2020国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录完整版

国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险

药品目录

一、凡

例

二、西药部分 三、中成药部分

四、协议期内谈判药品部分五、中药饮片部分

凡 例

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 （简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的。工伤保险基金支付 药品费用范围参照本目录执行。

凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分， 其内容与目录正文具有同等约束力。

一、目录构成

（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1279 个，中成药部分 1316 个（含民族药 93 个），协议期内 谈判药品部分 114 个（含西药 91 个、中成药 23 个），共计 2709 个。

（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理， 西药甲类药品 398 个，中成药甲类药品 242 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。

（三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 2 个外，同时列出了不得纳

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入基金支付的饮片范围。

（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。

二、编排与分类

（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中 文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的。

（六）西药、中成药、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并 在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。

三、名称与剂型

（七）除在“备注”一栏标有“◇”的药品外，西药名 称采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列。中成药名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。

（八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。

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合并归类的剂型见下表：

包含的具体剂型 合并归类的剂型 普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分 口服常释剂型 散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊 缓释控释剂型 缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊 口服液体剂 丸剂 颗粒剂 口服散剂 外用散剂 软膏剂 贴剂 外用液体剂 硬膏剂 凝胶剂 涂剂 栓剂 滴眼剂 滴耳剂 滴鼻剂 吸入剂 口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳剂、胶浆剂、口服液、乳液 、

乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂） 丸剂、滴丸 颗粒剂、肠溶颗粒剂 散剂、药粉、粉剂 散剂、粉剂、撒布剂、撒粉 软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂 贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂 外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂 硬膏剂、亲水硬膏剂 乳胶剂、凝胶剂 涂剂、涂膜剂、涂布剂 栓剂、直肠栓、阴道栓 滴眼剂、滴眼液 滴耳剂、滴耳液 滴鼻剂、滴鼻液 气雾剂、粉雾剂、吸入剂、吸入粉雾剂、干粉吸入剂、粉吸入剂、雾化溶 液剂、吸入气雾剂、吸入（用）溶液、吸入（用）混悬液、（鼻用）喷雾 剂、鼻吸入气雾剂、雾化吸入用混悬液、吸入（用）气雾剂、雾化液 注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注 射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂 无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液 、

注射剂

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（九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。

（十）除谈判药品外，《药品目录》收载的药品不区分 商品名、规格或生产厂家。通用名称中主要化学成分部分与 《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品。通用名中包含罗马数字 的药品单独列出。

（十一）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：

1 .西药部分第 179 号“缓解消化道不适症状的复方 OTC 制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸 菌胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。

2. 西药部分第 726 号“抗艾滋病用药”是指国家免费治

疗艾滋病方案内的药品。

3. 西药部分第 1093 号“青蒿素类药物”是指卫生部《抗

疟药使用原则和用药方案（修订稿）》中所列的以青蒿素类 药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

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4. 西药部分第 1149 号“缓解感冒症状的复方OTC 制剂”

包括的品种见下表：

序号 1 2 3 4 5 药品名称 序号 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 药品名称 氨酚伪麻胶囊 氨酚伪麻颗粒剂 氨酚伪麻美芬胶囊 氨酚伪麻美芬片 氨酚伪麻美芬片(Ⅱ) 氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）/苯酚 伪麻片 复方氨酚美沙糖浆 复方氨酚那敏颗粒 复方氨酚葡锌片 复方酚咖伪麻胶囊 复方氢溴酸右美沙芬糖浆 复方锌布颗粒剂 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 复方愈酚喷托那敏糖浆 咖酚伪麻片 美酚伪麻片 美敏伪麻口服液 美愈伪麻胶囊 美愈伪麻口服溶液 美愈伪麻口服液 喷托维林氯化铵片 喷托维林氯化铵糖浆 扑尔伪麻片 双扑伪麻颗粒 伪麻那敏胶囊 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 愈创维林那敏片 愈酚喷托异丙嗪颗粒 愈酚维林片 愈酚伪麻片 愈美胶囊 愈美颗粒剂 愈美片 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ) 氨酚伪麻那敏胶囊 氨酚伪麻那敏胶囊(夜用） 氨酚伪麻那敏片 氨酚伪麻那敏溶液 氨咖麻敏胶囊 氨咖愈敏溶液 氨麻苯美片 氨麻美敏口服溶液剂 氨麻美敏片 氨麻美敏片（Ⅱ） 氨麻美敏片（Ⅲ） 贝敏伪麻片 布洛伪麻分散片 布洛伪麻胶囊 布洛伪麻颗粒剂 布洛伪麻片 酚咖麻敏胶囊 酚咖片 酚麻美敏胶囊 酚麻美敏片 酚美愈伪麻口服液

四、限定支付范围

（十二）医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所 发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自

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行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。儿童或有临床证据证明为智力障碍的成人参保人员，由医生处方或住院医嘱使用与目录药品名称和剂型相同的非处方药品 发生的费用，可以由统筹基金按规定支付。

（十三）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围， 是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1. “备注”一栏标有“▲”的药品，仅限参保人员门诊

使用和定点药店购药时医保基金方予支付。

2. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出 现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。

3. “备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使 用一线药品无效或不能耐受的证据。

（十四）协议期内谈判药品部分的“备注”规定该药品的限定支付范围、规格及支付标准，支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。

（十五）“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是 仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生

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育保险基金支付范围。

（十六）“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是 生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

（十七）国家免费治疗艾滋病方案内的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。

国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物， 不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付费用。

（十八）参保人员使用西药部分第 254-266 号“胃肠外营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险时可予支 付。消化道有功能患者使用时不予支付。

( 十九） 参保人员使用西药部分“ 肠内营养剂” 第1206-1219 号，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经正常饮食补充足够营养的重症住院患者时方予 支付。

（二十）中药饮片部分标注“□”的指单独使用时不予 支付，且全部由这些饮片组成的处方也不予支付。

五、其他

（二十一）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄。含天然麝香、天然牛黄、体内培植牛黄、体外培育牛黄的药品不予支付。

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西药部分

药品分类代码 XA XA01 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA02 XA02A XA02B XA02BA XA02BC 消化道和代谢方面的药物 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 乙 2 糠甾醇 乙 3 克霉唑 乙 4 氯己定 乙 5 替硝唑 乙 6 西吡氯铵 治疗胃酸相关类疾病的药物 抗酸药 甲 7 复方氢氧化铝 甲 8 枸橼酸铋钾 甲 ★（8） 枸橼酸铋钾 甲 9 碳酸氢钠 甲 10 胶体果胶铋 乙 ★（10） 胶体果胶铋 乙 11 复方铝酸铋 乙 12 铝碳酸镁 乙 ★（12） 铝碳酸镁 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 H2-受体拮抗剂 甲 13 法莫替丁 甲 ★（13） 法莫替丁 甲 14 雷尼替丁 甲 ★（14） 雷尼替丁 质子泵抑制剂 甲 15 奥美拉唑 乙 16 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 17 艾普拉唑 乙 ★（15） 奥美拉唑 乙 18 兰索拉唑 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 颗粒剂 口服常释剂型 咀嚼片 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA02BX XA03 XA03A XA03B XA03F 乙 ★（18） 兰索拉唑 乙 19 雷贝拉唑 乙 20 泮托拉唑 乙 ★（20） 泮托拉唑 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 21 吉法酯 乙 22 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 23 瑞巴派特 乙 24 替普瑞酮 治疗功能性胃肠道疾病的药物 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 25 匹维溴铵 乙 26 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 27 西甲硅油 乙 28 间苯三酚 乙 29 曲美布汀 乙 30 罂粟碱 乙 ★（30） 罂粟碱 单方颠茄及其衍生物 甲 31 阿托品 甲 ★（31） 阿托品 甲 32 颠茄 甲 ★（32） 颠茄 甲 33 山莨菪碱 甲 ★（33） 山莨菪碱 乙 34 丁溴东莨菪碱 乙 ★（34） 丁溴东莨菪碱 乙 35 东莨菪碱 乙 ★（35） 东莨菪碱 胃肠动力药 甲 36 多潘立酮 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 混悬凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 口服液体剂 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XA04 XA05 XA05A XA05B 甲 37 甲氧氯普胺 口服常释剂型 甲 ★（37） 甲氧氯普胺 注射剂 甲 38 莫沙必利 口服常释剂型 乙 ★（36） 多潘立酮 口服液体剂 乙 39 溴米那普鲁卡因 注射剂 乙 40 伊托必利 口服常释剂型 止吐药和止恶心药 甲 41 昂丹司琼 口服常释剂型 乙 ★（41） 昂丹司琼 注射剂 乙 42 多拉司琼 注射剂 乙 43 格拉司琼 口服常释剂型 乙 ★（43） 格拉司琼 注射剂 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 乙 45 托烷司琼 口服常释剂型 乙 ★（45） 托烷司琼 口服液体剂 乙 ★（45） 托烷司琼 注射剂 胆和肝治疗药 胆治疗药 甲 46 熊去氧胆酸 口服常释剂型 乙 47 去氢胆酸 口服常释剂型 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甲 48 联苯双酯 口服常释剂型 甲 ★（48） 联苯双酯 滴丸剂 乙 49 促肝细胞生长素 注射剂 乙 50 多烯磷脂酰胆碱 口服常释剂型 乙 ★（50） 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 乙 51 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 口服常释剂型 乙 ★（51） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂 乙 52 甘草酸二铵 口服常释剂型 乙 ★（52） 甘草酸二铵 注射剂 乙 53 谷胱甘肽 口服常释剂型 乙 54 还原型谷胱甘肽 注射剂 乙 55 硫普罗宁 口服常释剂型 乙 ★（55） 硫普罗宁 注射剂 乙 56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限儿童或吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 限肝功能衰竭 限抢救或肝功能衰竭 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 限肝功能衰竭

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 57 葡醛内酯 ★（57） 葡醛内酯 58 双环醇 59 水飞蓟宾 60 水飞蓟宾葡甲胺 61 水飞蓟素 62 异甘草酸镁 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限中毒性肝脏损害 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 XA06 治疗便秘药物 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 XA07 XA07A XA07B 63 聚乙二醇 开塞露 ★（） 开塞露 ★（） 开塞露（甘油） ★（） 开塞露（甘油） 65 硫酸镁 66 多库酯钠 复方聚乙二醇电解质Ⅰ 复方聚乙二醇电解质Ⅱ 乙 67 复方聚乙二醇电解质Ⅲ 复方聚乙二醇电解质Ⅳ 乙 68 甘油 乙 ★（68） 甘油 乙 69 聚卡波非钙 乙 70 普芦卡必利 乙 71 乳果糖 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 肠道抗感染药 甲 72 小檗碱 甲 73 小儿小檗碱 乙 74 利福昔明 乙 ★（74） 利福昔明 乙 75 新霉素 肠道吸附剂 甲 76 蒙脱石 甲 77 药用炭 口服散剂 外用液体剂 灌肠剂 外用液体剂 灌肠剂 口服散剂 口服常释剂型 口服散剂 栓剂 灌肠剂 口服常释剂型 ▲ 口服常释剂型 限二线用药 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 颗粒剂 口服液体剂 备注 限儿童 XA07C XA07D XA07E XA07F 乙 ★（76） 蒙脱石 乙 ★（76） 蒙脱石 含碳水化合物的电解质 补液盐Ⅰ 甲 78 补液盐Ⅱ 补液盐Ⅲ 胃肠动力减低药 甲 79 洛哌丁胺 乙 ★（79） 洛哌丁胺 肠道抗炎药 甲 80 柳氮磺吡啶 甲 ★（80） 柳氮磺吡啶 乙 81 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 乙 ★（81） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 止泻微生物 乙 82 地衣芽孢杆菌活菌 乙 ★（82） 地衣芽孢杆菌活菌 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 限儿童 口服常释剂型 栓剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓控释颗粒剂 栓剂 灌肠剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 83 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 84 枯草杆菌二联活菌 85 双歧杆菌活菌 86 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 87 双歧杆菌三联活菌 ★（87） 双歧杆菌三联活菌 88 双歧杆菌四联活菌 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ XA07X 其他止泻药 XA09 乙 乙 乙 消化药，包括酶类 甲 乙 消旋卡多曲 ★（） 消旋卡多曲 ★（） 消旋卡多曲 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 90 91 乳酶生 复方阿嗪米特 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 92 93 94 药品名称 干酵母 米曲菌胰酶 胰酶 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XA10 XA10A XA10AB 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，短效 甲 95 重组人胰岛素 甲 96 生物合成人胰岛素 甲 97 胰岛素 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 98 99 100 101 重组赖脯胰岛素 谷赖胰岛素 赖脯胰岛素 门冬胰岛素 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 XA10AC XA10AD 胰岛素及其类似物，中效 甲 102 低精蛋白锌胰岛素 甲 103 精蛋白锌重组人胰岛素 甲 104 精蛋白重组人胰岛素 乙 105 精蛋白生物合成人胰岛素 胰岛素及其类似物，预混 甲 106 精蛋白锌胰岛素(30R) 甲 107 30/70混合重组人胰岛素 甲 108 50/50混合重组人胰岛素 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 甲 甲 109 110 111 112 精蛋白生物合成人胰岛素(预混注射剂 30R) 精蛋白生物合成人胰岛素(预混注射剂 50R) 精蛋白重组人胰岛素(预混30/70) 精蛋白重组人胰岛素混合(30/70) 注射剂 注射剂 甲 甲

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 甲 乙 乙 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 药品名称 精蛋白重组人胰岛素混合 (50/50) 精蛋白锌重组人胰岛素混合 精蛋白重组人胰岛素混合(40/60) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R) 门冬胰岛素30 门冬胰岛素50 精蛋白锌胰岛素 重组甘精胰岛素 地特胰岛素 甘精胰岛素 德谷胰岛素 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2 型糖尿病患者 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 XA10B XA10BA 乙 123 乙 124 降血糖药物，不含胰岛素 双胍类 甲 125 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患 者 限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 XA10BB 二甲双胍 二甲双胍 乙 ★（125） 二甲双胍Ⅱ 磺酰脲类衍生物 甲 126 格列本脲 甲 127 格列吡嗪 甲 128 格列美脲 甲 129 格列喹酮 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 130 药品名称 剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 备注 XA10BD XA10BF XA10BG XA10BH XA10BX 格列齐特 格列齐特Ⅱ 乙 ★（127） 格列吡嗪 乙 ★（130） 格列齐特 口服复方降糖药 乙 131 吡格列酮二甲双胍 乙 132 二甲双胍格列吡嗪 瑞格列奈二甲双胍Ⅰ 乙 133 瑞格列奈二甲双胍Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅱ 乙 134 二甲双胍维格列汀Ⅲ 利格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 135 利格列汀二甲双胍Ⅱ 西格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 136 西格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 137 沙格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅲ α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲 138 阿卡波糖 乙 139 伏格列波糖 乙 140 米格列醇 噻唑啉二酮类 乙 141 吡格列酮 乙 142 罗格列酮 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂 乙 143 阿格列汀 乙 144 利格列汀 乙 145 沙格列汀 乙 146 维格列汀 乙 147 西格列汀 其他降血糖药 乙 148 米格列奈钙 乙 149 那格列奈 乙 150 瑞格列奈 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 XA10X 药品分类 其他的糖尿病用药 乙 编号 药品名称 剂型 备注 151 152 依帕司他 硫辛酸 口服常释剂型 注射剂 乙 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊 断的患者 XA11 维生素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 153 维生素B1 154 维生素B2 155 维生素B6 156 维生素C 157 维生素D2 ★（157） 维生素D2 158 维生素D3 ★（155） 维生素B6 159 阿法骨化醇 ★（159） 阿法骨化醇 160 复合维生素B 161 骨化三醇 ★（161） 骨化三醇 162 水溶性维生素 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限新生儿低钙血症 163 碳酸钙D3 ★（163） 碳酸钙D3 1 维生素A ★（153） 维生素B1 ★（154） 维生素B2 ★（156） 维生素C 165 维生素AD 166 硒酵母 167 小儿碳酸钙D3 168 烟酰胺 ★（168） 烟酰胺 脂溶性维生素Ⅰ 169 脂溶性维生素Ⅱ 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限肾透析并有低钙血症的患者 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 注射剂 使用不予支付 口服常释剂型 ▲ 颗粒剂 ▲ 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限夜盲症、儿童佝偻病 口服常释剂型 ▲；限有硒缺乏检验证据的患者 颗粒剂 限儿童佝偻病 口服常释剂型 注射剂 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独 注射剂 使用不予支付 XA12 矿物质补充剂 甲 ★（65） 硫酸镁 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服溶液剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服常释剂型 颗粒剂 备注 XA14 XA16 甲 170 氯化钾 甲 ★（170） 氯化钾 甲 ★（170） 氯化钾 甲 171 葡萄糖酸钙 甲 ★（171） 葡萄糖酸钙 乙 172 醋酸钙 乙 173 枸橼酸钾 乙 ★（173） 枸橼酸钾 乙 174 硫酸锌 乙 ★（174） 硫酸锌 乙 175 氯化钙 乙 176 门冬氨酸钾镁 乙 ★（176） 门冬氨酸钾镁 乙 ★（171） 葡萄糖酸钙 乙 177 碳酸钙 乙 ★（177） 碳酸钙 全身用蛋白同化药 乙 178 司坦唑醇 其他消化道及代谢用药 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 ▲；限有锌缺乏检验证据的患者 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 ▲ 口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 乙 179 180 181 182 缓解消化道不适症状的复方OTC 制剂 加贝酯 乌司他丁 腺苷蛋氨酸 ◇ ；▲ ★（182） 腺苷蛋氨酸 183 特利加压素 注射剂 注射剂 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 口服常释剂型 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法 注射剂 口服的患者 注射剂 限食管静脉曲张出血抢救 XB XB01 XB01A XB01AA XB01AB 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素K拮抗剂 甲 肝素类 甲 184 华法林 肝素 口服常释剂型 185 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 186 187 药品名称 达肝素钠 低分子肝素 剂型 注射剂 注射剂 封管液 注射剂 注射剂 备注 ★（185） 肝素 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某 些血液标本或器械的抗凝处理 XB01AC 乙 188 那屈肝素钙（那曲肝素钙） 乙 1 依诺肝素钠 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 甲 190 阿司匹林 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 191 双嘧达莫 ★（190） 阿司匹林 ★（190） 阿司匹林 192 193 194 贝前列素 氯吡格雷 沙格雷酯 195 替罗非班 ★（195） 替罗非班氯化钠 196 197 198 199 西洛他唑 依替巴肽 吲哚布芬 替格瑞洛 口服常释剂型 （不含分散 片） 口服常释剂型 缓释控释剂型 肠溶缓释片 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二 口服常释剂型 线用药。近期缺血性卒中，支付不超过21天。 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严 口服常释剂型 重疼痛体征的患者 注射剂 限急性冠脉综合征的介入治疗 口服常释剂型 限阿司匹林不能耐受的患者 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。非急性期限二 口服常释剂型 线用药。 XB01AD 酶类 甲 甲 乙 乙 乙 200 201 202 203 204 尿激酶 重组链激酶 阿替普酶 降纤酶 纤溶酶 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓 治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付 限急性脑梗死的急救抢救 限急性脑梗死的急救抢救

