，抑制肾小管上皮细胞的肥大和增殖，调节脂质代谢紊乱，并可改变肾血流量及肾小球毛细血管通透性，从而改善肾功能，延缓病变进展。邹教授认为临床应用中以制大黄为宜，不可过用生大黄泻下攻逐，以防耗伤正气。由于该药个体差异较大，应从小量开始，以保持每日大便2～3次为度。

4、早期防治甚为重要

因糖尿病患者肾功能损害进展快，常合并多种并发症，故其通常进入尿毒症阶段比其它类型肾病要早，且透析时也易发生低血糖及心血管并发症，在肾损害后期中药也难获效。所以，早期诊断，及时治疗甚为重要。在饮食治疗，适当运动，降糖，降压的同时，配合中药的分期辨治，将可有效控制病情，改善预后，保护肾功能，延缓病情发展。

第二部分医话部分

一、治肾五变法介绍

邹燕勤教授在治疗慢性肾病时，既善用常法，亦灵活施用变法，颇具特色。兹将其治肾五变法介绍如下。

1、清利咽喉法

急性肾炎中，与上呼吸道感染有关者约占60％～70％，而咽喉部的红肿疼痛也是慢性肾炎反复及蛋白尿、血尿增多的重要因素，并可导致肾功能损害的进一步加重。现代医学认为感染源是引起免疫复合物性肾炎最常见的外源性抗原。一般认为急性肾炎与链球菌感染密切相关，在肾小球内有与感染性抗原或抗体起反应的免疫复合物沉积。而慢性肾病患者大多病程长，反复迁延，加之低蛋白血症、贫血及营养不良等因素，使机体免疫功能低下，卫外不固，极易遭致外邪侵袭。可见咽喉红肿疼痛，咽痒而干，扁桃体肿大，或伴发热、咳嗽等症。邹教授认为此乃风邪热毒蕴结于肺不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾；轻则扶正化湿中兼以利咽祛邪。常选用玄麦甘桔汤及银翘散加减，药用银花、连翘、黑玄参、麦冬、桔梗、山豆根、泡射干、牛蒡子、蚤休、蝉衣、制僵蚕、芦根、生甘草。如肺经热盛，加用桑白皮、炒子芩、炒山栀。如为慢性咽炎，咽喉久痛隐隐，则用银花、南沙参、生甘草、胖大海泡茶频频饮用。咽喉局部均可喷以西瓜霜或锡类散。

2、补肾固精法

慢性肾脏疾患，特别是肾病综合征患者，尿中常有大量蛋白丢失，其病机主要责之为肾元亏虚，固摄无权，精微下泄，然也有湿热之邪迫精下泄者。对前者直补宜固，邹教授常以金锁固精丸合水

陆二仙丹加减。金锁固精丸，顾名思义，乃固秘精关，原为肾虚精关不固所致遗精、滑精所设，此处借以补益肾精，固摄精微，治疗尿蛋白下泄。常用药有潼蒺藜、金樱子、芡实、莲子、菟丝子、怀山药、益智仁、桑螵蛸、煅龙骨、煅牡蛎。对肾小管-间质病变或肾小球病变波及肾小管-间质，而致浓缩功能减退出现多尿，特别是夜尿量多者，也常选用该法，或在辨证方中酌加益肾固精之品。邹教授擅以大量菟丝子及金樱子、怀山药治疗多尿，每可获效。也可配合生黄芪、潞党参、炒白术补气健脾，固摄精微。

3、清利保肝法

肝肾之间有着密切的相互联系，肝肾疾患既可同时并存，也可由此及彼，由彼及此，终至肝肾同病。如乙肝相关性肾炎、肝硬化肾损害、肝肾综合征乃肝病及肾，临床较为常见。肾病综合征及尿毒症也可出现肝脏损害，而激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂等治肾药物出现的肝功能损害则更为常见。患者可出现食欲减退，恶心，呕吐，谷丙转氨酶升高，甚至可出现黄疸。乙肝相关性肾炎患者肾活检标本中，在肾小球基膜及／或系膜区可见乙肝病毒免疫复合物沉积。如其病毒得不到有效遏制，则其免疫复合物持续不断沉积肾脏，单纯治肾显然无济于事。对此类患者，邹教授常以清利湿热、解毒保肝之法治之，辨证与辨病相结合，药用垂盆草、马鞭草、鸡骨草、田基黄、茵陈、贯众、虎杖、土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草等，并酌加当归、丹皮、丹参、赤芍、白芍养肝活血，以提高疗效。

4、活血利水法

肾脏病与血瘀的关系近年来越来越受到重视，对肾小球疾病中血瘀的形成机理、临床表现及活血化瘀法的临床与实验研究不断深入，慢性肾脏疾患的血液流变学异常，特别是肾病综合征的高凝状态，均与血瘀病理密切相关。而从其病理改变来看，细胞增殖、基质增多、肾小球硬化、微血栓形成、纤维素沉积等无不与瘀血有关。有些病人即使临床无典型的舌质紫暗、肌肤甲错等血瘀表现，

但仍存在着瘀血的病理，特别是久病患者。邹教授对肾病水肿健脾化湿、淡渗利湿等常法治疗不效者，常用活血利水法，方选当归芍药散加味。常用药如当归、赤、白芍、泽兰、泻、川芎、益母草、桃仁、丹皮，丹参，配合健脾化湿利水的生黄芪、生白术、生苡米、猪苓、茯苓、车前子等药。对肾病综合征患者腹水表现明显者，她认为辨证多属肝脾肾同病，存在着肝络瘀阻，脾运失健，肾失开阖，水湿内蕴，辨证方中常配合活血养肝之品，如当归、赤芍、丹皮、丹参等。

5、醒脾和中法

慢性肾病，特别是慢性肾衰，常存在不同程度的水湿与湿浊，并多因外感或饮食不节（不洁）诱发，而夏秋之季，水湿之气上蒸，潮湿充斥，则湿困中焦，脾胃失和更为明显。患者可见脘腹痞胀，恶心呕吐，口淡而粘或口有浊味，纳谷欠香，舌苔厚腻。邹教授临证擅以芳香化湿、醒脾和中之法治之。常用药物有荷叶、藿香、佩兰、紫苏叶，并配合健脾化湿之品，如制苍术、炒白术、广陈皮、法半夏、制厚朴、生苡米、茯苓等。对湿浊壅盛，交胶结难解者可选砂仁、蔻仁、草果仁增其芳香燥湿、醒脾和中之功。邹教授尤其喜用荷叶，新鲜者更宜。认为荷叶可清热解暑，升发清阳，醒脾和中，而药性平和，无伤阴之弊。配合藿香、佩兰可芳香宣浊，调中化湿；紫苏叶理气宽中，降逆开胃，暑湿之令投之疗效尤佳。

因肾司开阖而主水，脾主运化而制水，故慢性肾脏疾病常法多辨证从脾肾而治，或健脾益肾，或补气养阴，或阴阳并补等等，并配合化湿利水、凉血止血之法。而邹燕勤教授既从常法，又擅变法，对肾病临证治疗颇多启示。

(本文发表于江苏中医，1999；（6）：11)