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药品分类代码 药品分类 编号 蚓激酶 巴曲酶 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 XB01AE 乙 205 乙 206 直接凝血酶抑制剂 乙 207 阿加曲班 达比加群酯 阿哌沙班 磺达肝癸钠 利伐沙班 XB01AF 乙 208 直接Xa因子抑制剂 乙 209 乙 210 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小 时内用药 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 注射剂 乙 211 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 注射剂 限下肢关节置换手术患者 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉 口服常释剂型 血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者 XB01AX XB02 XB02A XB02B 其他抗血栓形成药 乙 212 阿魏酸哌嗪 乙 213 奥扎格雷 抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 甲 214 氨甲苯酸 甲 ★（214） 氨甲苯酸 甲 215 氨甲环酸 乙 216 氨基己酸 乙 ★（216） 氨基己酸 乙 ★（216） 氨基己酸氯化钠 乙 ★（214） 氨甲苯酸氯化钠 乙 ★（214） 氨甲苯酸葡萄糖 乙 ★（215） 氨甲环酸 乙 ★（215） 氨甲环酸氯化钠 维生素K和其他止血药 甲 217 甲萘氢醌 甲 218 凝血酶 甲 219 人凝血因子Ⅷ 甲 220 维生素K1 甲 221 亚硫酸氢钠甲萘醌 乙 222 白眉蛇毒血凝酶 乙 223 酚磺乙胺 乙 224 尖吻蝮蛇血凝酶 口服常释剂型 注射剂 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 外用冻干制剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 注射剂 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 限消化道严重出血 备注 225 聚桂醇 注射剂 226 卡络磺钠（肾上腺色腙） 口服常释剂型 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙） 注射剂 ★（226） 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 注射剂 227 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 228 人凝血酶原复合物 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 229 人纤维蛋白原 230 蛇毒血凝酶 ★（220） 维生素K1 231 维生素K4 ★（221） 亚硫酸氢钠甲萘醌 232 233 234 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有 凝血因子Ⅷ抑制物的血友病患者 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 重组人凝血因子Ⅷ 重组人凝血因子IX 重组人血小板生成素 限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使 用 限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使 用 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减 少性紫癜 限既往对糖皮质激素、免疫球蛋白治疗无效的特发性血小板 减少症 乙 XB03 XB03A 235 艾曲泊帕乙醇胺 口服常释剂型 抗贫血药 铁制剂 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 236 硫酸亚铁 ★（236） 硫酸亚铁 237 右旋糖酐铁 238 琥珀酸亚铁 ★（237） 右旋糖酐铁 239 多糖铁复合物 240 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（240） 富马酸亚铁 ★（238） 琥珀酸亚铁 ★（238） 琥珀酸亚铁 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童缺铁性贫血 口服常释剂型 限妊娠期妇女 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 咀嚼片 缓释控释剂型 颗粒剂

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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 维生素B12和叶酸 甲 甲 甲 乙 编号 241 242 243 药品名称 葡萄糖酸亚铁 山梨醇铁 蔗糖铁 维生素B12 叶酸 腺苷钴胺 甲钴胺 剂型 备注 口服常释剂型 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 注射剂 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 XB03B 244 245 246 247 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 乙 ★（247） 甲钴胺 248 利可君 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞 咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者 ★（246） 腺苷钴胺 ★（245） 叶酸 249 重组人促红素（CHO细胞） 250 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使 用腺苷钴胺口服制剂的患者 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 XB05 XB05A 乙 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 重组人促红素-β（CHO细胞） 注射剂 乙 乙 乙 251 252 253 琥珀酰明胶 注射剂 羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠注射剂 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 人血白蛋白 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量 患者 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋 白低于30g/L XB05B XB05BA 静脉注射液 胃肠外营养液 甲 254 甲 乙 255 256 复方氨基酸（18AA） 复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 复方氨基酸（18AA-Ⅲ） 复方氨基酸（18AA-Ⅴ） 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 复方氨基酸（15AA） 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 复方氨基酸（18AA-Ⅶ） ★（254） 复方氨基酸（18B） 257 258 259 260 261 262 263 2 复方氨基酸 复方氨基酸（20AA） 复方氨基酸（6AA） 复方氨基酸（9AA） 小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 脂肪乳（C14-24）[指大豆油] ω-3鱼油脂肪乳 中/长链脂肪乳（C6-24） 中/长链脂肪乳（C8-24） 中/长链脂肪乳（C8-24Ve） 结构脂肪乳（C6-24） 脂肪乳氨基酸葡萄糖 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 限肾功能不全的患者 限中重度炎症及感染的患者 XB05BB 乙 265 乙 266 影响电解质平衡的溶液 甲 267 甲 268 甲 269 甲 270 甲 271 乙 272 限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药 复方氯化钠 葡萄糖 葡萄糖氯化钠 乳酸钠 乳酸钠林格 复方乳酸钠葡萄糖 果糖 果糖氯化钠 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 273 274 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日 不超过50g XB05BC XB05C 乙 275 灭菌注射用水 产生渗透性利尿的溶液 甲 276 甘露醇 甲 277 甘油果糖氯化钠 乙 278 复方甘油 灌洗液 乙 279 生理氯化钠 乙 ★（279） 生理氯化钠 注射剂 注射剂 注射剂 冲洗剂 溶液剂

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药品分类代码 XB05D 药品分类 腹膜透析液 编号 药品名称 剂型 备注 XB05X XB06 XC XC01 XC01A XC01B 甲 280 腹膜透析液 静脉注射液添加剂 甲 281 精氨酸 甲 ★（170） 氯化钾 甲 282 氯化钠 甲 283 浓氯化钠 甲 ★（9） 碳酸氢钠 乙 284 丙氨酰谷氨酰胺 乙 285 甘油磷酸钠 其他血液系统用药 乙 ★（276） 甘露醇 乙 286 糜蛋白酶 乙 287 胰蛋白酶 乙 288 血液滤过置换基础液 乙 2 血液滤过置换液 心血管系统 心脏治疗药 强心苷 甲 290 地高辛 甲 ★（290） 地高辛 甲 ★（290） 地高辛 甲 291 毒毛花苷K 甲 292 毛花苷丙 甲 293 去乙酰毛花苷 Ⅰ类和III类的抗心律失常药 甲 294 胺碘酮 甲 ★（294） 胺碘酮 甲 295 奎尼丁 甲 296 利多卡因 甲 297 美西律 甲 298 普罗帕酮 甲 ★（298） 普罗帕酮 甲 299 莫雷西嗪 乙 300 丙吡胺 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 冲洗剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 限新发房颤转复 备注 XC01C XC01D XC01E 乙 301 伊布利特 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 302 多巴胺 甲 303 多巴酚丁胺 甲 304 间羟胺 甲 305 麻黄碱 甲 306 去甲肾上腺素 甲 307 肾上腺素 甲 308 异丙肾上腺素 乙 309 米多君 乙 310 米力农 乙 ★（310） 米力农氯化钠 乙 ★（310） 米力农葡萄糖 乙 311 去氧肾上腺素 乙 312 左西孟旦 用于心脏疾患的血管扩张药 甲 313 甘油 甲 ★（313） 甘油 甲 314 异山梨酯 甲 ★（314） 异山梨酯 甲 315 单异山梨酯 甲 316 尼可地尔 乙 ★（315） 单异山梨酯 单异山梨酯 单异山梨酯Ⅰ 乙 ★（315） 单异山梨酯Ⅱ 单异山梨酯Ⅲ 单异山梨酯Ⅳ 乙 ★（313） 甘油 乙 ★（313） 甘油 乙 ★（314） 异山梨酯 其他心脏疾病用药 乙 317 丹参酮ⅡA 乙 318 葛根素 乙 319 曲美他嗪 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服酯类药物的患者 缓释控释剂型 舌下片剂 吸入剂 缓释控释剂型 注射剂 限急性冠脉综合征患者，支付不超过14天 注射剂 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 口服常释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 ★（319） 曲美他嗪 320 腺苷 321 伊伐布雷定 缓释控释剂型 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 注射剂 口服常释剂型 XC02 XC02A 抗高血压药 中枢作用的抗肾上腺素能药 甲 322 乙 323 乙 324 乙 325 利血平 地巴唑 甲基多巴 可乐定 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 贴剂 乙 ★（325） 可乐定 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐 定口服制剂的患者 XC02C 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 326 哌唑嗪 乙 327 川芎嗪 乙 328 银杏达莫 乙 329 银杏叶提取物 乙 ★（329） 银杏叶提取物 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 乙 ★（329） 银杏叶提取物 XC02D XC02L XC03 XC03A 乙 330 银杏蜜环 乙 331 薯蓣皂苷 乙 332 复方罗布麻 乙 333 多沙唑嗪 乙 ★（333） 多沙唑嗪 乙 334 萘哌地尔 乙 335 乌拉地尔 乙 ★（335） 乌拉地尔 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 336 硝普钠 乙 337 肼屈嗪 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 338 复方利血平 甲 339 复方利血平氨苯蝶啶 利尿剂 低效利尿药 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 ▲ ▲ 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经 障碍患者。支付不超过14天 ▲ 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 备注 340 氢氯噻嗪 341 吲达帕胺 ★（341） 吲达帕胺 ★（341） 吲达帕胺Ⅱ XC03C 高效利尿药 甲 甲 乙 乙 乙 乙 342 呋塞米 ★（342） 呋塞米 343 布美他尼 ★（343） 布美他尼 344 托拉塞米 ★（344） 托拉塞米 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 XC03D 保钾利尿药 XC04 XC05 甲 甲 乙 周围血管扩张药 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 血管保护剂 乙 345 346 347 氨苯蝶啶 螺内酯 阿米洛利 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 348 酚妥拉明 349 阿魏酸钠 350 二氢麦角碱 ★（350） 二氢麦角碱 351 法舒地尔 352 酚苄明 ★（352） 酚苄明 353 己酮可可碱 ★（353） 己酮可可碱 ★（353） 己酮可可碱 354 尼麦角林 355 烟酸 ★（355） 烟酸 ★（355） 烟酸 356 烟酸肌醇酯 357 胰激肽原酶 ★（357） 胰激肽原酶 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 注射剂 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 358 地奥司明（柑橘黄酮） 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 359 复方角菜酸酯 ★（359） 复方角菜酸酯 ★（185） 肝素 360 多磺酸粘多糖 361 七叶皂苷 ★（361） 七叶皂苷 362 曲克芦丁 ★（362） 曲克芦丁 栓剂 乳膏剂 乳膏剂 软膏剂 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 口服常释剂型 注射剂 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 口服常释剂型 注射剂 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 XC07 XC07A XC07AA XC07AB XC07AG XC08 XC08C β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂 甲 363 普萘洛尔 乙 ★（363） 普萘洛尔 乙 ★（363） 普萘洛尔 乙 3 索他洛尔 乙 ★（3） 索他洛尔 选择性β-受体阻滞剂 甲 365 阿替洛尔 甲 366 比索洛尔 甲 367 美托洛尔 甲 ★（367） 美托洛尔 乙 368 艾司洛尔 乙 ★（367） 美托洛尔 α和β-受体阻滞剂 乙 369 阿罗洛尔 乙 370 卡维地洛 乙 371 拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 372 氨氯地平 甲 373 尼莫地平 甲 374 尼群地平 甲 375 硝苯地平 甲 376 非洛地平 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 硝苯地平硝 苯地平Ⅰ ★（375） 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ 377 门冬氨酸氨氯地平 378 氨氯地平阿托伐他汀 379 贝尼地平 非洛地平 ★（376） 非洛地平Ⅱ 380 拉西地平 381 乐卡地平 382 尼卡地平 ★（382） 尼卡地平 ★（382） 尼卡地平 ★（373） 尼莫地平 383 尼群洛尔 384 西尼地平 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 XC08D XC09 XC09A 乙 385 左氨氯地平（左旋氨氯地平） 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 386 地尔硫䓬 甲 387 维拉帕米 甲 ★（387） 维拉帕米 乙 ★（386） 地尔硫䓬 地尔硫䓬地乙 ★（386） 尔硫䓬Ⅱ 乙 ★（387） 维拉帕米 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 388 卡托普利 甲 3 依那普利 乙 390 贝那普利 乙 391 福辛普利 乙 392 赖诺普利 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XC09B XC09C XC09D 乙 393 雷米普利 乙 394 咪达普利 乙 395 培哚普利 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 氨氯地平贝那普利Ⅰ 乙 396 氨氯地平贝那普利Ⅱ 乙 397 贝那普利氢氯噻嗪 乙 398 复方卡托普利 乙 399 赖诺普利氢氯噻嗪 乙 400 依那普利叶酸 乙 401 培哚普利吲达帕胺 培哚普利氨氯地平Ⅰ 乙 402 培哚普利氨氯地平Ⅱ 培哚普利氨氯地平Ⅲ 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 甲 403 缬沙坦 乙 404 奥美沙坦酯 乙 405 厄贝沙坦 乙 406 氯沙坦 乙 407 替米沙坦 乙 408 坎地沙坦酯 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 409 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 乙 410 厄贝沙坦氢氯噻嗪 乙 411 氯沙坦氢氯噻嗪 乙 412 替米沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦氨氯地平Ⅰ 乙 413 缬沙坦氨氯地平Ⅱ 乙 414 缬沙坦氢氯噻嗪 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 乙 乙 415 416 417 奥美沙坦酯氨氯地平 替米沙坦氨氯地平 坎地氢噻 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 者 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患 口服常释剂型 者 口服常释剂型 XC10 调节血脂药

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药品分类代码 XC10A XC10AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XC10AB XC10AX XD XD01 单方调节血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂 甲 418 辛伐他汀 乙 419 阿托伐他汀 乙 420 氟伐他汀 乙 ★（420） 氟伐他汀 乙 421 洛伐他汀 乙 422 匹伐他汀 乙 423 普伐他汀 乙 424 瑞舒伐他汀 贝特类 乙 425 苯扎贝特 非诺贝特 乙 426 非诺贝特Ⅱ 非诺贝特Ⅲ 乙 427 吉非罗齐 其他调节血脂药 乙 428 阿昔莫司 乙 429 普罗布考 乙 430 依折麦布 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 甲 431 环丙沙星 甲 ★（3） 克霉唑 甲 432 咪康唑 甲 433 水杨酸 乙 434 阿莫罗芬 乙 435 布替萘芬 乙 436 二硫化硒 乙 437 复方土槿皮 乙 438 环吡酮胺 乙 439 联苯苄唑 乙 ★（439） 联苯苄唑 乙 440 曲安奈德益康唑 乙 441 特比萘芬 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 口服常释剂型 ▲ ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 润肤剂和保护剂类 甲 乙 乙 治疗伤口和溃疡药 编号 ★（441） 特比萘芬 442 酮康唑 443 益康唑 药品名称 剂型 软膏剂 软膏剂 软膏剂 备注 ▲ ▲ XD02 444 445 446 尿素 复方水杨酸 氧化锌 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 XD03 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 447 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 ★（447） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 限Ⅱ度烧伤 448 重组人表皮生长因子 外用液体剂 ★（448） 重组人表皮生长因子 外用冻干制剂 ★（448） 重组人表皮生长因子（酵母） 凝胶剂 ★（448） 重组人表皮生长因子Ⅰ 外用液体剂 449 重组人碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 限Ⅱ度烧伤 限Ⅱ度烧伤 ★（449） 重组人碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 450 重组人酸性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 XD05 治疗银屑病药 XD06 乙 451 阿维A 乙 452 地蒽酚 乙 453 甲氧沙林 乙 ★（453） 甲氧沙林 乙 454 卡泊三醇 乙 ★（454） 卡泊三醇 乙 455 卡泊三醇倍他米松 乙 ★（455） 卡泊三醇倍他米松 乙 456 他扎罗汀 乙 ★（456） 他扎罗汀 乙 457 他卡西醇 乙 458 他扎罗汀倍他米松 皮肤病用抗生素和化疗药物 口服常释剂型 软膏剂 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂

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药品分类代码 药品分类 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 皮科用皮质激素类 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 抗菌剂和消毒剂 乙 编号 药品名称 剂型 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 外用液体剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 备注 459 阿昔洛韦 460 磺胺嘧啶银 ★（459） 阿昔洛韦 461 夫西地酸 462 氟尿嘧啶 463 复方多粘菌素B 4 复方磺胺嘧啶锌 465 鬼臼毒素 ★（465） 鬼臼毒素 ★（431） 环丙沙星 466 磺胺嘧啶锌 467 金霉素 468 克林霉素 469 莫匹罗星 470 喷昔洛韦 ★（470） 喷昔洛韦 471 四环素 ★（75） 新霉素 XD07 472 氢化可的松 473 倍氯米松 474 丙酸氯倍他索 475 地奈德 476 地塞米松 477 丁酸氢化可的松 478 哈西奈德 ★（478） 哈西奈德 479 糠酸莫米松 ★（479） 糠酸莫米松 480 卤米松 481 卤米松/三氯生 482 曲安奈德 483 氟替卡松 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 乳膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 XD08 484 高锰酸钾 片剂

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 局部用散剂 溶液剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 备注 ★（484） 高锰酸钾 485 过氧化氢 486 诺氟沙星 487 硼酸 ★（487） 硼酸 488 依沙吖啶 ★（488） 依沙吖啶 ▲ XD10 抗痤疮制剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 4 红霉素 490 维A酸 491 阿达帕林 492 过氧苯甲酰 ★（492） 过氧苯甲酰 ★（468） 克林霉素 493 林可霉素 494 硫磺 495 异维A酸 ★（495） 异维A酸 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 ▲ 凝胶剂 ▲ 软膏剂 软膏剂 软膏剂 口服常释剂型 凝胶剂 XD11 其他皮科制剂 XG XG01 甲 496 炉甘石 甲 497 鱼石脂 乙 498 吡美莫司 乙 499 多塞平 乙 500 煤焦油 乙 501 氢醌 乙 502 他克莫司 泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 503 甲硝唑 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（432） 咪康唑 甲 ★（432） 咪康唑 甲 ★（432） 咪康唑 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 乳膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 限重度特应性皮炎患者的二线用药 限工伤保险 限重度特应性皮炎患者的二线用药 阴道泡腾片 栓剂 阴道片 栓剂 栓剂 阴道片 阴道泡腾片

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 阴道软胶囊 阴道泡腾片 栓剂 栓剂 凝胶剂 外用液体剂 栓剂 阴道泡腾片 栓剂 口服常释剂型 阴道片 阴道软胶囊 栓剂 阴道片 栓剂 备注 ★（432） 咪康唑 504 制霉素 ★（504） 制霉素 505 复方莪术油 ★（503） 甲硝唑 506 聚甲酚磺醛 ★（506） 聚甲酚磺醛 ★（5） 替硝唑 ★（5） 替硝唑 507 硝呋太尔 ★（507） 硝呋太尔 508 硝呋太尔制霉素 509 硝呋太尔-制霉菌素 510 氯喹那多普罗雌烯 ★（442） 酮康唑 XG02 XG02A 其他妇科药 催产药 甲 甲 甲 乙 乙 乙 511 麦角新碱 512 米索前列醇 ★（488） 依沙吖啶 513 地诺前列酮 514 卡前列甲酯 515 卡前列素氨丁三醇 注射剂 口服常释剂型 注射剂 栓剂 限生育保险 栓剂 注射剂 限生育保险 XG02C 其他妇科药 XG03 XG03A 乙 516 利托君 乙 ★（516） 利托君 乙 517 乳酸菌 乙 518 乳杆菌活菌 乙 519 溴隐亭 乙 520 阿托西班 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 甲 521 丙酸睾酮 乙 522 十一酸睾酮 乙 ★（522） 十一酸睾酮 口服常释剂型 注射剂 阴道胶囊 阴道胶囊 口服常释剂型 注射剂 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 注射剂 口服常释剂型 注射剂

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药品分类代码 XG03C 药品分类 雌激素类 编号 药品名称 剂型 备注 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 523 己烯雌酚 ★（523） 己烯雌酚 524 炔雌醇 525 苯甲酸雌二醇 526 雌二醇 527 结合雌激素 528 尼尔雌醇 529 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 ★（529） 普罗雌烯 530 替勃龙 531 戊酸雌二醇 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 阴道片 阴道胶囊 阴道软胶囊 软膏剂 口服常释剂型 口服常释剂型 XG03D 孕激素类 XG03E XG03F 甲 532 黄体酮 甲 533 甲地孕酮 甲 534 甲羟孕酮 乙 535 地屈孕酮 乙 ★（532） 黄体酮 乙 ★（532） 黄体酮 乙 ★（534） 甲羟孕酮 乙 536 炔诺酮 乙 ★（536） 炔诺酮 乙 537 烯丙雌醇 乙 538 地诺孕素 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 539 炔雌醇环丙孕酮 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 540 雌二醇/雌二醇地屈孕酮 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 口服常释剂型 丸剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限多囊卵巢综合症 口服常释剂型 口服常释剂型 XG03G 乙 541 促性腺激素和其他促排卵药 甲 542 乙 543 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮 绒促性素 氯米芬 注射剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XG03X XG04 XG04B XG04C XH XH01 XH01A 乙 544 尿促性素 其他性激素和生殖系统调节药 乙 545 达那唑 乙 546 雷洛昔芬 米非司酮 乙 547 米非司酮Ⅱ 乙 548 孕三烯酮 泌尿系统药 泌尿系统药 甲 549 黄酮哌酯 乙 550 奥昔布宁 乙 ★（550） 奥昔布宁 乙 551 包醛氧淀粉 乙 ★（551） 包醛氧淀粉 乙 552 非那吡啶 乙 553 聚苯乙烯磺酸钙 乙 554 托特罗定 乙 ★（554） 托特罗定 乙 555 左卡尼汀 乙 ★（555） 左卡尼汀 乙 556 索利那新 良性前列腺肥大用药 甲 557 特拉唑嗪 乙 558 阿夫唑嗪 乙 ★（558） 阿夫唑嗪 乙 559 爱普列特 乙 560 非那雄胺 乙 561 普适泰 乙 562 赛洛多辛 乙 563 坦洛新（坦索罗辛） 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 甲 5 促皮质素 乙 565 重组人生长激素 口服常释剂型 限生育保险 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用 口服散剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 口服液体剂 限原发性肉碱缺乏症患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症

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药品分类代码 XH01B 药品分类 垂体后叶激素类 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 下丘脑激素 乙 编号 药品名称 剂型 备注 566 垂体后叶 567 去氨加压素 ★（567） 去氨加压素 568 缩宫素 569 卡贝缩宫素 570 鞣酸加压素 ★（568） 缩宫素 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 喷雾剂 XH01C 571 572 奥曲肽 生长抑素 注射剂 注射剂 乙 胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手 术期，支付不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出 血，支付不超过5天。 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出 血，支付不超过5天。 XH02 XH03 XH03A 全身用皮质激素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 甲 ★（476） 地塞米松 ★（476） 地塞米松 ★（476） 地塞米松棕榈酸酯 ★（476） 地塞米松磷酸钠 573 泼尼松 ★（472） 氢化可的松 ★（472） 氢化可的松 574 甲泼尼龙 575 倍他米松 ★（575） 倍他米松 576 复方倍他米松 ★（574） 甲泼尼龙 577 可的松 578 泼尼松龙 579 泼尼松龙（氢化泼尼松） ★（482） 曲安奈德 580 曲安西龙 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 581 甲状腺片 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 582 药品名称 左甲状腺素 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 卡比马唑 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XH03B XH04 XH05 XJ XJ01 XJ01A 甲 抗甲状腺制剂 甲 甲 乙 胰腺激素类 乙 乙 钙稳态药 乙 乙 乙 乙 乙 全身用抗感染药 全身用抗菌药 四环素类 甲 乙 乙 乙 583 584 585 586 587 高血糖素 生物合成高血糖素 注射剂 注射剂 588 鲑降钙素 ★（588） 鲑降钙素 5 帕立骨化醇 590 西那卡塞 591 依降钙素 吸入剂 注射剂 注射剂 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 口服常释剂型 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 注射剂 592 多西环素 ★（592） 多西环素 593 米诺环素 594 替加环素 口服常释剂型 注射剂 限无法使用多西环素口服制剂的患者 口服常释剂型 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性 肺炎的重症患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯 类注射剂 耐药的肠杆菌感染患者（不包括中枢神经系统、尿路感 染） XJ01B 氯霉素类 XJ01C XJ01CA 甲 595 氯霉素 β-内酰胺类抗菌药，青霉素类 广谱青霉素类 甲 596 阿莫西林 甲 ★（596） 阿莫西林 甲 ★（596） 阿莫西林 甲 597 氨苄西林 甲 598 哌拉西林 乙 599 阿洛西林 乙 600 美洛西林 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童及吞咽困难患者 颗粒剂 限儿童及吞咽困难患者 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂

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药品分类代码 XJ01CE 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ01CF XJ01CG XJ01CR XJ01D XJ01DB XJ01DC 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲 601 苄星青霉素 甲 602 青霉素 甲 603 青霉素V 甲 ★（603） 青霉素V 乙 604 普鲁卡因青霉素 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲 605 苯唑西林 甲 ★（605） 苯唑西林 甲 606 氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 乙 607 舒巴坦 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲 608 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 乙 ★（608） 阿莫西林克拉维酸 乙 609 氨苄西林舒巴坦 乙 610 哌拉西林舒巴坦 乙 611 哌拉西林他唑巴坦 乙 612 替卡西林克拉维酸 其他β-内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲 613 头孢氨苄 甲 ★（613） 头孢氨苄 甲 614 头孢拉定 甲 615 头孢唑林 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 ★（614） 头孢拉定 乙 616 头孢硫脒 乙 617 头孢羟氨苄 乙 ★（617） 头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 甲 618 头孢呋辛 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据的患者 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 XJ01DD XJ01DE XJ01DF XJ01DH ★（618） 头孢呋辛酯 619 头孢丙烯 ★（619） 头孢丙烯 ★（619） 头孢丙烯 ★（618） 头孢呋辛酯 ★（618） 头孢呋辛酯 620 头孢克洛 ★（620） 头孢克洛 ★（620） 头孢克洛 头孢克洛 乙 ★（620） 头孢克洛Ⅱ 乙 621 头孢替安 乙 622 头孢美唑 乙 623 头孢西丁 乙 624 头孢米诺 第三代头孢菌素 甲 625 头孢曲松 甲 626 头孢噻肟 乙 627 拉氧头孢 乙 628 头孢地尼 乙 629 头孢克肟 乙 ★（629） 头孢克肟 乙 ★（629） 头孢克肟 乙 630 头孢哌酮舒巴坦 乙 631 头孢他啶 乙 632 头孢唑肟 头孢菌素 乙 633 头孢吡肟 乙 634 头孢匹罗 单酰胺类 乙 635 氨曲南 碳青霉烯类 乙 636 厄他培南 乙 637 比阿培南 乙 638 美罗培南 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 注射剂 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 限多重耐药的重症感染 备注 XJ01DI XJ01E XJ01EA XJ01EC XJ01ED XJ01EE XJ01F XJ01FA XJ01FF 乙 639 亚胺培南西司他丁 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 0 法罗培南 乙 ★（0） 法罗培南 磺胺类及甲氧苄啶 甲氧苄啶及其衍生物 乙 1 甲氧苄啶 中效磺胺类 甲 2 磺胺嘧啶 甲 ★（2） 磺胺嘧啶 乙 ★（2） 磺胺嘧啶 长效磺胺类药 乙 3 磺胺多辛 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 4 复方磺胺甲噁唑 甲 5 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（4） 复方磺胺甲噁唑 乙 6 联磺甲氧苄啶 乙 ★（5） 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（5） 小儿复方磺胺甲噁唑 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲 7 阿奇霉素 甲 ★（7） 阿奇霉素 甲 ★（4） 红霉素 甲 ★（4） 红霉素 乙 ★（7） 阿奇霉素 乙 ★（7） 阿奇霉素 乙 8 琥乙红霉素 乙 ★（8） 琥乙红霉素 乙 9 环酯红霉素 乙 650 克拉霉素 乙 ★（650） 克拉霉素 乙 651 罗红霉素 林可胺类 口服常释剂型 限重症感染的住院患者 颗粒剂 限重症感染的儿童住院患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XJ01G XJ01GA XJ01GB XJ01M XJ01MA 甲 ★（468） 克林霉素 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（468） 克林霉素 甲 ★（468） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 甲 ★（493） 林可霉素 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（468） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（493） 林可霉素 氨基糖苷类抗菌药 链霉素类 甲 652 链霉素 其他氨基糖苷类 甲 653 阿米卡星 甲 654 庆大霉素 乙 655 奈替米星 乙 ★（654） 庆大霉素 乙 656 妥布霉素 乙 657 依替米星 乙 658 异帕米星 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲 ★（431） 环丙沙星 甲 ★（431） 环丙沙星 甲 ★（486） 诺氟沙星 甲 659 左氧氟沙星 甲 ★（659） 左氧氟沙星 乙 660 氟罗沙星 乙 ★（431） 环丙沙星葡萄糖 乙 ★（431） 环丙沙星氯化钠 乙 661 吉米沙星 乙 662 洛美沙星 乙 ★（662） 洛美沙星 乙 663 莫西沙星 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服液体剂 限儿童或经口鼻饲管途径给药 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药 限二线用药