二、从脾胃治疗慢性肾衰七法

慢性肾衰虽病本在肾，由于脾胃与肾密切相关，以及其主要兼夹证湿浊之邪多表现为脾胃升降失调，所以大多数病例有纳差、恶心、呕吐、腹泻等中焦病变，而消化系统症状的轻重与肾功能毁损程度及尿素氮数值的高低变化基本上一致。《灵枢·口问篇》曾说：“中气不足，波便为之变。”即揭示了脾胃与肾病的关系。邹教授在治疗慢性肾衰过程中，将其从脾胃论治者归纳为下列七法。

1、健脾益气法

人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。《脾胃论》认为“百病皆由脾胃衰而生”。而对慢性肾炎所致肾衰的观察显示，普通型及肾病型的肾衰患者，以脾虚者为多，且逐渐转化为脾肾气虚及其它证型，可见中焦脾胃为病变进退之枢机。湿浊是慢性肾衰产生的病机，又是加重其病变的病理因素。《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。故脾胃的强弱，决定了疾病的发生、发展及预后。况且药物的作用也依赖于脾胃的敷布与转输。此外，益气补血、滋肾养阴之品大多滋腻助湿，脾胃之气不旺，则虚不受补，徒增其害。健脾益气法多用于慢性肾衰代偿期或其它阶段，阴阳虚损但仍处于低水平平衡，无明显外感、湿浊与血瘀者。益气健脾可绝其化生湿浊之源。并且，脾胃为后天之本，“胃气壮，五脏六腑皆壮也”。此外，本法配合益肾之品增其本；配合养血之品补其血；配合化湿渗利之品祛其邪。常用方有六君子汤、香砂六君子汤、健脾丸等。药如党参、太子参、黄芪、炒白术、生苡米、茯苓皮、淮山药、谷麦、芽等。

2、辛开苦降法

湿浊是慢性肾衰的常见兼夹证。湿浊内蕴，交结难化，壅滞中焦，升降失调，则出现胸闷，脘腹痞胀，干呕或呕吐，口有浊气，不能进食，口淡无味，苔白而腻等症，辛开苦降则可和胃降逆，开结除痞。常以半夏泻心汤及黄连温胆汤化裁。药有黄连、黄芩、干姜、姜半夏、陈皮、姜竹茹、茯苓等。如痞胀明显可加枳实、苏叶、苏梗、大腹皮以利气机，大使干结可加大黄、火麻仁等通腑泄浊。

3、芳香化浊法

在慢性肾衰病程的各个阶段，常存在有不同程度的湿浊与水湿。我们曾对一组20例患者进行2年以上的追踪观察，发现均有阶段性的明显湿浊现象，多见于因外感或饮食不洁（节）诱发。在梅雨季节，水气上蒸，潮浊充斥，更易出现湿浊的临床症状。而芳香之品可化湿醒脾、和中降逆，常用药物有藿香、佩兰、苡仁、砂仁、厚朴、紫苏、橘皮等。如湿浊壅盛，胶结难化，可加草果仁、苍术、半夏、石菖蒲等燥湿和中之物。

4、清胃和中法

本法常用于脾胃升降失常，湿浊不能下泄，久蕴化热者。可见呕吐吞酸，口干口苦，嘈杂嗳气，口有尿味，舌苔黄腻等症。常用方为左金丸加味。药有黄连、吴茱萸、姜半夏、姜竹茹、丹皮、麦冬等。如呕恶明显，可与旋复代赭汤合方加减，增其降逆和胃之功；如湿热久蕴，气机壅滞，腑气不通，大便秘结，则可入大黄、枳壳、厚朴、土茯苓、六月雪、玉枢丹等通腑清热，泄浊和中。

5、温中降逆法

基于患者的体质、原发病及病程长短的差异，而有从热化而伤阴，有从寒化而损阳。温中降逆之法用于脾阳虚弱，湿毒内蕴，浊气上逆者。可以吴茱萸汤、小半夏汤、温脾汤加减。常用药有潞党参、附子、生姜、白术、陈皮、姜半夏、吴茱萸、姜竹茹、大黄等。目前对温法争议较多，甚至有人认为过用温燥之品可升高血压，加重病情。邹教授认为只要掌握畏寒怕冷、脉沉、舌淡等阳虚见症，对合并高血压、感染及伴有血尿、衄血及其它出血倾向者免用或慎用，温阳之品短期应用或配合其它养阴之品仍可取效。

6、通腑和中法

通腑降逆，泄浊和中之品适用于慢性肾衰湿浊壅盛，腑气不畅，升降失常者，常以温脾汤及小承气汤加减化裁。药用大黄、厚朴、枳实、陈皮、半夏、竹茹、茯苓、生苡仁、六月雪等。近年来对大黄的研究较多，认为其对慢性肾衰的治疗并非单纯通便，并有影响机体氮质代谢，缓解残余肾“高代谢”状态，延缓残余肾病变进程，调节尿毒症患者脂质代谢紊乱等多种作用。本法在使用时以保持大便通畅，日行2～3次，但不泻下稀水为度。如过量，则伐伤脾胃正气，甚则可致脾气衰败，阴竭阳亡，电解质及酸碱平衡严重失调。

7、健脾渗湿法

脾主运化，除将水谷化为精微，且能将水液转输肺、肾，通过它们的气化而成为汗与尿排出。脾运失健，致水湿停滞，溢于肌肤则为水肿。对慢性肾衰伴有水肿者不宜使用攻逐之法以防其更耗正气，宜选淡渗利湿缓消其水，健脾和中绝其根源。常以参苓白术散、五苓散加减。药有党参、黄芪、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子、苡仁、山药、冬瓜皮、玉米须等。如腹胀明显，或伴有腹水者，加大腹皮、陈皮、生姜皮；而大便溏薄者，则入炒扁豆、谷麦、芽、鸡金以助脾运。

三、最擅长应用五味中药介绍

以下五味邹老最擅长应用中药的选择及主要应用经验，为邹老在第二批名老中医师承带教老师经验调研时所选，笔者根据邹老临床应用略作整理。

1、生黄芪

黄芪味甘、性温，归肺、脾二经，具有益气升阳，因表止汗，利水消肿，排毒生肌之功。由于慢性肾病常见肺脾肾气虚，并常因脾虚湿蕴而致水肿等证。使用黄芪主要取其健脾益气，利水消肿之功，故以生者为宜。临床应用指证：神疲乏力，懒言少动，动则气短，自汗易外感，面部虚浮白

光白，舌淡有齿痕，脉细无力。常见病证：慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病及虚劳表现为肺脾肾气虚者。生黄芪除有良好的利水消肿之功外，并有良好的消除蛋白尿和改善肾功能作用。临证时与太子参或潞党参、生白术、川续断、桑寄生配伍以健脾益肾补气，主治脾（肺）肾气虚证；与制首乌、枸杞子、生地、太子参、生白术配伍以益气养阴，主治慢性肾病气阴两虚证；配伍防己、生白术、连皮苓、生苡米等主治气虚水肿；配伍当归，补气养血，主治气血亏虚及低蛋白血症。《本经逢源》提出：黄芪“同人参则益气；同当归则补血；同白术、防风则运脾湿；同防己、防风则祛风湿”。该药邹教授在临床常用30～50g，最大用量100克，使用时常与陈皮、半夏配合使用，防其助湿滋腻碍胃。

2、大黄

大黄味苦，性寒。归胃、大肠、肝、脾经。具有攻积滞，清湿热，泻火，凉血，祛瘀，解毒功效。《本经》认为其“主下瘀血，血瘀，寒热，破症瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。大黄生用泻下作用较强，熟用则泻下作用较缓而偏于泻火解毒，清利湿热。张景岳将生、熟大黄总结为：“大黄，欲速者生用，泡汤便吞；欲缓者熟用，和药煎服”。邹教授认为慢性肾衰时正虚邪实，肾元衰竭，湿浊（毒）潴留，应用大黄取其通利逐瘀，荡涤胃肠，清除邪浊之意，不能单纯理解为以通大便为目的的“导泻疗法”，而且也不是西医导泻所能类比或替代。此外，大黄有祛瘀止血作用。《血证论》曰：“大黄为血家圣药”。肾衰过程中，多有瘀血、出血之证，用血家圣药的大黄，甚为对证。现代医学也证明肾脏疾病中都存在着不同程度的高凝状态，肾衰时，这种高凝状态更为显著，并成为肾功能恶化的主要因素。活血化瘀也是治疗肾衰的主要环节之一，这与大黄具有活血化瘀作用而获效相符合。邹教授认为，慢性肾衰患者在口服扶正基础方中宜配合制大黄，灌肠时宜采用生大黄。因为慢性肾衰常伴见胃失和降，脾运失健，生大黄性苦味寒，恐其口服性猛力专，伤及脾胃之气，有虚虚之虞。口服方药中常以健脾益肾为基础方（如保肾片），配合制大黄泄浊逐瘀，并可配伍泽泻、车前子、连皮茯苓渗利泄浊；配合泽兰、赤芍、牛膝活血化瘀；配合昆布、牡蛎、海藻活血利水。对慢性肾衰早、中期患者可采用生大黄为主的保留灌肠

疗法，在不增加肠道负担的情况下，通过药物灌肠的方法协助湿浊毒邪排泄。保留灌肠方为生大黄15g～30g、蒲公英30g、生牡蛎30g、六月雪30g、生甘草5g。大黄的用量无论口服或灌肠均须根据患者的体质、精神状态及大便次数进行调整，以保持每日大便2～3次为度，不可泻下太过，以免出现水、电解质平衡失调，加重病情。

3、冬虫夏草

冬虫夏草系麦角科虫草真菌，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫上的子座及幼虫尸体的复合体。其性甘温，具滋肺、补肾作用，是我国传统的补肾壮阳药物。《本草纲目拾遗》谓其“功与人参同”，“能治诸虚百损”。《药性考》曰“味甘性温，补精益气，专补命门”。中国民间早有采用冬虫夏草与鸡、鸭、鱼、肉炖食以补肺益肾的食疗方法，历代医籍也多有记载。

全国著名中医肾病专家邹云翔教授在1955年出版的《中医肾病疗法》中，就介绍了运用冬虫夏草治疗肾结核及尿毒症的经验体会。认为冬虫夏草显其冬夏二令之气化，感阴阳二气而生，能补肺阴纳肾阳。虫能补下焦之阳，草可益上焦之阴，常以此药治疗肾脏病，这是冬虫夏草治疗尿毒症的最早应用。邹燕勤教授在临床中常应用该药治疗肾功能衰竭。临床观察显示，在中药辨证论治基础上加用冬虫夏草可提高慢性肾衰治疗效果，单用虫草煎服或打粉冲服也有疗效。有些慢性肾衰患者经中西药治疗无效，或一度有效，但继续治疗，疗效无法提高，以冬虫夏草煎汤服用，部分患者可见肾功能改善，而虫草菌丝制剂也有类似作用。而现代医学也证实冬虫夏草具有改善肾功能，减轻蛋白尿，调节免疫，纠正蛋白质、氨基酸代谢紊乱多种作用。特别对急性肾功能衰竭、药物肾毒性损害及小管间质病变患者，具有较好的防治作用，可加快损伤肾小管上皮细胞的修复与再生，减轻病变，缩短病程。她常用剂量为冬虫夏草粉 3g／日吞服，或以虫草每日3～5g煎汤数次，饮汤后服用虫草。

4、菟丝子

味辛甘性平，入肝脾肾。具补肾益精，养肝明目，固涩止泄之功。该药阴阳双补，益阴而不腻，温阳而不燥，倪朱谟在《本草汇言》中说“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经。虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润”。从而平补脾、肝、肾三阴。邹教授在临证中常用于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭以肾气亏虚，精微不固为主患者，表现为腰膝酸软，小便频数，夜尿多，无尿痛，舌淡红，苔薄白，脉细。常与制首乌、太子参、茯苓等配伍，如保肾片以补益肾元，调摄阴阳，健脾和胃，用以治疗慢性肾功能衰竭；与黄芪、党参、金樱子等配伍，以益气固摄，用于蛋白尿及多尿者以肾虚失固为主要表现者。临床常用量15～30g。

5、车前子（草）

味甘、归肝、肾、膀胱经。车前草性寒，具清热利尿，凉血解毒之功。在肾病中主治热结下焦膀胱，小便不利，尿血，目赤，咽痛等症。而车前子味甘淡，性微寒，具清热利尿，渗湿止泻作用。对慢性肾炎、慢性肾功能衰、糖尿病肾病者以下肢及面部水肿，小便量少者临床宜选车前子；而以膀胱湿热表现为主者，则选车前草为多。

配伍应用，车前草常与扁蓄、瞿麦、鸭跖草、黄柏等合用，治尿路感染而致尿频、尿急、尿痛；与白茅根、大、小蓟、荠菜花等配伍，以凉血止血治尿血。车前子配合茯苓皮、白术、泽泻、生苡仁渗利水湿，泄浊排毒；配合冬葵子、金钱草、海金砂、滑石等通淋排石；配合大、小蓟、生地、白茅根等凉血止血通淋；配合菊花、石决明治其肝火上的目赤眩晕；配合茯苓、白扁豆、马齿苋等治疗泄泻，尤其适宜小便不利的水泻，取车前子淡渗利湿，利小便而实大便。临床常用量为15～30g。邹教授认为车前子属淡渗利水之品，水湿、湿浊证时可轻药重投，使用剂量为30g，其利水性缓，无攻遂利水之剂损伤正气之虞，故时常应用。

四、最擅长应用五首治肾方剂介绍

以下五首邹老最擅长应用的治肾方剂选择及主要应用经验，为邹老在第二批名老中医师承带教老师经验调研时所选，笔者根据邹老临床应用经验略作整理。

1、防己黄芪汤

防己黄芪汤原载于《金匮要略》，用于治疗风湿或风水，症见脉浮身重，汗出恶风者。具有益气祛风，健脾利水之功。汪昂《医方集解》对其方论述为：“此足太阳、太阴药也。防已大辛苦寒，通行十二经，开窍泻湿，为治风肿、水肿之主药；黄芪生用达表，治风注肤痛，温分肉实腠理，白术健脾燥湿，与黄芪并能止汗为臣；防己性险而捷，故用甘草甘平以缓之，又能补土制水为佐；姜、枣辛甘发散，调和营卫为使也”。《和剂局方》载此方，并详细列出该方的主治及适应证为“治风湿相搏，客在皮肤，一身尽重，四肢少力，关节烦疼，时自汗出，洒渐恶风，不欲去衣；及治风水客搏，脚膝浮肿，上轻下重，不能屈伸”。