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 ★（663） 莫西沙星 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感 染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感 染、社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染。 ★（663） 莫西沙星氯化钠 XJ01MB XJ01X XJ01XA 乙 ★（659） 左氧氟沙星葡萄糖 乙 ★（659） 左氧氟沙星氯化钠 其他喹诺酮类药 甲 6 吡哌酸 其他抗菌药 糖肽类抗菌药 口服常释剂型 乙 乙 乙 665 666 667 去甲万古霉素 拉宁 万古霉素 注射剂 注射剂 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、 心血管系统重症感染及菌血症 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 XJ01XB XJ01XC XJ01XD XJ01XE 多粘菌素类 乙 668 多粘菌素B（多粘菌素） 甾类抗菌药 乙 ★（461） 夫西地酸 咪唑衍生物 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（503） 甲硝唑 甲 ★（5） 替硝唑 乙 669 奥硝唑 乙 ★（669） 奥硝唑 乙 ★（669） 奥硝唑氯化钠 乙 ★（669） 奥硝唑葡萄糖 乙 ★（503） 甲硝唑氯化钠 乙 ★（503） 甲硝唑葡萄糖 乙 ★（5） 替硝唑 乙 ★（5） 替硝唑氯化钠 乙 ★（5） 替硝唑葡萄糖 乙 670 左奥硝唑氯化钠 硝基呋喃衍生物 甲 671 呋喃妥因 注射剂 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限二线用药 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 甲 其他抗菌药 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 编号 672 药品名称 呋喃唑酮 剂型 口服常释剂型 备注 XJ01XX 673 磷霉素 674 鱼腥草素 675 达托霉素 676 大观霉素 677 大蒜素 ★（677） 大蒜素 678 抗敌素（硫酸黏菌素） 679 利奈唑胺 乙 乙 ★（679） 利奈唑胺葡萄糖 ★（673） 磷霉素 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 ★（673） 磷霉素氨丁三醇 680 黏菌素 681 青霉素皮试剂 XJ02 XJ02A XJ02AA 乙 乙 乙 乙 乙 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 甲 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古 口服常释剂型 霉素的肠球菌感染 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古 注射剂 霉素的肠球菌感染 口服常释剂型 口服散剂 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 682 两性霉素B 注射剂 脂质体注射剂 乙 ★（682） 两性霉素B 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患 者 XJ02AC 类衍生物 甲 683 氟康唑 乙 684 伏立康唑 乙 ★（684） 伏立康唑 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（684） 伏立康唑 ★（683） 氟康唑 ★（683） 氟康唑 ★（683） 氟康唑氯化钠 ★（683） 氟康唑葡萄糖 685 伊曲康唑 口服常释剂型 口服常释剂型 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 口服液体剂 限伏立康唑注射剂的序贯治疗 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证 注射剂 据；曲霉菌肺炎或中枢神经系统感染 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 颗粒剂 口服液体剂 注射剂 备注 限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 限重症侵袭性真菌感染 XJ02AX 乙 ★（685） 伊曲康唑 乙 ★（685） 伊曲康唑 乙 ★（685） 伊曲康唑 其他全身用抗真菌药 甲 ★（504） 制霉素 乙 686 氟胞嘧啶 乙 ★（686） 氟胞嘧啶 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 687 688 卡泊芬净 米卡芬净 限类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐 受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 限类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐 受的侵袭性曲霉菌病的二线治疗 XJ04 XJ04A XJ04AA XJ04AB XJ04AC 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 氨基水杨酸及其衍生物 甲 6 对氨基水杨酸钠 甲 ★（6） 对氨基水杨酸钠 抗生素类 甲 690 利福喷丁 甲 691 利福平 利福平 甲 ★（691） 利福平Ⅱ 乙 692 环丝氨酸 乙 693 卷曲霉素 乙 694 利福布汀 乙 695 利福霉素 酰肼类 甲 696 异烟肼 甲 ★（696） 异烟肼 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 乙 697 帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟肼） 丙硫异烟胺 XJ04AD XJ04AK 硫脲衍生物 乙 698 其他治疗结核病药 甲 699 甲 700 口服常释剂型 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 XJ04AM 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 治疗结核病的复方制剂 乙 701 XJ04B XJ04BA XJ05 XJ05A XJ05AB XJ05AC XJ05AD XJ05AE XJ05AF 乙 702 乙 703 乙 704 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲 705 氨苯砜 乙 706 氯法齐明 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲 ★（459） 阿昔洛韦 甲 707 利巴韦林 乙 ★（459） 阿昔洛韦 乙 ★（459） 阿昔洛韦 乙 708 伐昔洛韦 乙 709 泛昔洛韦 乙 710 更昔洛韦 乙 ★（710） 更昔洛韦 环胺类 乙 711 金刚乙胺 乙 ★（711） 金刚乙胺 乙 ★（711） 金刚乙胺 膦酸衍生物 乙 712 膦甲酸钠 乙 ★（712） 膦甲酸钠氯化钠 乙 ★（712） 膦甲酸钠葡萄糖 蛋白酶抑制剂 乙 713 沙奎那韦 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 714 阿德福韦酯 乙 715 恩夫韦肽 乙 716 恩曲他滨 乙胺吡嗪利福异烟 乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ 乙胺利福异烟 异福（利福平异烟肼） 异福酰胺 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 注射剂 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 717 718 药品名称 恩曲他滨替诺福韦 恩替卡韦 剂型 备注 719 拉米夫定 720 齐多夫定 ★（720） 齐多夫定 721 722 替比夫定 替诺福韦二吡呋酯 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据 口服常释剂型 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播 阻断 XJ05AG XJ05AH XJ05AR XJ05AX XJ06 XJ06A 非核苷逆转录酶抑制剂 乙 723 利匹韦林 神经氨酶抑制剂 乙 724 奥司他韦 乙 ★（724） 奥司他韦 乙 725 帕拉米韦氯化钠 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 726 抗艾滋病用药 乙 727 齐多拉米双夫定 乙 728 洛匹那韦利托那韦 其他抗病毒药 乙 729 阿比多尔 免疫血清及免疫球蛋白 免疫血清 甲 730 白喉抗毒素 甲 731 多价气性坏疽抗毒素 甲 732 抗狂犬病血清 甲 733 抗蝮蛇毒血清 甲 734 抗五步蛇毒血清 甲 735 抗眼镜蛇毒血清 甲 736 抗银环蛇毒血清 甲 737 破伤风抗毒素 甲 738 肉毒抗毒素 乙 739 A型肉毒毒素 乙 740 A型肉毒抗毒素 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 颗粒剂 限不宜使用奥司他韦口服常释剂型的儿童或吞咽困难患者 注射剂 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 ◇ 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限工伤保险

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药品分类代码 XJ06B XJ06BA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 乙 741 静注人免疫球蛋白（pH4） 注射剂 注射剂 XJ06BB 乙 742 人免疫球蛋白 特异性免疫球蛋白 乙 743 破伤风人免疫球蛋白 乙 ★（743） 马破伤风免疫球蛋白 乙 744 人狂犬病免疫球蛋白 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免 疫性血小板减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林 巴利综合征 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 注射剂 注射剂 注射剂 XJ07 疫苗类 甲 乙 乙 乙 乙 745 抗炭疽血清 注射剂 746 人用狂犬病疫苗（Vero细胞） 注射剂 ★（746） 人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞） 注射剂 ★（746） 人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞） 注射剂 人用狂犬病疫苗（人二倍体细★（746） 注射剂 胞） 限工伤保险 限工伤保险 限工伤保险 限工伤保险 XL XL01 XL01A XL01AA XL01AB XL01AD 抗肿瘤药及免疫调节剂 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 烷基磺酸盐 甲 乙 亚硝基脲类 甲 乙 乙 747 氮芥 748 环磷酰胺 ★（748） 环磷酰胺 749 苯丁酸氮芥 750 美法仑 751 硝卡芥 752 异环磷酰胺 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 753 白消安 ★（753） 白消安 口服常释剂型 注射剂 754 755 756 司莫司汀 福莫司汀 卡莫司汀 口服常释剂型 注射剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 乙 乙 其他烷化剂 甲 乙 乙 抗代谢药 叶酸类似物 甲 编号 757 758 药品名称 洛莫司汀 尼莫司汀 塞替派 达卡巴嗪 替莫唑胺 剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 XL01AX 759 760 761 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤 XL01B XL01BA 762 763 甲氨蝶呤 培美曲塞 注射剂 注射剂 乙 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜 间皮瘤 XL01BB XL01BC XL01C XL01CA 嘌呤类似物 甲 7 巯嘌呤 乙 765 氟达拉滨 乙 ★（765） 氟达拉滨 乙 766 硫鸟嘌呤 嘧啶类似物 甲 767 阿糖胞苷 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 甲 ★（462） 氟尿嘧啶 乙 768 地西他滨 乙 ★（462） 氟尿嘧啶氯化钠 乙 ★（462） 氟尿嘧啶葡萄糖 乙 769 吉西他滨 乙 770 卡莫氟 乙 771 卡培他滨 乙 772 去氧氟尿苷 乙 773 替吉奥 乙 774 替加氟 乙 ★（774） 替加氟 乙 ★（774） 替加氟氯化钠 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲 775 长春新碱 乙 776 长春地辛 口服常释剂型 口服常释剂型 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 注射剂 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限高危的骨髓增生异常综合征患者 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 XL01CB XL01CD XL01CX XL01D XL01DA XL01DB XL01DC 乙 777 长春瑞滨 乙 ★（777） 长春瑞滨 鬼臼毒素衍生物 甲 778 依托泊苷 乙 779 替尼泊苷 乙 780 托泊替康 乙 ★（780） 托泊替康 乙 781 伊立替康 乙 ★（778） 依托泊苷 紫杉烷类 甲 782 紫杉醇 乙 783 多西他赛 其它植物生物碱及天然药物 甲 784 高三尖杉酯碱 甲 785 羟喜树碱 乙 786 斑蝥酸钠维生素B6 乙 ★（784） 高三尖杉酯碱氯化钠 乙 787 榄香烯 乙 ★（787） 榄香烯 乙 788 羟基喜树碱氯化钠 乙 7 三尖杉酯碱 细胞毒类抗生素及相关药物 放线菌素类 甲 790 放线菌素D 蒽环类及相关药物 甲 791 多柔比星 甲 792 柔红霉素 乙 793 阿柔比星 乙 794 吡柔比星 乙 795 表柔比星 乙 796 米托蒽醌 乙 ★（796） 米托蒽醌葡萄糖 乙 ★（796） 米托蒽醌氯化钠 乙 797 伊达比星 其他细胞毒类抗生素 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 限癌性胸腹水的胸腔内或腹腔内注射治疗 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限二线用药

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药品分类代码 药品分类 甲 甲 乙 其他抗肿瘤药 铂化合物 甲 甲 乙 乙 乙 乙 甲基肼类 单克隆抗体 编号 798 799 800 药品名称 平阳霉素 丝裂霉素 博来霉素 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 备注 XL01X XL01XA 801 卡铂 802 顺铂 803 奥沙利铂 804 洛铂 805 奈达铂 ★（802） 顺铂氯化钠 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 XL01XB XL01XC 806 利妥昔单抗 注射剂 乙 XL01XE 限复发或耐药的滤泡性型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D 亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤； 支付不超过8个疗程。 蛋白激酶抑制剂 乙 807 乙 808 乙 809 810 乙 811 埃克替尼 吉非替尼 伊马替尼 达沙替尼 硼替佐米 乙 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的 患者；有急性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检 验证口服常释剂型 据的儿童患者；难治的或复发的费城染色体阳性的急性 淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间质瘤患者。 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足 以注射剂 下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限头颈部恶性肿瘤 XL01XX 其他抗肿瘤药 甲 812 门冬酰胺酶 甲 813 羟基脲 甲 ★（490） 维A酸 乙 814 安吖啶 乙 815 雌莫司汀 乙 816 甘氨双唑钠

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 备注 XL02 XL02A XL02B 乙 817 甲异靛 乙 818 六甲蜜胺 乙 819 亚砷酸（三氧化二砷） 乙 ★（819） 亚砷酸氯化钠 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 820 丙氨瑞林 乙 821 戈那瑞林 乙 822 戈舍瑞林 乙 823 亮丙瑞林 乙 ★（823） 亮丙瑞林 乙 824 曲普瑞林 激素拮抗剂及相关药物 甲 825 他莫昔芬 乙 826 阿那曲唑 乙 827 比卡鲁胺 乙 828 氟他胺 乙 829 来曲唑 乙 830 托瑞米芬 乙 831 依西美坦 注射剂 注射剂 缓释植入剂 微球注射剂 缓释微球注射 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 832 阿比特龙 限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌 口服常释剂型 治疗敏感性前列腺癌。 XL03 XL03A XL03AA 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 乙 乙 833 834 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子 重组人粒细胞刺激因子 注射剂 注射剂 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 限放化疗后的骨髓抑制 限放化疗后的骨髓抑制 限放化疗后的骨髓抑制 重组人粒细胞刺激因子（CHO细★（834） 注射剂 胞） 835 XL03AB 乙 干扰素类 乙 重组人粒细胞巨噬细胞刺激因子 注射剂 836 聚乙二醇干扰素α2a 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连 续使用不超过12个月

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 837 乙 838 乙 839 药品名称 聚乙二醇干扰素α2b 重组人干扰素α1b 重组人干扰素α2a 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连 续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝 、慢性活动性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月 无效时停药，连续使用不超过12个月 乙 ★（839） 重组人干扰素α2a（酵母） 重组人干扰素α2b 乙 840 乙 ★（840） 重组人干扰素α2b（假单胞菌） 注射剂 ★（840） 重组人干扰素α2b（酵母） 注射剂 乙 XL03AC XL03AX 白介素类 乙 841 重组人白介素-11 乙 ★（841） 重组人白介素-11（Ⅰ） 乙 ★（841） 重组人白介素-11（酵母） 乙 842 重组人白介素-2 乙 ★（842） 重组人白介素-2（Ⅰ） 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ala） 乙 ★（842） 重组人白介素-2（125Ser） 其他免疫增强剂 甲 843 肌苷 乙 844 氨肽素 乙 845 草分枝杆菌F.U.36 乙 846 鲨肝醇 乙 847 维生素B4（腺嘌呤） 乙 848 胸腺法新 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限放化疗引起的严重血小板减少患者 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限工伤保险

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药品分类代码 XL04 XL04A XL04AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 849 来氟米特 乙 850 吗替麦考酚酯 乙 ★（850） 吗替麦考酚酯 乙 851 麦考酚钠 乙 852 西罗莫司 乙 ★（852） 西罗莫司 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 乙 乙 853 854 855 抗人T细胞兔免疫球蛋白 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 抗人T细胞猪免疫球蛋白 XL04AB 乙 856 巴利昔单抗 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 限器官移植后的抗排异反应 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的 治疗；重型再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。 限器官移植的诱导治疗 乙 857 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体- 注射剂 抗体融合蛋白 注射剂 乙 858 戈利木单抗 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病 活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活 动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。限成人重 度斑块状银屑病。 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病 活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活 动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。 XL04AC 白介素抑制剂 乙 859 托珠单抗 注射剂 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风 湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50% 者。 XL04AD 钙神经素抑制剂 甲 860 环孢素 甲 ★（860） 环孢素 甲 ★（860） 环孢素 乙 ★（502） 他克莫司 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 缓释控释剂型 备注 XL04AX 乙 ★（502） 他克莫司 其他免疫抑制剂 甲 ★（762） 甲氨蝶呤 甲 861 硫唑嘌呤 乙 862 吡非尼酮 乙 863 咪唑立宾 乙 8 沙利度胺 乙 XM XM01 XM01A XM01AB 865 来那度胺 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 口服常释剂型 限器官移植后的排异反应 口服常释剂型 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满 足 以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继 续口服常释剂型 支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方 。 肌肉-骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药 非甾体类抗炎和抗风湿药 醋酸衍生物及相关药物 甲 866 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 昔康类 双氯芬酸 双氯芬酸双 氯芬酸Ⅰ ★（866） 双氯芬酸Ⅲ 双氯芬酸Ⅳ 双氯芬酸Ⅴ 867 吲哚美辛 ★（866） 双氯芬酸 ★（866） 双氯芬酸 双氯芬酸 ★（866） 双氯芬酸Ⅱ 868 氨糖美辛 869 醋氯芬酸 870 舒林酸 871 酮咯酸氨丁三醇 ★（867） 吲哚美辛 ★（867） 吲哚美辛 口服常释剂型 缓释控释剂型 栓剂 双释放肠溶胶 囊 肠溶缓释胶囊 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 口服常释剂型 缓释控释剂型 XM01AC

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 备注 XM01AE XM01AH XM01AX XM01C 乙 872 吡罗昔康 乙 873 氯诺昔康 乙 874 美洛昔康 丙酸衍生物 甲 875 布洛芬 甲 876 小儿布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 ★（875） 布洛芬 乙 877 氟比洛芬 乙 ★（877） 氟比洛芬 乙 ★（877） 氟比洛芬 乙 878 氟比洛芬酯 乙 879 精氨酸布洛芬 乙 880 洛索洛芬 乙 ★（880） 洛索洛芬 乙 ★（880） 洛索洛芬 乙 881 萘普生 乙 ★（881） 萘普生 乙 882 右旋布洛芬 昔布类 乙 883 艾瑞昔布 乙 884 帕瑞昔布 乙 885 塞来昔布 乙 886 依托考昔 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 887 萘丁美酮 甲 888 尼美舒利 乙 8 艾拉莫德 乙 0 氨基葡萄糖 乙 1 白芍总苷 乙 2 草乌甲素 特异性抗风湿药 甲 3 青霉胺 口服常释剂型 栓剂 口服液体剂 缓释控释剂型 颗粒剂 乳膏剂 ▲ 贴膏剂 巴布膏剂 凝胶贴膏剂 注射剂 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 颗粒剂 口服常释剂型 贴剂 贴膏剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 限儿童 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 限二线用药 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 口服常释剂型 限工伤保险 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 XM02 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XM03 XM04 XM05 关节和肌肉痛局部用药 乙 4 汉防己甲素 乙 ★（4） 汉防己甲素 乙 5 双氯芬酸二乙胺 乙 ★（5） 双氯芬酸二乙胺 乙 6 樟脑 乙 ★（6） 樟脑 乙 ★（6） 樟脑 肌肉松弛药 甲 7 阿曲库铵 甲 8 氯化琥珀胆碱 甲 9 维库溴铵 乙 900 巴氯芬 乙 901 苯磺顺阿曲库铵 乙 902 复方氯唑沙宗 乙 903 罗库溴铵 乙 904 米库氯铵 乙 905 哌库溴铵 乙 906 替扎尼定 乙 907 乙哌立松 抗痛风药 甲 908 别嘌醇 甲 909 秋水仙碱 乙 910 苯溴马隆 乙 ★（908） 别嘌醇 乙 911 非布司他 治疗骨病的药物 乙 912 阿仑膦酸钠 乙 913 胆维丁 乙 ★（913） 胆维丁 乙 914 利塞膦酸钠 乙 915 氯膦酸二钠 乙 ★（915） 氯膦酸二钠 乙 916 帕米膦酸二钠 乙 ★（916） 帕米膦酸二钠葡萄糖 口服常释剂型 限单纯硅肺和煤硅肺 注射剂 限单纯硅肺和煤硅肺 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 外用液体剂 醑剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限阿曲库铵注射剂不能耐受的患者 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者 口服常释剂型 口服乳剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 限中重度骨质疏松 限中重度骨质疏松 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限癌症骨转移