邹教授在临证中擅用该方治疗慢性肾炎，糖尿病肾病及内分泌失调所致水肿，以肺脾肾气虚，水湿内蕴为主要表现。患者常可由感受外邪而诱发，或伴有表证，浮肿明显者。常用防己黄芪汤加减方的基本方及剂量为：生黄芪30g、防风、己各10g，茯苓皮30g、生白术10g、生苡仁15g、猪苓15g、车前草30g。其中生黄芪用量较大，取其益气利水，配合茯苓、苡仁以健脾利水，防风、防已既疏风行水，又可行气疏胀，防大剂黄芪所致中焦壅滞。善配合猪苓、车前子、茯苓皮淡渗利水，轻药重投。对水肿明显者，可加泽兰、泻、冬瓜皮、黑白丑；胸水者加桑白皮、葶苈子；腹水者加大腹皮；水肿日久不消者，加用当归、赤、白芍、益母草；风热蕴结咽喉，伴咽喉疼痛，可配合银花、连翘、制僵蚕、广地龙等清利咽喉。

2、独活寄生汤

独活寄生汤为孙思邈《备急千金要方》中用于治疗“肾气虚弱，卧冷湿地当风”而致腰背痛的

著名方剂。具祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血之功。

邹教授临证常以该方加减方治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿路结石等病以腰酸隐痛为主要表现者。其常用加减基本方及用量为：炒独活6g，桑寄生20g，川续断20g，怀牛膝15g，杜厚仲20g，太子参30g，茯苓皮30g，赤、白芍各15g，车前子30g，泽兰、泻各15g。加减后该方具有健脾益肾，祛风化湿，利水和络作用。对慢性肾盂肾炎伴尿频、尿急、尿痛、尿解不畅者宜加用清利之品，如瞿麦、扁蓄、鸭跖草、凤尾草、黄柏、蛇舌草等；慢性肾炎恢复期，浮肿巳退，腰酸隐痛为主者加用山萸肉、生黄芪、制狗脊以加强补肾之力；尿路结石表现为腰痛、尿解砂石者，加用大金钱草、海金沙、冬葵子、制苍术、六一散、乌药等以清利排石。

3、保肾片（自拟方）

保肾片是邹教授临床上用于治疗慢性肾衰的常用自拟方剂，现已成为院制剂，并作为研究成果转让药厂，邹教授应用保肾片的经验如下：

邹教授认为肾为先天之本，生命之根，为全身脏腑功能之化源。而慢性肾功能衰竭则是由于肾元衰竭，湿浊（毒）潴留所致。肾元衰竭就是指肾之真阴真阳包括肾气俱衰，湿浊（毒）潴留是指肾元衰竭而致的各种代谢废物如湿浊、瘀血等不能排出，从而潴留体内。保肾片则针对该病机所设立。功效为补益肾元，泄浊解毒。适用于慢性肾功能衰竭代偿期、氮质血症期、尿毒症早、中期中医诊断为肾元衰竭，湿浊（毒）内蕴证候的患者。

保肾片的主要药物为制首乌、菟丝子、太子参、茯苓、枸杞子、怀牛膝、泽兰、泻、车前子、制大黄等。其中何首乌、菟丝子为该方中的君药。何首乌味甘、苦、涩，性微温，归肝、肾二经。具养血滋阴，补益肝肾，收敛精气之功，为平补阴血之良药，又具微温之性，有阴中化阳之功。菟丝子味辛甘性平，归肾、肝、脾经。《品汇精要》谓其为“阳中之阴”。主要功能为补肾益精，养肝

明目，亦属阴阳平补之剂而偏于补阳，能于阳中生阴。何首乌、菟丝子共为君药，二者配合，使阴中生阳，阳中生阴，阴阳生化无穷而起补益肾元，平调阴阳之功。太子参补脾益气；枸杞子、怀牛膝益肾，助君药培补肾元，牛膝并可活血通络，引药下行，上三药并为臣药。茯苓、泽兰、泻、车前子、制大黄共为佐药，具渗利泄浊，解毒利湿之功。诸药合用以补益肾元，健运脾胃，活血和络，渗湿泄浊，平补阴阳，缓泻湿浊（毒）。该方补不滋腻滞邪，泻不峻猛伤正，缓缓图治而达延缓肾衰进展功效。诚如《灵枢·终生篇》所言：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。故保肾片的甘平缓泄终可达调摄阴阳，维护肾元，缓缓祛邪纠正本虚标实之证。

保肾片作为江苏省科委“九五”攻关项目，已完成了中药三类新药研究的全部临床前研究工作。动物实验及临床实验均证该方具有改善肾功能，延缓慢性肾衰病程进展的良好效果。并且分子生物学实验也证实该药具有抑制肾小球系膜细胞增殖，基质增生和间质成纤维细胞增殖的作用，从分子细胞水平阐明了该药的作用机理。

4、健肾片（自拟方）

健肾片是邹教授临床上用于治疗慢性肾炎脾肾气虚证的常用自拟方剂，现已成为院制剂，并作为研究成果转让药厂。

邹教授认为肾为气化之根本，脾胃为气血生化之源，是气化运动枢纽。临床上慢性肾炎以长期反复的水肿及尿的异常为典型症状，其产生和发展，无不以脾肾气化机能的虚弱为基础。若肾气虚弱，气化无权，开阖失司，则水湿不能化生尿液排泄体外，遂出现尿少浮肿。而脾虚不能升清，谷气下流；肾气不固，肾精当藏不藏，精微随尿液下泄，是蛋白尿产生的主要原因。据统计慢性肾炎脾肾气虚证现已为该病的主要证型，约占慢性肾炎的48％，邹教授以健脾益肾补气原则创立了健肾片，该方主要适用于慢性肾炎肺脾肾气虚证候的患者。

健肾片的主要药物为潞党参、生黄芪、白术、淮山药、生苡仁、茯苓、山萸肉、菟丝子、桑寄生、怀牛膝等。其中潞党参、生黄芪为该方中的君药。潞党参味甘性平，具健脾补肺，益气生血之功，且其性中和，补而力缓。张山雷《本草正义》说，“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。生黄芪味甘、性温，归肺、脾二经，主要取其健脾益气，利水消肿之功。黄芪、党参合用，以健脾益气，利水消肿，且脾气健运可绝其生湿之源。而白术、山萸肉、菟丝子共为臣药。其中白术助黄芪、党参以健脾益气，化湿助运；山萸肉益肾填精，偏于养阴，菟丝子补肾益精，养肝明目，平补阴阳，而偏于补阳，二者一阴一阳，补益肾元。助君药党参、黄芪益气扶本。淮山药、生苡仁、茯苓健脾化湿，桑寄生、怀牛膝益肾和络，上药共为佐药。诸药合用，共达益气健脾，益肾化湿之功，该方采用甘平之剂，宗水肿等证，“其本在肾”，“其制在脾”的原则，健脾益肾治其根本，而非运用利水攻逐之品，防其更伤脾肾之气，同样取得较好疗效。

通过江苏省教委课题《健脾益肾补气法治疗慢性原发性肾小球肾炎脾肾气虚证的临床和实验研究》，对邹教授设立的健肾片从临床及动物实验方面均证实了其具有改善慢性肾炎脾肾气虚证症状，有效降低蛋白尿的作用。对嘌呤霉素实验性肾病大鼠模型也具有较好的治疗作用，可明显降低实验模型的尿蛋白定量，升高血清白蛋白，调节血脂及免疫功能，调节氧自由基反应失衡及一氧化氮异常。该研究已于1996年通过省级鉴定，1997年获江苏省科技进步四等奖。

5、补气清利汤（自拟方）

补气清利汤是邹教授为急、慢性肾小球肾炎，IgA肾病中医辨证属气虚湿热证，常因咽部炎症而致病情加重或反复者而设立的自拟方剂。邹教授认为，急性肾炎发作前常伴上呼吸道感染，而咽喉部的红肿疼痛也是慢性肾炎及IgA肾病反复发作及蛋白尿、血尿增多的主要因素，并可导致肾功能损害的进展。由于慢性肾病大多病程长，反复迁延，加之低蛋白血症、贫血及营养不良等因素，

使机体免疫功能低下，卫外不固，易遭致外邪侵袭而发为气虚湿热证。气虚以肺脾肾气虚为主，湿热主要为风邪湿热蕴结咽喉，该方主要具有健脾益气，利咽解毒，清热利水的功效。临床应用指征为急、慢性肾炎，IgA肾病，慢性肾功能损害表现为气短乏力，胃纳欠佳，咽部红肿，面浮足肿，舌偏红，苔黄厚腻，脉细，尿常规检查蛋白尿或血尿。

补气清利汤的主要药物为太子参、白术、连皮茯苓、银花、炒子芩、制僵蚕、黑玄参、玉桔梗、泽泻、白花蛇舌草、白茅根、生甘草。其中太子参、白术为该方君药。太子参味甘、微苦、性微寒。归脾、肺二位，具益气生津，补脾润肺之功，太子参药性平和，甘寒质润，无温燥之弊，常可用于脾胃虚弱而不受峻补，或伴热伤气阴者。白术味苦、甘，性温，归脾、胃经。方中取其健脾益气，燥湿利水。太子参、白术相配，共达补气健脾，绝其生湿之源。且二药一润一燥，补益而不滋腻，化湿而不伤津。而银花、炒子芩共为臣药。银花可清热解毒，祛风消肿；黄芩味苦性寒，可清热泻火，燥湿解毒。《滇南本草》谓其可“上行泻肺火，下行泻膀胱火”。银花、炒子芩共达清肺利咽，解毒消肿之功，祛邪而达扶正。此外连皮茯苓、泽泻淡渗化湿，利水消肿；制僵蚕、黑玄参、玉桔梗、生甘草以清热解毒，消肿利咽；白花蛇舌草，白茅根清利下焦，凉血止血，且性平而润，无苦寒燥烈之性。诸药合用共达健脾益气，利咽解毒，清热利水之功，并具有降低蛋白尿及血尿的作用。临床还可根据病情加减使用，如咽喉肿痛明显加射干、蚤休、山豆根清肺解毒利咽；浮肿较甚，加车前子、冬瓜皮、猪苓淡渗利水；尿血者加大、小蓟、荠菜花、仙鹤草、参三七凉血止血；尿蛋白量多者加石苇、全蝎、蜈蚣、蝉衣清利和络，降低蛋白尿。

第三部分医案部分

一、阴虚水湿水肿案（肾病综合征、慢性肾炎）

胡XX，女，29岁，1997年10月30日初诊。

患者于1997年6月因周身浮肿，在某医院就诊，诊为“慢性肾炎”，曾服用强的松，注射青霉素，2月后尿蛋白消失而停药。1月前患者劳累后病情反复，周身浮肿，小便量少，纳谷尚可，于1997年10月30日来就诊。症见下肢浮肿，按之凹陷，面睑虚浮，腹胀，小便量少，无尿频、尿痛及发热，舌红，少苔，脉细。尿检：蛋白4＋，隐血2＋。邹教授认为该患者中医辨证属水肿气阴两虚兼夹水湿，西医诊断肾病综合征，慢性肾小球肾炎。病机为脾肾气阴两虚，水湿内蕴，泛溢肌肤。拟益气养阴，化湿利水之剂。

生黄芪30克防己10克生白术10克茯苓皮40克

生苡仁15克生地黄10克枸杞子20克车前子30克包

猪苓15克泽兰泻各15克广陈皮10克石苇15克

白茅根30克益母草15克生甘草5克

11月6日二诊时患者下肢浮肿明显减轻，面睑部无明显浮肿，小便量多，舌红，苔薄白，脉细。尿检：蛋白2＋，上皮细胞＋。遂继用原法，加川芎15克，猫爪草30克，守该方继服。

12月16日，患者浮肿已全部消退，尿检：蛋白±，改用参芪地黄汤加减，益气养阴，化湿和络巩固而愈。

太子参30克生黄芪30克炒白术6克连皮茯苓30克

生苡仁15克生地黄10克枸杞子20克车前子15克包

制僵蚕10克广地龙15克水蛭 5克红花 5克

猫爪草15克生甘草5克

〔按〕本例患者水肿病起三月，一诊其浮肿明显，小便量少当属肾虚水湿内蕴，泛溢肌肤。因其曾服用西药强的松，或因体质因素故其见气阴两虚，水湿泛溢，而非见到阳虚水泛的济生肾气丸或真武汤证。治疗上宜益气养阴，化湿利水。先以防己黄芪汤加减。方中黄芪生用且用量较大，取其益气利水；防己通行十二经，引黄芪及它药运行周身；白术健脾燥湿，助黄芪补气，与陈皮配伍防黄芪壅滞胀满碍胃。因患者阴己伤，不宜温燥及攻逐利水，取茯苓皮、生苡仁、车前子、猪苓、泽兰、泽泻淡渗利水，轻药重投。待浮肿消退，遂转从益气养阴，化湿和络巩固。

邹教授认为现在水肿证型与五、六十年差别甚远，与经方常用治肾法则及方药、药证也有很大差异，特别是利尿剂、激素、免疫抑制剂等药源性因素影响，所以不可拘泥于“水为阴邪，非温不化”的传统观点而滥投温补。此外，慢性肾病病程较久，往往脾肾俱虚，故利水应防伤正，忌峻猛攻逐利水之品，宜淡渗利水，轻药重投，缓缓图之，切不可攻逐太猛，克伐脾肾之气，甚则可致水、电解质紊乱，加重病情，对阴虚者则更应注意防化湿利水更伤阴液。临证辨治常使用茯苓皮30～50g，车前子30g，猪苓20g，冬瓜皮30g，泽泻20g，生薏苡仁15～20g，玉米须30g等淡渗利湿泄浊。

二、气虚湿热之水肿（肾病综合征、慢性肾炎）

顾XX，男，65岁，1998年9月1日初诊。

患者1990年因双下肢浮肿，经查诊为“慢性肾炎”，经治疗后病情好转，近8年仍时有反复。今年7月无明显诱因又有发作，双下肢浮肿，尿蛋白＋～2＋。就诊时症见双下肢浮肿，踝部按之没指，凹陷不易恢复，腰酸，倦怠乏力，胃纳尚可，咽部稍红，轻度咽痛，无咳嗽，大便日行一次，小便量可，舌淡红，苔淡黄而腻，脉弦。尿检：蛋白4＋，肾功能正常。邹教授认为该患者中医辨证为水肿气虚湿热证，西医属肾病综合征、慢性肾小球肾炎。病机为肺脾肾气虚，湿热蕴结咽喉，水湿泛溢肌肤，治疗予以标本兼顾，仿邹教授自拟补气清利汤之意加减以健脾益肾，清利咽喉，利水和络。