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 限中重度骨质疏松 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 限重度骨质疏松或癌症骨转移 XM09 XN XN01 XN01A XN01AB XN01AH XN01AX XN01B XN01BA XN01BB 乙 917 羟乙膦酸钠 口服常释剂型 乙 918 伊班膦酸 注射剂 乙 919 因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠） 注射剂 乙 920 唑来膦酸 注射剂 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 921 玻璃酸钠 注射剂 神经系统药物 麻醉剂 全身麻醉剂 卤代烃类 甲 922 液体剂 乙 923 地氟烷 溶液剂 乙 924 七氟烷 吸入用溶液剂 乙 ★（924） 七氟烷 吸入溶液剂 阿片类 甲 925 芬太尼 注射剂 乙 926 瑞芬太尼 注射剂 乙 927 舒芬太尼 注射剂 其他全身 甲 928 丙泊酚 注射剂 甲 929 注射剂 乙 930 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 乙 931 羟丁酸钠 注射剂 乙 932 氧化亚氮 气体剂型 乙 933 依托咪酯 注射剂 局部麻醉剂 氨基苯甲酸酯类 甲 934 丁卡因 注射剂 乙 ★（934） 丁卡因 凝胶剂 乙 935 氯普鲁卡因 注射剂 酰胺类 甲 936 布比卡因 注射剂 乙 937 复方阿替卡因 注射剂 乙 ★（296） 利多卡因 吸入剂 乙 ★（296） 利多卡因 凝胶剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 剂型 胶浆剂 注射剂 注射剂 备注 利多卡因 ★（296） 利多卡因Ⅰ 938 939 XN01BX 乙 乙 其他局部 乙 乙 罗哌卡因 左布比卡因 达克罗宁 辣椒碱 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 940 941 胶浆剂 软膏剂 XN02 XN02A XN02AA 镇痛药 阿片类 天然阿片碱 甲 甲 甲 XN02AB XN02AF XN02AX 942 吗啡 ★（942） 吗啡 ★（942） 吗啡 氨酚待因Ⅰ 乙 943 氨酚待因Ⅱ 乙 944 氨酚双氢可待因 乙 945 可待因 乙 946 洛芬待因 乙 ★（946） 洛芬待因 乙 ★（942） 吗啡 乙 ★（942） 吗啡 乙 947 纳美芬 乙 948 羟考酮 乙 ★（948） 羟考酮 乙 ★（948） 羟考酮 乙 949 氢吗啡酮 乙 950 双氢可待因 苯基哌啶衍生物 甲 951 哌替啶 乙 ★（925） 芬太尼 吗啡烷衍生物 乙 952 布托啡诺 乙 953 纳布啡 其他阿片类药 乙 954 氨酚曲马多 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 注射剂 限急救抢救 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 注射剂 注射剂 限复合麻醉 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 丁丙诺啡 曲马多 曲马多 ★（956） 曲马多Ⅱ ★（956） 曲马多 955 956 药品名称 剂型 备注 透皮贴剂 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 XN02B XN02BA XN02BB XN02BE XN02BG XN02C XN02CC XN03 XN03A 乙 其他解热镇痛药 水杨酸及其衍生物 乙 957 复方阿司匹林 乙 958 小儿复方阿司匹林 乙 959 赖氨匹林 吡唑啉酮类 甲 960 去痛片 乙 961 安乃近 乙 ★（961） 安乃近 乙 962 米格来宁 酰基苯胺类 甲 963 对乙酰氨基酚 甲 ★（963） 对乙酰氨基酚 甲 9 小儿对乙酰氨基酚 乙 965 氨酚羟考酮 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 ★（963） 对乙酰氨基酚 乙 966 复方对乙酰氨基酚 其他解热镇痛药 乙 967 罗通定 乙 ★（967） 罗通定 乙 968 普瑞巴林 抗偏头痛药 选择性5-羟色胺（5HT1）受体激动剂 乙 969 利扎曲普坦 乙 970 舒马普坦 乙 971 佐米曲普坦 抗癫痫药 抗癫痫药 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 滴鼻剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药 口服常释剂型 限偏头痛急性发作患者的二线用药

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药品分类代码 XN03AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN03AB XN03AE XN03AF XN03AG XN03AX XN04 XN04A XN04B XN04BA 巴比妥类及衍生物 甲 972 苯巴比妥 甲 ★（972） 苯巴比妥 乙 973 扑米酮 乙内酰脲类衍生物 甲 974 苯妥英钠 苯二氮䓬衍生物 甲 975 氯硝西泮 乙 ★（975） 氯硝西泮 氨甲酰衍生物 甲 976 卡马西平 甲 977 奥卡西平 乙 ★（976） 卡马西平 乙 ★（977） 奥卡西平 脂肪酸衍生物 甲 978 丙戊酸钠 乙 ★（978） 丙戊酸钠 丙戊酸钠 乙 ★（978） 丙戊酸钠Ⅰ 乙 ★（978） 丙戊酸钠 乙 979 丙戊酸镁 乙 ★（979） 丙戊酸镁 其他抗癫痫药 乙 980 加巴喷丁 乙 981 拉莫三嗪 乙 982 托吡酯 乙 983 左乙拉西坦 乙 ★（983） 左乙拉西坦 乙 984 拉考沙胺 乙 985 唑尼沙胺 抗帕金森氏病药 抗胆碱能药 甲 986 苯海索 多巴胺能药 多巴和其衍生物 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 限儿童 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 乙 乙 乙 987 988 9 990 991 多巴丝肼 左旋多巴 卡比多巴 屈昔多巴 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 备注 XN04BB XN04BC XN04BD XN04BX XN05 XN05A XN05AA XN05AB 乙 992 金刚烷衍生物 甲 993 金刚烷胺 多巴胺激动剂 甲 994 阿扑吗啡 乙 995 吡贝地尔 乙 996 罗匹尼罗 乙 ★（996） 罗匹尼罗 乙 997 普拉克索 乙 ★（997） 普拉克索 单胺氧化酶B抑制剂 乙 998 司来吉兰 乙 999 雷沙吉兰 其他多巴胺能药 乙 1000 恩他卡朋 恩他卡朋双多巴恩他卡朋双多巴Ⅱ 乙 1001 恩他卡朋双多巴Ⅲ 恩他卡朋双多巴Ⅳ 精神安定药 抗精神病药 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1002 氯丙嗪 甲 ★（1002） 氯丙嗪 乙 1003 复方盐酸氯丙嗪 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1004 奋乃静 甲 ★（1004） 奋乃静 甲 1005 三氟拉嗪 卡左双多巴（左旋多巴/卡比多缓释控释剂型 巴） 复方卡比多巴 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 备注 XN05AC XN05AD XN05AE XN05AF XN05AG XN05AH XN05AL XN05AN XN05AX 乙 1006 氟奋乃静 乙 ★（1006） 氟奋乃静 乙 1007 癸氟奋乃静 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1008 哌泊塞嗪 丁酰苯衍生物 甲 1009 氟哌啶醇 甲 ★（1009） 氟哌啶醇 乙 1010 氟哌利多 吲哚衍生物 乙 1011 齐拉西酮 乙 ★（1011） 齐拉西酮 噻吨衍生物 乙 1012 氯普噻吨 乙 ★（1012） 氯普噻吨 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1013 五氟利多 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 甲 1014 喹硫平 甲 1015 氯氮平 乙 1016 奥氮平 乙 ★（1015） 氯氮平 奥氮平 乙 ★（1016） 苯甲酰胺类 甲 1017 舒必利 甲 ★（1017） 舒必利 乙 1018 氨磺必利 乙 1019 硫必利 乙 ★（1019） 硫必利 锂 甲 1020 碳酸锂 乙 ★（1020） 碳酸锂 其他抗精神病药 甲 1021 阿立哌唑 甲 ★（1021） 阿立哌唑 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限不配合口服给药患者 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口腔崩解片 限吞咽困难的患者 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1022 利培酮 ★（1022） 利培酮 ★（1022） 利培酮 ★（1022） 利培酮 1023 帕利哌酮 ★（1023） 帕利哌酮 1024 哌罗匹隆 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口腔崩解片 微球注射剂 限不配合口服给药患者 缓释控释剂型 注射剂 限不配合口服给药患者 口服常释剂型 备注 XN05B XN05BA XN05BB XN05BE XN05C XN05CA XN05CD XN05CF XN05CM 抗焦虑药 苯二氮卓衍生物 甲 1025 阿普 甲 1026 地西泮 甲 ★（1026） 地西泮 甲 1027 劳拉西泮 乙 1028 奥沙西泮 二苯甲烷衍生物 甲 1029 羟嗪 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1030 丁螺环酮 乙 1031 坦度螺酮 催眠药和镇静药 巴比妥类的单方制剂 乙 1032 司可巴比妥 乙 1033 异戊巴比妥 苯二氮䓬衍生物 甲 1034 艾司 甲 1035 咪达 乙 ★（1035） 咪达 乙 1036 硝西泮 苯二氮䓬类相关药物 乙 1037 右佐匹克隆 乙 1038 扎来普隆 乙 1039 佐匹克隆 乙 1040 唑吡坦 其他催眠镇静剂 乙 1041 右美托咪定 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂

药品分类代码 XN06 XN06A XN06AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 XN06AB XN06AX XN06B 精神兴奋药 抗抑郁药 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1042 阿米替林 甲 1043 丙米嗪 甲 ★（499） 多塞平 甲 1044 氯米帕明 甲 ★（1044） 氯米帕明 乙 1045 马普替林 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 甲 1046 帕罗西汀 甲 1047 艾司西酞普兰 甲 1048 氟西汀 乙 1049 氟伏沙明 乙 1050 舍曲林 乙 1051 西酞普兰 其他抗抑郁药 甲 1052 米氮平 甲 1053 文拉法辛 甲 ★（1053） 文拉法辛 乙 1054 阿戈美拉汀 乙 1055 度洛西汀 乙 1056 吗氯贝胺 乙 1057 米安色林 乙 1058 米那普仑 乙 1059 曲唑酮 乙 1060 瑞波西汀 乙 1061 噻奈普汀 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1062 石杉碱甲 乙 1063 甲氯芬酯 乙 10 咖啡因 乙 1065 哌甲酯 乙 ★（1065） 哌甲酯 乙 ★（1065） 哌甲酯 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 XN06C XN06D XN07 XN07A XN07B XN07C XN07X 乙 1066 托莫西汀 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1067 氟哌噻吨美利曲辛 抗痴呆药 乙 1068 多奈哌齐 乙 ★（1068） 多奈哌齐 乙 1069 加兰他敏 乙 1070 卡巴拉汀 乙 1071 美金刚 乙 ★（1071） 美金刚 乙 1072 利斯的明 乙 ★（1069） 加兰他敏 其他神经系统药物 拟副交感神经药 甲 1073 新斯的明 甲 1074 溴吡斯的明 甲 1075 溴新斯的明 用于成瘾疾病的药物 乙 1076 美沙酮 乙 ★（1076） 美沙酮 乙 1077 纳曲酮 抗眩晕药 甲 1078 倍他司汀 甲 1079 地芬尼多 甲 1080 氟桂利嗪 乙 ★（1078） 倍他司汀 其他神经系统药物 乙 1081 胞磷胆碱 口服常释剂型 口腔崩解片 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服溶液剂 贴剂 注射剂 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限明确诊断的阿尔茨海默病 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 乙 乙 乙 乙 ★（1081） 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） 1082 吡拉西坦 注射剂 ★（1082） 吡拉西坦（乙酰胺吡咯烷酮） 口服常释剂型 1083 丁苯酞 口服常释剂型 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超 过14天 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 限新发的中度急性缺血性脑卒中患者发作72小时以内开始使 用，支付不超过20天

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 剂型 注射剂 备注 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使 用，支付不超过14天 ★（1083） 丁苯酞氯化钠 XP XP01 XP01A XP01B XP01C XP02 XP02B XP02C 乙 1084 谷维素 乙 1085 环轮宁 乙 1086 利鲁唑 乙 1087 天麻素 乙 ★（1087） 天麻素 抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 抗原虫药 治疗阿米巴病和其他原虫病药 乙 1088 双碘喹啉 抗疟药 甲 10 伯氨喹 甲 1090 蒿甲醚 甲 1091 奎宁 甲 1092 氯喹 甲 ★（1092） 氯喹 甲 1093 青蒿素类药物 甲 1094 乙胺嘧啶 乙 1095 咯萘啶 乙 ★（1095） 咯萘啶 乙 1096 磺胺多辛乙胺嘧啶 乙 ★（1091） 奎宁 乙 1097 哌喹 乙 1098 羟氯喹 乙 1099 青蒿素 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1100 葡萄糖酸锑钠 抗蠕虫药 抗吸虫药 甲 1101 吡喹酮 抗线虫药 甲 1102 阿苯达唑 甲 1103 甲苯咪唑 乙 1104 哌嗪 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 ◇ 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 锭剂 口服常释剂型 颗粒剂 栓剂 备注 XP03 XR XR01 XR01A XR01AA XR01AB XR01AC XR01AD XR03 XR03A 乙 ★（1104） 哌嗪 乙 1105 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1105） 双羟萘酸噻嘧啶 包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 乙 1106 克罗米通 乙 1107 林旦 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 单方拟交感神经药 甲 ★（305） 麻黄碱 乙 1108 羟甲唑啉 乙 ★（1108） 羟甲唑啉 乙 1109 赛洛唑啉 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1110 呋麻 不包括皮质激素的抗过敏药物 乙 1111 奥洛他定 乙 1112 氮䓬斯汀 乙 1113 色甘酸钠 乙 1114 左卡巴斯汀 乙 1115 色甘萘甲那敏 皮质激素类 甲 ★（473） 倍氯米松 乙 1116 倍氯米松福莫特罗 乙 1117 布地奈德 乙 ★（483） 氟替卡松 乙 ★（479） 糠酸莫米松 乙 ★（482） 曲安奈德 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 甲 1118 沙丁胺醇 乙 1119 布地奈德福莫特罗 乙 1120 福莫特罗 软膏剂 软膏剂 滴鼻剂 吸入剂 滴鼻剂 滴鼻剂 滴鼻剂 口服常释剂型 限二线用药 吸入剂 滴鼻剂 吸入剂 鼻用喷雾剂 吸入剂 气雾剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 吸入剂 吸入剂 吸入剂 备注 XR03B XR03C XR03D XR03DA 乙 1121 沙美特罗 乙 1122 沙美特罗替卡松 乙 1123 特布他林 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1124 异丙托溴铵 乙 1125 复方异丙托溴铵 乙 1126 噻托溴铵 乙 ★（1113） 色甘酸钠 全身用肾上腺素类药 甲 1127 班布特罗 甲 ★（1118） 沙丁胺醇 甲 ★（1123） 特布他林 乙 ★（1127） 班布特罗 乙 ★（1127） 班布特罗 乙 1128 丙卡特罗 乙 ★（1128） 丙卡特罗 乙 ★（1128） 丙卡特罗 乙 1129 复方甲氧那明 乙 1130 克仑特罗 沙丁胺醇 乙 ★（1118） 沙丁胺醇Ⅱ 乙 ★（1118） 沙丁胺醇 乙 ★（1123） 特布他林 乙 1131 茚达特罗 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 黄嘌呤类 甲 1132 氨茶碱 甲 ★（1132） 氨茶碱 甲 ★（1132） 氨茶碱 甲 1133 茶碱 茶碱茶甲 ★（1133） 碱Ⅱ 乙 1134 多索茶碱 乙 ★（1134） 多索茶碱 乙 1135 二羟丙茶碱 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 栓剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 粉雾剂 限二线用药 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者 口服常释剂型

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 备注 XR03DC XR05 XR05C XR05D XR05F XR05X 乙 ★（1135） 二羟丙茶碱 白三烯受体拮抗剂 乙 1136 孟鲁司特 乙 ★（1136） 孟鲁司特 乙 ★（1136） 孟鲁司特 咳嗽和感冒制剂 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1137 氨溴索 甲 1138 半胱氨酸 甲 1139 溴己新 甲 1140 羧甲司坦 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 1141 桉柠蒎 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 ★（1137） 氨溴索 乙 1142 福多司坦 乙 ★（1140） 羧甲司坦 乙 ★（1139） 溴己新 乙 1143 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1143） 乙酰半胱氨酸 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 ★（945） 可待因 甲 1144 喷托维林 乙 1145 二氧丙嗪 乙 1146 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 乙 ★（1146） 右美沙芬 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1147 复方甘草 甲 ★（1147） 复方甘草 乙 1148 可愈 其他感冒制剂 口服常释剂型 咀嚼片 限儿童 颗粒剂 限儿童 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 吸入剂 ▲ 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 限二线用药 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释混悬剂 ▲ ▲ ▲ ▲ 口服常释剂型 口服液体剂 口服液体剂 ▲；限二线用药

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药品分类代码 药品分类 编号 1149 药品名称 缓解感冒症状的复方OTC制剂 剂型 ◇ ；▲ 备注 XR06 XR07 乙 全身用抗组胺药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 其他呼吸系统药物 甲 甲 甲 乙 乙 1150 苯海拉明 ★（1150） 苯海拉明 1151 氯苯那敏 1152 氯雷他定 1153 赛庚啶 1154 异丙嗪 ★（1154） 异丙嗪 1155 小儿异丙嗪 1156 阿伐斯汀 1157 贝他斯汀 1158 茶苯海明 1159 地氯雷他定 ★（1159） 地氯雷他定 ★（1151） 氯苯那敏 ★（1152） 氯雷他定 1160 咪唑斯汀 1161 曲普利啶 1162 去氯羟嗪 1163 酮替芬 ★（1163） 酮替芬 11 西替利嗪 ★（11） 西替利嗪 1165 依巴斯汀 1166 依美斯汀 1167 左西替利嗪 ★（1167） 左西替利嗪 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服液体剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 吸入剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 限二线用药 限二线用药 限儿童 限儿童 限二线用药 限二线用药 限儿童 1168 1169 1170 1171 1172 贝美格 洛贝林 尼可刹米 多沙普仑 二甲弗林 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 牛肺表面活性剂 猪肺磷脂 剂型 注射剂 注射剂 备注 限新生儿 限新生儿 1173 1174 XS XS01 XS01A 感觉器官药物 眼科用药 抗感染药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 甲 甲 甲 乙 ★（459） 阿昔洛韦 ★（4） 红霉素 ★（467） 金霉素 ★（707） 利巴韦林 ★（691） 利福平 ★（595） 氯霉素 1175 羟苄唑 ★（654） 庆大霉素 ★（659） 左氧氟沙星 ★（683） 氟康唑 ★（710） 更昔洛韦 ★（431） 环丙沙星 ★（431） 环丙沙星 1176 磺胺醋酰钠 ★（493） 林可霉素 1177 那他霉素 ★（486） 诺氟沙星 ★（656） 妥布霉素 ★（656） 妥布霉素 1178 氧氟沙星 ★（1178） 氧氟沙星 ★（659） 左氧氟沙星 1179 加替沙星 ★（1179） 加替沙星 ★（663） 莫西沙星 滴眼剂 眼膏剂 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼用凝胶 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼用凝胶 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 限二线用药 限二线用药 XS01B 抗炎药 ★（476） 地塞米松 ★（577） 可的松 ★（577） 可的松 ★（476） 地塞米松 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 植入剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 备注 XS01C XS01E XS01F XS01G 乙 1180 氟米龙 乙 ★（578） 泼尼松龙 乙 1181 普拉洛芬 乙 1182 庆大霉素氟米龙 乙 1183 双氯芬酸钠 乙 1184 溴芬酸钠 乙 ★（867） 吲哚美辛 抗炎药与抗感染药的复方 乙 1185 妥布霉素地塞米松 乙 ★（1185） 妥布霉素地塞米松 抗青光眼制剂和缩瞳剂 甲 1186 毛果芸香碱 甲 ★（1186） 毛果芸香碱 甲 1187 噻吗洛尔 甲 1188 乙酰唑胺 乙 11 贝美前列素 乙 1190 倍他洛尔 乙 1191 布林佐胺 乙 1192 醋甲唑胺 乙 1193 卡替洛尔 乙 1194 拉坦前列素 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 乙 ★（1186） 毛果芸香碱 乙 1195 曲伏前列素 乙 1196 溴莫尼定 乙 1197 左布诺洛尔 散瞳药及睫状肌麻痹药 甲 ★（31） 阿托品 甲 1198 托吡卡胺 乙 ★（31） 阿托品 乙 1199 复方托吡卡胺 减充血药及抗过敏药 乙 ★（1111） 奥洛他定 乙 ★（1112） 氮䓬斯汀 乙 ★（1113） 色甘酸钠 限眼部手术后炎症 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 注射剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 限二线用药 滴眼剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 滴眼剂 限二线用药 口服常释剂型 眼用凝胶剂 滴眼剂 限二线用药 滴眼剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂

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药品分类代码 药品分类 乙 乙 局部 乙 诊断用药 乙 乙 手术辅助用药 乙 其他眼科用药 甲 乙 乙 乙 编号 ★（1163） 酮替芬 ★（1166） 依美斯汀 药品名称 剂型 滴眼剂 滴眼剂 备注 XS01H 1200 奥布卡因 吲哚菁绿 荧光素钠 滴眼剂 XS01J 1201 1202 注射剂 注射剂 XS01K ★（921） 玻璃酸钠 滴眼剂 XS01X 1203 普罗碘铵 ★（860） 环孢素 1204 羟苯磺酸 ★（502） 他克莫司 1205 维生素A棕榈酸酯 注射剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 乙 乙 乙 乙 乙 眼用凝胶剂 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎 的患者 ★（447） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 滴眼剂 ★（447） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 眼用凝胶 ★（448） 重组人表皮生长因子 滴眼剂 ★（448） 重组人表皮生长因子（酵母） 滴眼剂 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 XS02 耳科用药 XS03 XV XV01 甲 甲 乙 乙 眼科和耳科制剂 乙 其他 肠内营养剂 乙 乙 乙 乙 ★（493） 林可霉素 ★（1178） 氧氟沙星 ★（662） 洛美沙星 ★（659） 左氧氟沙星 滴耳剂 滴耳剂 滴耳剂 滴耳剂 ★（431） 环丙沙星 滴耳剂 1206 肠内营养剂(SP) 1207 肠内营养剂(TP) ★（1207） 肠内营养剂(TP) ★（1207） 肠内营养剂(TP) 口服混悬剂 口服粉剂 口服混悬剂 口服乳剂 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 乳剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 备注 限重症患者 限重症患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限重症患者 限肿瘤患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限呼吸系统疾病患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿 1208 肠内营养剂(TPF) ★（1208） 肠内营养剂(TPF) 1209 肠内营养剂(TPF-D) ★（1209） 肠内营养剂(TPF-D) 1210 肠内营养剂(TPF-DM) 1211 肠内营养剂(TPF-FOS) 1212 肠内营养剂(TPF-T) 1213 肠内营养剂(TP-HE) 1214 肠内营养剂(TP-MCT) 1215 肠内营养剂(TPSPA) 1216 肠内营养剂Ⅱ(TP) 1217 肠内营养粉(AA) 1218 短肽型肠内营养剂 1219 整蛋白型肠内营养剂 1220 肠内营养粉(AA-PA) XV02 其他营养剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 多种微量元素 1221 多种微量元素Ⅰ 多种微量元素Ⅱ 1222 辅酶A 1223 辅酶Q10 1224 复方α-酮酸 1225 环磷腺苷 ★（268） 葡萄糖 1226 三磷酸腺苷 注射剂 限配合肠外营养用 注射剂 限急救、抢救 注射剂 限急救、抢救 口服常释剂型 注射剂 口服散剂 注射剂 限急救、抢救 XV03 XV03A XV03AB 其他治疗药物 其他治疗药物 解毒药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 碘解磷定 二巯丙醇 二巯丙磺钠 二巯丁二钠 二巯丁二酸 氟马西尼 硫代硫酸钠 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 吸入剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 备注 XV03AC XV03AF XV04 XV04C XV08 XV08A 甲 1234 氯解磷定 甲 1235 纳洛酮 甲 1236 烯丙吗啡 甲 1237 亚甲蓝 甲 1238 亚钠 甲 1239 亚异戊酯 甲 1240 依地酸钙钠 甲 1241 乙酰胺 甲 1242 鱼精蛋白 乙 1243 复方氯解磷定 乙 1244 戊乙奎醚 乙 ★（1240） 依地酸钙钠 铁螯合剂 甲 1245 去铁胺 抗肿瘤治疗用解毒药 甲 1246 亚叶酸钙 甲 ★（1246） 亚叶酸钙 甲 ★（1246） 亚叶酸钙氯化钠 乙 1247 美司钠（美司那） 乙 1248 右丙亚胺（右雷佐生） 诊断用药 其他诊断试剂 甲 1249 布氏菌素 甲 1250 结核菌素纯蛋白衍生物 甲 1251 旧结核菌素 造影剂 碘化X射线造影剂 甲 1252 碘比醇 甲 1253 碘佛醇 甲 1254 碘海醇 甲 1255 碘化油 甲 1256 碘帕醇 甲 1257 碘普罗胺 甲 1258 泛影葡胺 乙 1259 罂粟乙碘油 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限在使用阿霉素（多柔比星）后并有心脏损害临床证据 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂

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药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 乙 非碘化X射线造影剂 甲 编号 1260 1261 1262 1263 药品名称 碘克沙醇 碘美普尔 泛影酸钠 复方泛影葡胺 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 XV08B XV08C XV08D XV09 硫酸钡 12 硫酸钡Ⅰ型 硫酸钡Ⅱ型 乙 ★（12） 硫酸钡Ⅰ型 磁共振成像造影剂 甲 1265 钆双胺 乙 1266 钆贝葡胺 乙 1267 钆喷酸葡胺 乙 1268 钆特酸葡胺 超声造影剂 乙 1269 六氟化硫微泡 乙 1270 双重造影产气 诊断用放射性药物 乙 1271 锝[99mTc]二巯丁二酸盐 乙 1272 锝[99mTc]聚合白蛋白 乙 1273 锝[99mTc]喷替酸盐 乙 1274 锝[99mTc]双半胱氨酸 口服液体剂 灌肠剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 放射密封籽源 口服溶液剂 注射剂 乙 乙 乙 乙 乙 1275 1276 1277 1278 1279 锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐 锝[99mTc]依替菲宁 碘[125I]密封籽源 碘[131I]化钠 氯化锶[Sr]

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中成药部分

药品分类代码 ZA ZA01 ZA01A 药品分类 内科用药 解表剂 辛温解表剂 编号 药品名称 备注 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 ★（1） 9 10 ★（2） 九味羌活丸（颗粒） 正柴胡饮颗粒 小儿清热感冒片 感冒清热颗粒（片、胶囊） 感冒疏风丸（片、胶囊、颗粒） 葛根汤片（颗粒、合剂） 桂枝颗粒 荆防颗粒（合剂） 九味羌活片（口服液） 麻黄止嗽丸（胶囊） 小儿至宝丸 正柴胡饮胶囊（合剂） ZA01B 辛凉解表剂 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 11 柴胡注射液 12 感冒清片（胶囊） 13 疏风解毒胶囊 14 双黄连片（胶囊、颗粒、合剂、口服液） 15 银翘解毒丸（片、胶囊、颗粒） 16 小儿宝泰康颗粒 17 芎菊上清丸（片、颗粒） ★（11） 柴胡口服液（滴丸） 18 柴黄片（颗粒） 19 柴银颗粒（口服液） 20 儿感退热宁颗粒（口服液）

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 备注 ▲ ▲ ▲ 限二级及以上医疗机构重症患者 复方感冒灵片（胶囊、颗粒） 复方芩兰口服液 芩香清解口服液 桑菊感冒丸（片、颗粒） 双黄连注射液 ★（14） 注射用双黄连(冻干) 25 维C银翘片（颗粒） 26 五粒回春丸 27 小儿百寿丸 28 小儿感冒舒颗粒 29 小儿感冒颗粒 30 小儿感冒退热糖浆 31 小儿热速清颗粒（口服液、糖浆） 32 小儿退热合剂（口服液） 33 小儿保安丸 ★（15） 银翘解毒液（合剂、软胶囊） 34 山蜡梅叶颗粒 21 22 23 24 ▲ ZA01C 表里双解剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 防风通圣丸（颗粒） 小柴胡丸（片、胶囊、颗粒） 柴石退热颗粒 九味双解口服液 小柴胡汤丸 小儿柴桂退热颗粒（口服液） 小儿豉翘清热颗粒 小儿双清颗粒 小儿双解止泻颗粒 玉枢散 ▲ ▲ ZA01D 扶正解表剂

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 药品名称 备注 45 玉屏风颗粒 46 表虚感冒颗粒 47 参苏丸（片、胶囊） ★（45） 玉屏风胶囊 ▲ ZA02 ZA02A 祛暑剂 解表祛暑剂 甲 甲 乙 48 49 50 51 52 53 54 保济丸（口服液） 藿香正气水（丸、片、胶囊、颗粒、口服液 、软胶囊） 复方香薷水 ▲ ZA02B 清热祛暑剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 十滴水 甘露消毒丸 三仁合剂 小儿暑感宁糖浆 ZA02C 健胃祛暑剂 55 56 57 避瘟散 六合定中丸 紫金锭（散） ZA03 ZA03A 泻下剂 泻火通便剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 58 三黄片（胶囊） 59 大黄通便片（胶囊、颗粒） 60 降脂通便胶囊 ★（58） 三黄膏（丸） 61 通便灵胶囊 62 通便宁片 63 新复方芦荟胶囊 ▲ ▲ ▲ ZA03B 润肠通便剂

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 麻仁润肠丸（软胶囊） 蓖麻油 便通片（胶囊） 肠舒通栓 苁蓉通便口服液 麻仁丸（胶囊、软胶囊） 麻仁滋脾丸 芪蓉润肠口服液 养阴通秘胶囊 益气通便颗粒 备注 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 ▲ ▲ ZA03C 除满通便剂 乙 厚朴排气合剂 ZA04 ZA04A 清热剂 清热泻火剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 黄连上清丸（片、胶囊、颗粒） 牛黄解毒丸（片、胶囊、软胶囊） 牛黄上清丸（片、胶囊） 当归龙荟丸（片、胶囊） 牛黄清火丸 牛黄清胃丸 牛黄至宝丸 清宁丸 上清丸（片、胶囊） 小儿导赤片 一清片（胶囊、颗粒） 黄栀花口服液 ▲ ▲ ▲ ▲ ZA04B 清热解毒剂 甲 甲 板蓝根颗粒 穿心莲片（胶囊）

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 清开灵片（胶囊、颗粒、软胶囊） 备注 限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感 染、肺炎导致的高热患者 ▲ ★（） 清开灵注射液 90 清热解毒片（胶囊、颗粒） 91 小儿化毒散（胶囊） 92 金叶败毒颗粒 93 新癀片 94 新清宁片 ★（87） 板蓝根片（口服液） ▲ 95 穿心莲内酯胶囊（滴丸） ▲ ★（88） 穿心莲丸 ▲ 96 胆木浸膏片 ★（96） 胆木浸膏糖浆 ▲ 97 冬凌草片（胶囊） 98 复方板蓝根颗粒 ▲ 99 复方双花片（颗粒、口服液） ▲ 100 复方银花解毒颗粒 101 桂黄清热颗粒 102 桂林西瓜霜 103 活血解毒丸 104 健儿清解液 105 解毒活血栓 106 金莲花片（胶囊、颗粒、口服液、软胶囊） ▲ 107 金莲清热胶囊（颗粒） ▲ 108 抗病毒胶囊（颗粒、口服液） ▲ 109 四季抗病毒合剂 110 抗骨髓炎片 111 蓝芩颗粒（口服液） ▲ 112 莲必治注射液 限二级及以上医疗机构