太子参30克生黄芪30克制苍白术各10克生苡仁10克

川续断15克桑寄生15克连皮茯苓40克车前子30克包

泽兰泻各30克黑玄参10克金银花10克蝉衣6克

制僵蚕10克广地龙10克益母草30克怀牛膝30克

患者服14剂，9月15日二诊时下肢浮肿减轻，但午后依然明显，腰部酸痛，口唇色紫。询问原有冠心病史，近有时胸闷，舌淡红，苔黄腻。尿常规：蛋白＋。前方有效，仍宗前方，加藿香10克，佩兰10克，红花10克，川芎10克。继服14剂，患者浮肿消退，尿蛋白＋，长期服药巩固。

〔按〕明代张景岳曾说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，调理肺脾肾三脏为治疗肾炎及水肿病的常用方法。然而由于慢性肾病病程较长，反复迁延，以及低蛋白血症、贫血等因素，使机体免疫功能失调，卫外不固，极易遭致外邪侵袭，风邪湿热蕴结咽喉，此乃致慢性肾炎蛋白尿及血尿最常见的诱发及加重因素，故临床治疗时不可忽视。重者先祛邪，后扶正，方药专以清肺利咽，缓图治肾，如玄麦甘

桔汤与银翘散合方加减；轻则扶正化湿中兼以利咽祛邪，选邹老自拟补气清利汤。本例即以补气清利汤加减，具健脾益肾，清利咽喉，利水和络之功。方中太子参、生黄芪、白术、川续断、桑寄生健脾益肾，扶正固本；制苍术、生苡仁、连皮茯苓、车前子、泽泻、泽兰利水化湿；黑玄参、金银花、蝉衣、制僵蚕、广地龙清热解毒，利咽消肿，而蝉衣、制僵蚕、广地龙尚有消除蛋白尿作用，故对蛋白尿伴咽喉不利患者尤为适宜。

此外，对蛋白尿反复难消，尚须配合活血和络。因“气虚不足以推血，则血必有瘀”。“叶天士谓久病必治络，其所谓病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠延下去，疏其血络而病气可尽也”（《读医随笔》）。有些患者既使临床无典型的舌质紫暗，肌肤甲错等血瘀征象，但从其肾脏病理变化上看，可能存在着肾小球系膜细胞增殖，基质增多，间质成纤维细胞增殖及间质纤维化，此为瘀血的微观表现，特别对病程较长患者，临床常可配合活血和络，如当归、赤芍、泽兰、丹皮、丹参、川芎、益母草、怀牛膝、桃仁、红花；如蛋白尿较多，久治少效者，可配合虫类药搜风活血通络，如地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣等，或配合服用大黄庶虫丸。

三、湿郁阻络之水肿（慢性肾炎、柯兴氏征）

王XX，女，59岁，1998年4月23日初诊。

患者于97年9月出现下肢浮肿，未作检查及治疗，12月因浮肿加重，查尿常规：蛋白3＋，隐血＋，诊为“慢性肾炎”，并开始服用强的松。现尿蛋白减少但未阴转，激素已开始减量，于1998年4月23日来就诊。症见双下肢浮肿，按之凹陷，面圆背宽，纳谷尚可，舌质红，苔黄厚腻，脉细。尿蛋白定量检查：0．608克／24小时。邹教授认为该患者为水肿湿郁阻络证，西医属慢性肾小球肾炎，药物性柯兴氏综合征。病机为脾肾气虚，痰湿瘀血阻滞经络。治拟扶正祛邪，标本兼顾。先行健脾化湿，理气和络。

1、越鞠丸 5克，3／日。

2、太子参30克制苍白术各20克生苡仁15克连皮茯苓40克

半夏10克广陈皮10克猪苓30克泽兰泻各20克

制香附10克制僵蚕15克广地龙15克蝉衣6克

车前子20克包白茅根30克生甘草5克

上方服一月，下肢浮肿明显消退，尿蛋白定量0．47克／24小时，尿常规阴性，舌苔厚腻渐化，为薄白苔，脉细，遂转从益气健脾，化湿和络剂巩固。

太子参20克生黄芪30克炒白术10克连皮茯苓30克

生苡仁15克车前子30克包泽兰泻各20克制僵蚕15克

广地龙15克蝉衣 6克全蝎 3克紫丹参20克

蛇舌草15克猪苓30克猫爪草15克生甘草5克

〔按〕本例患者病起于慢性肾小球肾炎，长期服用大量“激素”类药物之后，出现药物性柯兴氏综合征。有些学者提出“激素”类似于中药的“纯阳”之品，服用大量激素后，常可出现阴虚内热之证。自邹云翔教授始，遂将使用激素后出现的气滞血瘀，湿浊痰湿，阻于脏腑经络，升降失常的一组特殊证候群定名为“激素性气血痰湿郁滞证”。常见症状有满月脸，水牛背，全身浮肿，疲倦乏力，面背部痤疮，恶心欲吐，口苦口粘，面部升火，心烦失眠，腹胀纳少，大便干结或不爽，小

便黄赤，舌苔白腻或黄腻，脉细弦或弦滑。治疗采用《丹溪心法》越鞠丸加减以疏滞泄浊。吴昆《医方考》曰：“越鞠者，发越鞠郁之谓也”。方中香附行气解郁，以治气郁；苍术燥湿运脾，以治湿郁；川芎活血化瘀，以治血郁；山栀清热泻火，以治火郁；神曲消食导滞，以治食滞；半夏、陈皮燥湿化痰，行气消痞，以治痰郁。邹燕勤教授对该类患者除临证常以疏滞泄浊法治疗外，常配合虫类药如僵蚕、地龙、蝉衣、全蝎、水蛭等活血通络，该类药并有消除蛋白尿作用。

四、肾虚湿浊之肾劳（慢性肾衰、慢性肾炎）

康XX，男，66岁，1998年12月21日初诊

患者腰酸反复38年，并伴有蛋白尿，血尿，曾确诊为慢性肾小球肾炎，长期间断服用中药治疗。1991年发现轻度肾损害，并时有足趾疼痛。今年10月血肌酐曾达341umol/L，经住院治疗好转，近查血肌酐199mol/L。近2日左足趾关节轻度疼痛，无红肿，肢体不肿，仍感腰酸，精神尚可，大便2次／日，舌淡红，苔薄白，脉细缓。尿检：蛋白+,定量1.2g／24小时。中医辨证属肾劳肾虚湿浊证，西医为慢性肾功能衰竭、慢性肾小球肾炎、继发性痛风。病机为脾肾气虚，湿浊内蕴，络脉失和。治拟先从健脾化湿，泄浊和络。