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 113 六味丁香片 乙 114 千喜胶囊 乙 ★（90） 清热解毒口服液 乙 115 清热散结片（胶囊） 乙 116 清瘟解毒丸（片） 乙 117 热毒宁注射液 乙 118 万应胶囊 乙 119 喜炎平注射液 乙 120 夏枯草膏（片、胶囊、颗粒、口服液） 乙 ★（94） 新清宁胶囊 乙 121 炎宁糖浆 乙 122 银蒲解毒片 乙 123 玉叶解毒颗粒 乙 124 肿节风片（胶囊、颗粒） 乙 ★（124） 肿节风注射液 乙 125 蛇伤解毒片 乙 126 重楼解毒酊 ▲ ▲ 限二级及以上医疗机构重症患者 限二级及以上医疗机构重症患者 限儿童 ▲ 限二级及以上医疗机构 ZA04C ZA04CA ZA04CB 清脏腑热剂 清热理肺剂 甲 127 连花清瘟片（胶囊、颗粒） 甲 128 银黄片（胶囊、颗粒） 乙 129 黛蛤散 乙 130 清肺抑火丸（片、胶囊） 乙 131 痰热清注射液 乙 132 小儿清热利肺口服液 乙 133 儿童清肺口服液 乙 ★（128） 银黄丸（口服液） 乙 134 鱼腥草注射液 清肝解毒剂 限二级及以上医疗机构重症患者 限二级及以上医疗机构

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 ZA04CC 甲 135 护肝片（胶囊、颗粒） 甲 136 益肝灵片（胶囊） 甲 137 五灵胶囊 乙 138 安络化纤丸 乙 139 复方益肝灵片（胶囊） 乙 140 肝爽颗粒 乙 141 肝苏片（胶囊、颗粒） 乙 142 护肝宁丸（片、胶囊） 乙 ★（135） 护肝丸 乙 143 利肝隆片（胶囊、颗粒） 乙 144 双虎清肝颗粒 乙 145 五酯丸（片、胶囊、颗粒） 乙 146 乙肝健片 乙 147 乙肝清热解毒片（胶囊、颗粒） 乙 148 茵莲清肝颗粒（合剂） 乙 149 健肝乐颗粒 乙 150 猪苓多糖胶囊 清肝胆湿热剂 甲 151 龙胆泻肝丸（片、胶囊、颗粒） 甲 152 茵栀黄颗粒（口服液） 甲 ★（152） 茵栀黄注射液 乙 153 八宝丹、八宝丹胶囊 乙 154 参芪肝康片（胶囊） 乙 155 垂盆草片（颗粒） 乙 156 大黄利胆片（胶囊） 乙 157 胆胃康胶囊 乙 158 当飞利肝宁片（胶囊） 乙 159 肝泰舒胶囊 乙 160 金黄利胆胶囊 限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据 限二级及以上医疗机构

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 限二级及以上医疗机构 ZA04CD 乙 161 苦黄颗粒 乙 ★（161） 苦黄注射液 乙 162 利胆片 乙 163 舒胆片（胶囊） 乙 1 舒肝宁注射液 乙 165 胰胆舒胶囊(颗粒） 乙 166 乙肝宁片（颗粒) 乙 167 茵陈五苓丸 乙 168 茵芪肝复颗粒 乙 ★（152） 茵栀黄片（胶囊） 乙 169 茵陈退黄胶囊 清利肠胃湿热剂 甲 170 小儿泻速停颗粒 甲 171 复方黄连素片 甲 172 香连丸（片、胶囊） 甲 173 克痢痧胶囊 乙 174 苍苓止泻口服液 乙 175 肠胃舒胶囊 乙 176 肠炎宁片（颗粒） 乙 177 达立通颗粒 乙 178 儿泻停颗粒 乙 179 枫蓼肠胃康片（胶囊、颗粒、合剂） 乙 180 葛根芩连丸（片、胶囊、颗粒、口服液） 乙 181 黄厚止泻滴丸 乙 182 六味香连胶囊 乙 183 双苓止泻口服液 乙 184 香连化滞丸（片） 乙 185 小儿肠胃康颗粒 乙 186 泻停胶囊 限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 虎地肠溶胶囊 连番止泻胶囊 香连止泻片 备注 187 188 1 190 191 192 193 194 ZA04D 清热镇惊剂 乙 乙 乙 乙 乙 桂芍镇痫片 新雪片（胶囊、颗粒） 小儿珠珀散（珠珀猴枣散） 抱龙丸 清热定惊散 限小儿发热痰鸣 ZA05 ZA05A 温里剂 温中散寒剂 甲 195 附子理中丸（片） 甲 196 理中丸 甲 197 海桂胶囊 乙 198 儿泻康贴膜 乙 199 复方胃痛胶囊 乙 200 桂附理中丸 乙 201 黄芪建中丸 乙 ★（196） 理中片 乙 202 良附丸（滴丸） 乙 203 温胃舒片（胶囊、颗粒） 乙 204 乌梅丸 乙 205 小儿腹泻贴 乙 206 小建中片（胶囊、颗粒） 乙 207 虚寒胃痛胶囊（颗粒） 乙 208 纯阳正气丸 乙 209 济生橘核丸 ZA05B 温中除湿剂 甲 210 香砂养胃丸（片、胶囊、颗粒）

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 ▲ 甲 211 香砂平胃丸（散、颗粒） 乙 212 香砂理中丸 乙 ★（210） 香砂养胃软胶囊 ZA05C 回阳救逆剂 ZA06 ZA06A ZA06B ZA06BA ZA06BB 甲 213 参附注射液 甲 214 四逆汤 乙 215 四逆散（颗粒） 化痰、止咳、平喘剂 温化寒痰剂 甲 216 通宣理肺丸（片、胶囊、颗粒） 甲 217 小青龙胶囊（颗粒） 乙 218 保宁半夏颗粒 乙 219 二陈丸 乙 220 橘红痰咳颗粒（煎膏、液） 乙 ★（216） 通宣理肺口服液 乙 221 杏苏止咳颗粒（糖浆） 乙 ★（221） 杏苏止咳口服液 乙 222 镇咳宁胶囊（颗粒、口服液、糖浆） 理肺止咳剂 补肺止咳剂 乙 223 白百抗痨颗粒 乙 224 利肺片 乙 225 杏贝止咳颗粒 祛痰止咳剂 甲 226 祛痰止咳颗粒 甲 227 蛇胆陈皮散（片、胶囊） 甲 228 消咳喘片（胶囊、颗粒） 甲 229 强力枇杷膏(蜜炼) 甲 230 强力枇杷露（胶囊、颗粒） 限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急重症患者 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 ▲ 备注 ZA06BC ZA06C ZA06CA 乙 231 金荞麦片（胶囊） 乙 232 克咳片（胶囊） 乙 233 祛痰灵口服液 乙 ★（226） 祛痰止咳胶囊 乙 ★（227） 蛇胆陈皮液（口服液） 乙 ★（228） 消咳喘糖浆 乙 234 宣肺止嗽合剂 乙 235 止咳丸(片、胶囊） 乙 236 治咳川贝枇杷露（滴丸） 乙 237 标准桃金娘油肠溶胶囊 乙 238 小儿咳喘颗粒 宣肺止咳剂 甲 239 清宣止咳颗粒 甲 240 急支颗粒 乙 ★（240） 急支糖浆 乙 241 苏黄止咳胶囊 乙 242 小儿宣肺止咳颗粒 清热化痰剂 清热化痰止咳 甲 243 肺力咳胶囊（合剂） 甲 244 橘红丸（片、胶囊、颗粒） 甲 245 蛇胆川贝液 甲 246 矽肺宁片 乙 247 百蕊颗粒 乙 248 川贝枇杷膏（片、胶囊、颗粒、糖浆） 乙 249 复方鲜竹沥液 乙 250 金振口服液 乙 251 牛黄蛇胆川贝液（片、胶囊、散、滴丸） 乙 252 枇杷止咳胶囊（颗粒、软胶囊） ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 ▲ ▲ 备注 ZA06CB ZA06CC ZA06D ZA06E 乙 253 芩暴红止咳颗粒（口服液） 乙 254 清肺消炎丸 乙 255 清气化痰丸 乙 256 蛇胆川贝枇杷膏 乙 ★（245） 蛇胆川贝散（胶囊、软胶囊） 乙 257 石椒草咳喘颗粒 乙 258 小儿肺热清颗粒 乙 259 小儿咳喘灵颗粒（口服液、合剂） 乙 260 止咳橘红丸（胶囊、颗粒） 乙 261 小儿咳嗽宁糖浆 乙 262 小儿清热宣肺贴膏 清热化痰平喘 乙 263 清咳平喘颗粒 乙 2 小儿肺热咳喘颗粒（口服液） 乙 265 小儿热咳口服液 乙 266 止嗽化痰丸（胶囊、颗粒） 乙 267 麻杏宣肺颗粒 乙 268 小儿麻甘颗粒 清热化痰止惊 乙 269 小儿金丹（小儿金丹片） 润肺化痰剂 甲 270 二母宁嗽丸（片、颗粒） 甲 271 养阴清肺丸（膏、颗粒、口服液、糖浆） 乙 272 蜜炼川贝枇杷膏 乙 273 枇杷叶膏 乙 274 润肺膏 乙 275 小儿清热止咳口服液（合剂、糖浆） 平喘剂 甲 276 桂龙咳喘宁片（胶囊） ▲ 限急性支气管炎患儿 ▲ ▲ ▲

药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 甲 277 蛤蚧定喘丸 甲 278 海珠喘息定片 乙 279 喘可治注射液 限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者 乙 280 丹葶肺心颗粒 乙 281 定喘膏 乙 282 复方川贝精片（胶囊） 乙 283 固本咳喘片（胶囊、颗粒） ▲ 乙 284 固肾定喘丸 乙 ★（276） 桂龙咳喘宁颗粒 乙 ★（277） 蛤蚧定喘胶囊 乙 285 黑锡丹 咳喘宁、咳喘宁片（胶囊、颗粒、合剂、口 乙 286 服液） 乙 287 咳喘顺丸 乙 288 苓桂咳喘宁胶囊 乙 2 三拗片 乙 290 苏子降气丸 乙 291 小儿定喘口服液 乙 292 小儿肺咳颗粒 乙 293 哮喘丸 乙 294 止喘灵口服液 乙 ★（294） 止喘灵注射液 限二级及以上医疗机构 乙 295 丹龙口服液 ZA06F 消积化痰 甲 296 小儿消积止咳口服液 乙 ★（296） 小儿消积止咳颗粒 ZA07 ZA07A 开窍剂 清热开窍剂 甲 297 安宫牛黄丸 限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 紫雪、紫雪胶囊（颗粒） 安脑丸（片） 瓜霜退热灵胶囊 局方至宝丸 速效牛黄丸 万氏牛黄清心丸（片） 醒脑静注射液 珍黄安宫片 备注 限高热惊厥急救、抢救时使用 限高热、出血性脑中风引起的神昏急救、抢救时使用 298 299 300 301 302 303 304 305 限高热惊厥急救、抢救时使用 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中 毒昏迷抢救的患者 ZA07B ZA08 ZA08A ZA08B ZA08C 乙 芳香、化痰开窍剂 甲 甲 乙 乙 乙 固涩剂 固精止遗剂 乙 固涩止泻剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 补肾缩尿剂 306 礞石滚痰丸 307 苏合香丸 ★（306） 礞石滚痰片 308 十香返生丸 309 痫愈胶囊 310 金锁固精丸 311 312 313 314 315 316 317 318 319 参倍固肠胶囊 固本益肠片（胶囊） 固肠止泻丸（胶囊） 秋泻灵颗粒 涩肠止泻散 痛泻宁颗粒 小儿腹泻散 肉蔻四神丸 小儿广朴止泻口服液

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 320 缩泉丸（胶囊） 药品名称 备注 ZA09 ZA09A ZA09AA ZA09AB 扶正剂 补气剂 健脾益气剂 甲 321 补中益气丸（颗粒） 甲 322 参苓白术丸（散、颗粒） 乙 ★（321） 补中益气片（合剂、口服液） 乙 ★（322） 参苓白术片（胶囊） 乙 323 参芪十一味片（胶囊、颗粒） 乙 324 刺五加片（胶囊、颗粒） 乙 ★（324） 刺五加注射液 乙 325 黄芪片（颗粒） 乙 326 十一味参芪片（胶囊） 乙 327 四君子丸（颗粒） 乙 328 潞党参口服液 健脾和胃剂 甲 329 香砂六君丸 乙 330 安胃疡胶囊 乙 331 宝儿康散 乙 332 补脾益肠丸 乙 333 儿脾醒颗粒 乙 334 健儿消食合剂（口服液） 乙 335 健脾生血片（颗粒) 乙 336 健脾丸 乙 337 健脾止泻宁颗粒 乙 338 六君子丸 乙 339 启脾丸(口服液) 乙 340 人参健脾丸(片） 乙 341 胃复春片（胶囊) ▲ ▲ 限二级及以上医疗机构 ▲ ▲ 限儿童 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 ★（329） 香砂六君片 乙 342 醒脾养儿颗粒 乙 343 醒脾胶囊 乙 344 延参健胃胶囊 乙 345 养胃片(颗粒） 乙 346 养胃舒胶囊(片、颗粒、软胶囊） 乙 347 益气和胃胶囊 乙 348 半夏和胃颗粒 乙 349 小儿腹泻宁 乙 350 小儿厌食颗粒 ▲ ▲ ▲ ▲ ZA09B 养血剂 甲 351 八珍丸（片、胶囊、颗粒) 甲 352 归脾丸（合剂） 乙 353 养阴生血合剂 乙 354 益血生片(胶囊） 乙 355 当归补血丸(胶囊、颗粒、口服液） 乙 356 地榆升白片（胶囊） 乙 357 复方阿胶浆 乙 ★（352） 归脾片（胶囊、颗粒） 乙 358 升血小板胶囊 乙 359 生血宁片 乙 360 四物片（胶囊、颗粒) 乙 361 通脉养心丸 乙 362 维血宁颗粒（合剂） 乙 363 小儿生血糖浆 乙 3 益气维血片(胶囊、颗粒) 乙 365 再造生血片(胶囊） 限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据 ▲ ▲；限有重度贫血检验证据 ▲ ZA09C ZA09CA 滋阴剂 滋补肾阴剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 ▲ ▲ ▲ ▲ 备注 ZA09CB ZA09CC 甲 366 六味地黄丸 甲 367 知柏地黄丸 乙 368 补肾固齿丸 乙 369 苁蓉益肾颗粒 乙 370 大补阴丸 乙 ★（366） 六味地黄片（胶囊、颗粒、口服液） 乙 371 麦味地黄丸（片、胶囊、口服液) 乙 ★（367） 知柏地黄片(胶囊、颗粒） 乙 372 左归丸 乙 373 青蒿鳖甲片 滋补心肺剂 甲 374 滋心阴胶囊（颗粒、口服液) 乙 375 百合固金丸（片、颗粒、口服液） 乙 376 补肺活血胶囊 乙 377 结核丸 滋补肝肾剂 甲 378 杞菊地黄丸（片、胶囊） 乙 379 二至丸 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 乙 380 六味五灵片 ZA09CD ZA09D 乙 381 慢肝养阴片（胶囊） 乙 ★（378） 杞菊地黄口服液 乙 382 天麻醒脑胶囊 乙 383 眩晕宁片（颗粒） 乙 384 乙肝养阴活血颗粒 养阴清热、和胃剂 乙 385 消渴康颗粒 乙 386 阴虚胃痛片（胶囊、颗粒） 温阳剂 限有转氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明 书标明证候的 ▲ ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 药品名称 济生肾气丸（片） 金匮肾气丸（片） 四神丸（片） 杜仲颗粒 桂附地黄丸（片、胶囊、颗粒） 右归丸（胶囊） 备注 387 388 3 390 391 392 393 394 ZA09E 阴阳双补剂 乙 乙 复方苁蓉益智胶囊 心脑欣片（胶囊） ▲ ZA09F ZA09FA ZA09FB ZA09G 气血双补剂 补气养血剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 补肾养血剂 乙 益气养阴剂 甲 甲 甲 乙 乙 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 生血宝颗粒（合剂） 百令片（胶囊） 金水宝片（胶囊) 宁心宝胶囊 至灵胶囊 芪胶升白胶囊 强肝片（胶囊、颗粒） 人参归脾丸 人参养荣丸 养心定悸胶囊（颗粒) ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲；限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 ▲ ▲ 补肾益脑丸(片、胶囊） ▲ 消渴丸 玉泉丸（胶囊、颗粒） 参芪降糖片（胶囊、颗粒） 固本丸 金芪降糖丸（片、胶囊、颗粒）

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 津力达颗粒（口服液） 渴络欣胶囊 芪冬颐心颗粒（口服液） 芪蛭降糖片（胶囊） 生脉饮(党参方)、生脉片（颗粒）(党参方) ▲ 十味玉泉片（胶囊） 糖脉康片（胶囊、颗粒） 天麦消渴片 天芪降糖胶囊 消渴清颗粒 心通颗粒（口服液） 虚汗停胶囊（颗粒） ▲ 养心生脉颗粒 益脑片（胶囊） ▲ 振源片（胶囊） ▲ 复方皂矾丸 参芪消渴颗粒 ▲ 麦芪降糖丸 ▲ 备注 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 ZA09H 益气复脉剂 甲 参麦注射液 甲 430 参松养心胶囊 甲 431 生脉饮、生脉胶囊（颗粒） 甲 ★（431） 生脉注射液 乙 ★（431） 生脉饮口服液 乙 432 生脉饮(人参方) 乙 433 稳心片（胶囊、颗粒） 乙 434 益气复脉胶囊（颗粒） 乙 435 炙甘草合剂 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据或肿瘤放化疗 证据的患者 限有室性早搏的诊断证据 ▲ 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 ▲ ▲ 限有室性早搏、房性早搏的诊断证据