太子参30克炒白术10克连皮茯苓20克生苡仁10克

车前子30克包泽兰泻各20克玉米须30克丝瓜络30克

昆布30克牡蛎30克六月雪30克制大黄 6克

鸡血藤15克炙桑枝10克怀牛膝20克

上方服一周，足痛好转，余症如前，加入生黄芪30克、厚杜仲20克益气补肾，连服二月，病

情稳定。转从健脾补肾扶正，兼以化湿泄浊巩固之，处方如下：

太子参30克生黄芪20克炒白术10克连皮茯苓30克

生苡仁10克川续断10克桑寄生10克生地黄10克

枸杞子20克厚杜仲20克昆布15克牡蛎30克

六月雪15克车前子30克包制大黄10克怀牛膝15克

紫丹参20克

上方连服二月，腰酸乏力症状改善，复查肾功能血肌酐130.7mol/L，基本恢复正常，直至2000年4月，仍属正常。

〔按〕慢性肾衰乃因肾疾日久，肾的气化功能受损，肾阴肾阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，以肾元虚衰，湿浊毒邪内蕴为主要病机的症候群。“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，此虚劳损三者相继而成也”。在五脏之中，以肾的阴阳虚损尤甚，故邹云翔教授将此类患者定为“肾劳”。其病变之本虽为肾元虚损，但湿浊既是因虚致实的病理产物，同时又是加重该病发展的病理因素．湿浊的主要症状为恶心呕吐，胸闷纳呆，或口粘，口有尿味，舌苔白腻或厚腻。此外，湿浊不泄，泛溢肌表，由可见皮肤瘙痒；流注经络，络脉失和，则见肢节疼痛，尤常见于足趾关节，如湿蕴化热，湿浊瘀热阻滞则见肢体红肿热痛，甚则发热。

邹燕勤教授认为泄浊方法多种，不只限于通腑攻逐，且峻猛之剂易伤正气。她使用通腑泄浊常用制大黄，少用生军，调整其用量至每日大便2～3次为宜。制大黄虽泻下力缓，但同样可达促进肠道毒素排出的作用。对脾胃虚弱，大便稀溏次频者，则不宜使用该法。除通腑泄浊法外，尚有化湿

泄浊，降逆泄浊，利水泄浊、活血泄浊、疏风泄浊等方法。化湿泄浊法主要应用制苍术、白术、茯苓、苡仁、陈皮、半夏以健脾化湿、清除浊毒；降逆泄浊主要针对湿浊内蕴，胃失和降，浊阴上逆而设，常用苏叶、藿香、佩兰、陈皮、姜半夏、姜竹茹等和胃降逆泄浊；利水泄浊法常以淡渗之品如茯苓皮、泽泻、猪苓、车前子、玉米须等化湿利水或以海藻、昆布活血利水泄浊增加尿量，以利浊毒排出；活血泄浊主要用于湿浊阻滞经络，如该例患者的足部关节疼痛，常用玉米须、丝瓜络、金钱草、鸡血藤、怀牛膝、炙桑枝、赤芍等活血泄浊，排毒通络；对湿浊泛溢肌肤的皮肤瘙痒可用疏风泄浊之法，常用六月雪、土茯苓、地肤子、白藓皮等，而上述各法常可配合应用。

五、气阴两虚之肾劳（慢性肾衰、肾囊肿）

孙XX，女，78岁，1997年11月11日初诊

患者血尿间断发作1年余，去年7月查CT扫描提示右肾囊肿，近日发现肾功能损害，于1997年11月11日来就诊。症见腰酸乏力，现无肉眼血尿及肢体浮肿，胃纳欠佳，时有恶心，口干欲饮，皮肤瘙痒，小便色黄，尿量正常，无尿频、尿痛，大便日行一次，舌质偏红，苔薄白，脉细。查肾功能血尿素氮6.19mmo1/L，肌酐200.4mol/L，胆固醇6.33mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L，尿检：蛋白＋，红细胞少，隐血3＋，脓细胞2＋。辨证属肾劳气阴两虚兼湿浊证，西医为慢性肾衰竭、肾囊肿。病机乃脾肾气阴两虚，湿浊内蕴，湿热伤及血络。治拟益气养阴，健脾补肾，清利泄浊。

太子参30克生地黄10克枸杞子15克川续断15克

桑寄生10克炒白术10克生苡仁15克连皮茯苓30克

川石斛20克六月雪30克白茅根30克大小蓟各20克

茜草根15克荠菜花30克制大黄 5克鸭跖草30克

服上方一周胃纳增加，口干减轻，遂守方连服一月，增加牡蛎30克，昆布30克，以利水泄浊，继服二月病情尚平稳。

1998年3月患者劳累后出现尿频、尿痛及尿血，伴左上腹部胀痛，肠鸣，胃纳欠佳，舌红，苔薄白，脉细。尿检：隐血3＋，脓细胞＋，红细胞2＋，蛋白＋，转方从益肾清利入手。

炒独活 6克桑寄生20克太子参20克炒山药20克

炒白术 6克连皮茯苓30克生苡仁15克乌药10克

瞿麦20克扁蓄20克鸭跖草20克车前草15克

蒲公英15克广木香 6克茅芦根各30克大小蓟各20克

服15剂，尿血止，无明显尿急、尿痛，溲次略频，无腹痛。此后三月虽尿血、尿痛又作一次，但宗上方原意酌加调整后服用四月，精神尚好，腰酸不显，复查肾功能正常，血尿素氮3.mmo1/L，肌酐132.6mol/L。

［按〕肾囊肿是一种常见的囊肿性肾脏病，如果其囊肿侵犯或压迫周围血管或组织，易伴发血尿，继发感染或高血压等证，故该患者病程中常见尿频、尿痛的尿路感染及血管损伤的尿血症状。在一诊时扶正中注重清利止血，如白茅根、大、小蓟、茜草根、荠菜花、鸭跖草。而在其后出现尿频、尿痛时则补肾时注重清利下焦湿热，如选用瞿麦、扁蓄、鸭跖草、车前草、蒲公英、白茅根、大、小蓟等。患者因老年久病，并有肾功能受损，乃属肾元虚损，浊毒内蕴的“肾劳”之证。肾虚以气阴不足为主，故以益气补阴，扶正固本。对其浊毒潴留，邹教授擅以泄浊之法以助邪毒从前后

二阴排泄。制大黄通腑泄浊不可单纯理解为以通大便为目的的“导泻疗法”，而是取其通利逐瘀，荡涤胃肠，清除浊邪，非西医导泻药所能类比或替代。此外，对湿浊内蕴，常配以牡蛎、昆布及海藻，邹老认为海藻、昆布可活血利水泄浊；牡蛎有收敛、吸附湿浊毒邪的作用，口服、灌肠均有疗效，口服辨证方药中可用牡蛎30克，灌肠时可用牡蛎50克，与生大黄、蒲公英、六月雪、生甘草相配，保留灌肠，有助于毒素排泄，且牡蛎固涩收敛，可防生大黄通下太过。

六、阴虚阳亢之肾劳（慢性肾衰、多囊肾）

汪XX，男，43岁，1997年3月20日初诊

患者腰部疼痛10余年，经检查发现“多囊肾、多囊肝”，但未行治疗。1996年8月因眩晕、血压偏高，发现肾功能损害，于1997年3月20日来就诊。症见腰酸，易疲劳，头晕头痛，午后下肢麻木，口干欲饮，口腔破溃疼痛，纳谷尚可，肢体无浮肿，舌质偏红，苔薄白，脉细弦，血压150/110mmHg o查血生化：尿素氮8.43mmo1/L ,肌酐1.31mol/L。辨证为肾劳气阴两虚兼肝阳、湿浊证，西医属慢性肾衰竭（代偿期）、多囊肾。病机为气阴两虚，肝阳上亢，泄浊内蕴，络脉失和。治疗拟益气养阴，平肝泄浊和络之剂。

制首乌20克枸杞子20克太子参30克川续断15克

桑寄生15克厚杜仲20克双钩藤20克明天麻15克

大生地10克连皮茯苓20克怀牛膝15克车前子15克包

制大黄 5克潼白蒺藜各12克

患者上方连续服用二月，头晕头痛消失，坚持工作，血压达130/90mmHg，后转从滋阴益气，

泄浊和络巩固。

制首乌20克枸杞子20克厚杜仲20克潼白蒺藜各10克

怀牛膝15克制僵蚕10克制稀莶15克六月雪30克

太子参30克泽兰泻各15克连皮茯苓20克丹皮参各15克

制大黄 8克

上方根据病情略作调整，服用五月，肾功能完全恢复正常，无头晕头痛症状，偶有下肢麻木。

［按〕多囊肾通常与遗传有关，表现为肾脏的正常结构被囊性组织所替代，可见肾脏肿大、腰痛、血尿及高血压等，30岁后常可出现肾功能损害，甚至需要替代治疗，多囊肝是其常见的肾外表现。该患者即为慢性肾衰早期，肾之气阴虚损，并兼湿浊、肝阳之证。以头晕头痛，下肢麻木，血压增高的阳亢络阻症状较为明显，在扶正中需配合平肝潜阳，熄风和络。常伍以天麻钩藤饮加减，药如天麻、钩藤、制稀莶、怀牛膝、丹皮、丹参、川芎、潼、白蒺藜、夏枯草、石决明等。而现代药理研究也证实，该类药物具有降压舒血管作用，临床对高血压病或肾病所致的高血压在辨证的基础上也可辨病治疗。

邹师认为，慢性肾衰之时，肾的气化功能受损，肾阴肾阳俱衰，致当升不升，当降不降，当藏不藏，当泄不泄，形成本虚标实的危重综合症候群。慢性肾衰其病位主要在肾，其病变之本是肾元虚损，因常伴见脾胃症状，以脾肾俱虚者为多，而水湿、湿浊、湿热、血瘀等即是因虚致实的病理产物，同时又是加重肾衰发展的病理因素。临床治疗原则当维护肾元，治病求本。平补平泻乃邹师专为慢性肾衰而设，是其治疗慢性肾衰的辨治原则之一。她认为过用补益，易滋腻助湿，妨碍脾胃运化；过用峻泻利水，则可致肾元受损，雪上加霜。故补肾中常兼以健脾，淡渗利湿中多配合缓泄

湿浊。此外，对慢性肾衰湿浊证使用大黄时，主张以制者为宜，因肾衰患者需久久服药，生军大量或久用，则易苦寒败胃，更损脾胃之气，并且制大黄从小量用起，以保持每日大便2～3次适合。

七、肾虚湿热腰痛案（尿路感染、肾盂积水）

孙XX，女，53岁，1997年12月30日初诊

患者十余年前曾有腰扭伤病史，时有腰痛。二年前劳累后出现尿频、尿痛，腰痛明显，诊为“尿路感染”，经治而愈。近4月腰痛加剧，无明显尿频、尿痛，查B超提示右肾盂积水，并有镜下血尿。就诊时症见腰酸腰痛，小溲色黄，口干欲饮，肢体无浮肿，舌淡红，苔薄黄，脉细。尿红细胞计数22万/ml，均一型．辨证属腰痛肾虚湿热证，西医为尿路感染，肾盂积水。病机为肾气阴不足，湿热内阻，肾府失和，治拟益肾清利。

炒独活 6克桑寄生15克川续断15克功劳叶10克

生地10克枸杞子10克制狗脊15克女贞子10克

旱莲草10克瞿麦15克扁蓄15克鸭跖草15克

白茅根30克仙鹤草15克蒲公英15克车前子30克包

上方根据病情酌加调整，连续服用一月，腰痛明显好转，复查B超无肾盂积水。

〔按〕本例患者原有腰痛久疾，并有“淋证”病史，乃肾气亏虚，湿热未尽，此次发病虽无明显湿热蕴结下焦，膀胱气化失司的尿频、尿痛，但其腰痛加剧及肾盂积水，镜下血尿均可看成湿热内蕴，肾络失和的症状及客观指标。肾虚湿热证是慢性肾盂肾炎及反复尿路感染中最常见的中医证

型。其发作期湿热征象明显者宜以清利湿热为主，方选八正散或知柏地黄丸加减；缓解期以肾虚表现为主，或腰酸腰痛为主症者，常选独活寄生汤加减。独活寄生汤乃孙思邈《备急千金要方》中用于治疗“肾气虚弱，卧冷湿地当风”而致腰背痛的著名方剂。具祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血之功。此处经加减用于肾虚湿热之腰痛取其补肝肾，强腰膝，清利湿热，和络止痛。尿路感染是导致肾盂积水的常见原因，而大多清热利湿药物具有“消炎”之功，故在肾盂积水时常常选用。此外，镜下血尿也常常属于湿热内蕴下焦，络伤血溢的“微观”尿血，仍须凉血止血，临床常选清利凉血之剂，如白茅根、大、小蓟、石苇等。

八、肾虚血瘀之腰痛（左肾错构瘤）

高XX，女，62岁，1997年10月17日初诊

患者腰部酸痛反复发作5年，曾做B超提示左肾错构瘤。平素无肢体浮肿及血尿，近因腰痛明显而就诊。症见腰酸痛间作，劳则加重，小便淡黄，无尿频、尿痛及血尿，纳谷正常，口干欲饮，舌红，苔薄白，脉细。辨证为肾虚血瘀之腰痛，西医诊为左肾错构瘤。病机乃气阴亏虚，肾络瘀阻。治拟益肾活血和络为法则。

川续断15克桑寄生15克厚杜仲20克生地黄10克

枸杞子20克川石斛20克桃仁10克红花10克

莪术10克炙甲片 6克怀牛膝20克泽兰泻各10克

车前子15克包炙甘草5克

服上方半月，腰痛明显减轻，以腰酸隐痛为主，遂入太子参30克，生黄芪30克，山萸肉10

克益气补肾固本，继服一月，已无明显腰痛。

〔按〕肾错构瘤为起源于肾间质细胞的血管平滑肌脂肪瘤，属良性肿瘤。瘤体较小时可无症状，如瘤体增大影响肾包膜可出现腰痛等症状，如瘤体出血或破裂可发生急性腹痛或休克。邹教授认为该患者年老久病，肾之气阴亏虚，肾府失养故致腰部酸痛为主。正如《景岳全书》所言：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡不己者，肾之虚也”。并且由于“腰为肾之府，肾与膀胱为表里，故在经则属太阳，在脏则属肾气，而又为冲、任、督、带之要会。所以凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主；其有实邪而为腰痛者，亦不过十中之二、三耳”。故对腰部酸痛为主者宜扶正补肾，常用川续断、桑寄生、厚杜仲、制狗脊、生地黄、枸杞子、山萸肉之类。而肾脏错构瘤虽为良性肿瘤，但结构异常，体积增大，辨证辨病均与瘀血内阻，肾络失和有关，故应配合活血化瘀，遂投桃仁、红花、莪术、甲片、怀牛膝、泽兰以逐瘀通络。

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