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药品分类代码 ZA10 ZA10A 药品分类 安神剂 养心安神剂 编号 药品名称 备注 ZA10B ZA10C ZA10D ZA10E ZA11 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 益气养血安神剂 乙 乙 乙 乙 清肝安神剂 乙 乙 补肾安神剂 甲 乙 乙 乙 乙 重镇安神剂 乙 止血剂 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 柏子养心丸（片、胶囊） 天王补心丹 天王补心丸（片） 安神补心丸（片、胶囊、颗粒） 刺五加脑灵液 九味镇心颗粒 清脑复神液 益心宁神片 枣仁安神胶囊（颗粒、液） 六味安神胶囊 限有明确的焦虑症诊断证据 ▲ ▲ ▲ 446 447 448 449 参芪五味子片（胶囊、颗粒） 活力苏口服液 七叶神安片 养血安神片（颗粒） ▲ ▲ 450 451 百乐眠胶囊 舒眠片（胶囊） ▲ 452 453 454 455 456 乌灵胶囊 安神补脑片（胶囊、颗粒、液） 补脑安神片（胶囊） 甜梦胶囊（口服液） 小儿黄龙颗粒 ▲ ▲ 457 朱砂安神丸（片）

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 甲 458 槐角丸 甲 459 十灰散（丸） 乙 460 独一味丸（片、胶囊、颗粒、软胶囊） 乙 461 裸花紫珠片（胶囊、颗粒） 乙 ★（461） 裸花紫珠栓 乙 462 三七血伤宁散（胶囊） 乙 463 止血镇痛胶囊 乙 4 致康胶囊 乙 465 紫地宁血散 乙 466 榆栀止血颗粒 ZA12 ZA12A 祛瘀剂 益气活血剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 麝香保心丸 通心络片（胶囊） 血栓心脉宁片（胶囊） 补心气口服液 参芍片（胶囊） 大株红景天胶囊（片） 灯银脑通胶囊 复方地龙片（胶囊） 冠心静片（胶囊） 龙生蛭胶囊 脉络通、脉络通片（胶囊、颗粒） 木丹颗粒 脑安片（胶囊、颗粒、滴丸） 脑脉泰胶囊 脑心通丸（片、胶囊） 芪参胶囊 芪参益气滴丸 限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据 ▲ 限周围血管血栓性病变 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 芪参通络胶囊 芪龙胶囊 肾衰宁片（胶囊、颗粒） 舒心口服液 消栓颗粒(肠溶胶囊) 心悦胶囊 养心氏片 益心舒丸（片、胶囊、颗粒） 益心丸（胶囊、颗粒） 愈心痛胶囊 补虚通瘀颗粒 灵宝护心丹 龙加通络胶囊 芪丹通脉片 备注 484 485 486 487 488 4 490 491 492 493 494 495 496 497 ▲ ZA12B 行气活血剂 甲 498 地奥心血康胶囊 甲 499 复方丹参片（丸、胶囊、颗粒、滴丸） 甲 500 速效救心丸 甲 501 香丹注射液 甲 502 血府逐瘀丸（片、胶囊） 乙 ★（499） 复方丹参喷雾剂 乙 503 冠脉宁片（胶囊） 乙 504 冠心丹参片（胶囊、颗粒、滴丸） 乙 505 冠心舒通胶囊 乙 506 黄杨宁片 乙 507 乐脉丸（片、胶囊、颗粒） 乙 508 理气活血滴丸 乙 509 利脑心片（胶囊） 乙 510 脑得生丸（片、胶囊、颗粒） 限二级及以上医疗机构 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 ★（498） 地奥心血康片（软胶囊） 乙 511 心可舒丸（片、胶囊、颗粒） 乙 512 心脑宁胶囊 乙 ★（502） 血府逐瘀颗粒（口服液） 乙 513 银丹心脑通软胶囊 ZA12C 养血活血剂 甲 514 丹参注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 丹参片（胶囊、颗粒、口服液、合剂、滴乙 ★（514） 丸） 乙 515 丹参舒心胶囊 乙 516 丹参益心胶囊 乙 乙 乙 乙 乙 乙 517 518 519 520 521 522 523 524 丹红注射液 丹七片（胶囊、软胶囊） 扶正化瘀片（胶囊） 复方川芎片（胶囊） 双丹片（胶囊、颗粒） 银丹心泰滴丸 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的重症抢救患者 ZA12D 温阳活血剂 甲 乙 芪苈强心胶囊 参桂胶囊 ZA12E 滋阴活血剂 甲 525 脉络宁注射液 乙 ★（525） 脉络宁颗粒（口服液） 乙 526 通塞脉片（胶囊、颗粒） 限二级及以上医疗机构 ZA12F 补肾活血剂 乙 乙 乙 527 528 529 参仙升脉口服液 丹鹿通督片 黄根片 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 培元通脑胶囊 心宝丸 心可宁胶囊 心元胶囊 正心泰片（胶囊、颗粒） 备注 530 531 532 533 534 ZA12G 化瘀宽胸剂 甲 535 冠心苏合丸（胶囊、软胶囊） 甲 536 活心丸 乙 537 葛兰心宁软胶囊 乙 ★（535） 冠心苏合滴丸 乙 538 红花注射液 乙 539 救心丸 乙 540 苦碟子注射液 乙 541 宽胸气雾剂 乙 542 脉平片 乙 543 脑心清片（胶囊） 乙 544 麝香通心滴丸 乙 545 速效心痛滴丸 乙 546 心安胶囊 乙 547 心脉通片（胶囊） 乙 548 心血宁片（胶囊） 乙 549 延丹胶囊 乙 550 愈风宁心丸（片、胶囊、颗粒、滴丸） 乙 551 注射用丹参多酚酸盐 乙 552 通心舒胶囊 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛诊断患者 ▲ ▲ 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病稳定型心绞痛诊断的 ▲ ZA12H 化瘀通脉剂 甲 553 灯盏花素片 血塞通注射液 甲 554 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜静脉阻塞的 患者

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜静脉阻塞的 患者 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜静脉阻塞的 患者 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜静脉阻塞的 患者 甲 ★（554） 注射用血塞通(冻干) 甲 555 血栓通注射液 甲 ★（555） 注射用血栓通(冻干) 甲 乙 乙 乙 乙 556 557 558 559 560 龙心素胶囊 大川芎片（口服液） 丹灯通脑片（胶囊、滴丸） 灯盏生脉胶囊 灯盏细辛胶囊（颗粒、软胶囊） 乙 ★（560） 灯盏细辛注射液 乙 ★（553） 灯盏花素注射液 乙 ★（553） 注射用灯盏花素 乙 561 葛酮通络胶囊 乙 562 冠心宁片 乙 ★（562） 冠心宁注射液 限二级及以上医疗机构 乙 563 龙血通络胶囊 乙 5 脉管复康片（胶囊） 乙 565 脉血康胶囊（肠溶片） 乙 566 脑脉利颗粒 乙 567 三七通舒胶囊 ▲ 血塞通片（颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散乙 ★（554） ▲ 片） 乙 ★（555） 血栓通胶囊 ▲ 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发 乙 568 疏血通注射液 作证据的重症患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 备注 天丹通络片（胶囊） 豨莶通栓胶囊 消栓通络片（胶囊、颗粒） ▲ 消栓再造丸 心达康片（胶囊） 心脑康片（胶囊） 心脑舒通片（胶囊） 银杏叶丸（片、颗粒、胶囊、滴丸、口服液 576 ▲ 、酊） 577 银杏酮酯片（颗粒、胶囊、滴丸、分散片） ▲ 578 杏灵分散片 ▲ 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 579 舒血宁注射液 发作证据的患者 ★（325） 黄芪注射液 限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者 580 银盏心脉滴丸 581 逐瘀通脉胶囊 582 复脉定胶囊 583 复方龙血竭胶囊 569 570 571 572 573 574 575 ZA12I 活血消癥剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 584 585 586 587 588 5 590 591 592 鳖甲煎丸 大黄䗪虫丸（片、胶囊） 复方鳖甲软肝片 活血通脉片（胶囊） 脑栓通胶囊 脑血康片（滴丸） 脑栓康复胶囊 脑血疏口服液 消癥丸 限出血性中风急性期及恢复早期 ZA12J 祛瘀化痰剂 乙 593 丹蒌片

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 瓜蒌皮注射液 醒脑再造丸（胶囊） 心速宁胶囊 备注 在二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证 据的患者 594 595 596 ZA13 ZA13A 理气剂 疏肝解郁剂 甲 597 丹栀逍遥丸 甲 598 逍遥丸（颗粒） 乙 599 柴胡舒肝丸 乙 ★（597） 丹栀逍遥片（胶囊） 乙 600 红花逍遥片（胶囊、颗粒） 乙 601 加味逍遥丸（片、胶囊、颗粒） 乙 602 九味肝泰胶囊 乙 603 平肝舒络丸 乙 604 舒肝解郁胶囊 乙 605 舒肝丸（散、片、颗粒） 乙 ★（598） 逍遥片 乙 606 乙肝益气解郁颗粒 乙 607 越鞠丸 ▲ ▲ ZA13B 疏肝和胃剂 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 608 609 610 611 612 613 614 615 616 气滞胃痛片（胶囊、颗粒） 三九胃泰颗粒（胶囊） 胃苏颗粒 元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸） 金胃泰胶囊 枳术宽中胶囊 荜铃胃痛颗粒 颠茄片 复方陈香胃片

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 617 复方田七胃痛片（胶囊） 乙 618 肝达康片（胶囊、颗粒） 乙 619 加味左金丸 乙 620 健胃消炎颗粒 乙 621 健胃愈疡片（胶囊、颗粒） 乙 622 荆花胃康胶丸 乙 623 快胃片 乙 624 摩罗丹 乙 625 木香顺气丸（颗粒) 乙 626 舒肝健胃丸 乙 627 舒肝止痛丸 乙 628 胃肠安丸 乙 629 胃康胶囊 乙 630 胃康灵丸（片、胶囊、颗粒） 乙 631 胃力康颗粒 乙 632 胃痛宁片 乙 633 香砂枳术丸 乙 634 小儿香橘丸 乙 ★（611） 元胡止痛口服液 乙 635 枳术丸(颗粒） 乙 636 中满分消丸 乙 637 左金丸（片、胶囊） 乙 638 猴头健胃灵片 乙 639 舒肝消积丸 ▲ ▲ ▲ ZA14 ZA14A 消导剂 健脾消食 乙 乙 乙 0 1 2 王氏保赤丸 小儿七星茶颗粒（口服液、糖浆） 小儿消食片（颗粒）

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 健胃消食口服液 胃痞消颗粒 备注 ▲ ▲；限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者 3 4 5 6 7 8 9 650 651 652 653 654 655 656 ZA14B 消食导滞 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 保和丸（片、颗粒） 小儿化食丸（口服液） 槟榔四消丸（片） 沉香化滞丸 化积颗粒（口服液） 开胸顺气丸（胶囊） 木香槟榔丸 神曲消食口服液 四磨汤口服液 一捻金、一捻金胶囊 越鞠保和丸 枳实导滞丸 限儿童 限儿童 ZA15 ZA15A 治风剂 疏散外风剂 甲 657 川芎茶调丸（散、片、颗粒） 乙 ★（657） 川芎茶调口服液 乙 658 都梁滴丸（软胶囊） 乙 659 秦归活络口服液 乙 660 祛风止痛丸（片、胶囊） 乙 661 疏风活络丸（片） 乙 662 通天口服液 乙 663 头风痛丸（胶囊） 乙 6 镇脑宁胶囊 ▲ ZA15B 平肝熄风剂 甲 甲 665 666 牛黄降压丸（片、胶囊） 松龄血脉康胶囊

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 丹珍头痛胶囊 九味熄风颗粒 牛黄抱龙丸 强力定眩片（胶囊） 清肝降压胶囊 清脑降压片（胶囊、颗粒） 全天麻片（胶囊） 天菊脑安胶囊 天麻钩藤颗粒 消眩止晕片 珍菊降压片 备注 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 682 ▲ ▲ ▲ ZA15C 平肝潜阳剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 平眩胶囊 安宫降压丸 复方罗布麻颗粒 脑立清丸（片、胶囊） 天智颗粒 ZA15D 化痰熄风剂 683 684 685 686 687 半夏天麻丸 癫痫康胶囊 癫痫平片 化风丹 天黄猴枣散 ZA15E 化瘀祛风剂 甲 甲 乙 乙 乙 688 6 690 691 692 正天丸（胶囊） 天舒片(胶囊) 丹膝颗粒 复方夏天无片 强力天麻杜仲丸（胶囊)

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 药品名称 头痛宁胶囊 肿痛安胶囊 备注 693 694 695 696 ZA15F 养血祛风剂 甲 乙 养血清脑丸(颗粒） 养血荣筋丸 ZA15G 祛风通络剂 甲 697 华佗再造丸 甲 698 人参再造丸 甲 699 小活络丸（片） 乙 700 川蛭通络胶囊 乙 701 大活络丸（胶囊） 乙 702 骨龙胶囊 乙 703 散风活络丸 乙 704 麝香海马追风膏 乙 705 天和追风膏 乙 706 天麻丸（片、胶囊） 乙 707 通络开痹片 乙 708 再造丸 乙 709 中风回春丸（片、胶囊） 乙 710 祖师麻膏药 乙 ★（710） 祖师麻片 乙 711 复方小活络丸 乙 712 祛风骨痛巴布膏 限脑梗塞恢复期 ▲ ZA16 ZA16A 祛湿剂 散寒除湿剂 甲 甲 乙 乙 713 714 715 716 风湿骨痛片（胶囊、颗粒） 追风透骨丸（片、胶囊） 风湿祛痛胶囊 附桂骨痛片（胶囊、颗粒）

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 复方雪莲胶囊 关节止痛膏 寒湿痹片（胶囊、颗粒） 金乌骨通胶囊 罗浮山风湿膏药 木瓜丸（片） 七味通痹口服液 万通筋骨片 威灵骨刺膏 备注 ▲ 717 718 719 720 721 722 723 724 725 ▲ ▲ ▲ ZA16B 清热除湿剂 甲 726 四妙丸 甲 727 二妙丸 甲 728 滑膜炎片 甲 729 正清风痛宁缓释片 甲 ★（729） 正清风痛宁片（胶囊） 乙 ★（728） 滑膜炎颗粒（胶囊） 乙 730 当归拈痛丸(颗粒) 乙 731 湿热痹片（胶囊、颗粒） 乙 732 痛风定片（胶囊) 乙 733 痛风舒片 乙 ★（729） 正清风痛宁注射液 ZA16C 祛风除湿剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 734 735 736 737 738 739 复方风湿宁片（胶囊、颗粒） 雷公藤片 雷公藤多苷[甙]片 风湿马钱片 关节克痹丸 黑骨藤追风活络胶囊 虎力散、虎力散片（胶囊）

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 加味天麻胶囊 金骨莲片（胶囊） 抗狼疮散 昆仙胶囊 麝香追风膏 疏风定痛丸 通络骨质宁膏 狼疮丸 舒筋通络颗粒 备注 740 741 742 743 744 745 746 747 748 ZA16D 化瘀祛湿剂 甲 749 肾炎四味片（胶囊） 甲 750 盘龙七片 乙 751 马栗种子提取物片 乙 752 迈之灵片 乙 753 脉络舒通丸（颗粒） 乙 754 肾康栓 乙 ★（754） 肾康注射液 乙 ★（749） 肾炎四味丸（颗粒） 乙 755 通络祛痛膏 乙 756 瘀血痹片（胶囊、颗粒） 乙 757 补肾通淋颗粒 限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者 限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者 ▲ ZA16E 消肿利水剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 758 759 760 761 762 763 7 尿毒清颗粒 五苓散（片、胶囊） 复方雪参胶囊 黄葵胶囊 肾炎舒片（胶囊、颗粒） 肾炎消肿片 舟车丸

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药品分类代码 ZA16F 药品分类 清热通淋剂 编号 药品名称 备注 甲 765 癃清片（胶囊） 甲 766 三金片（胶囊） 甲 767 双石通淋胶囊 甲 768 银花泌炎灵片 乙 769 八正片（胶囊、颗粒） 乙 770 导赤丸 乙 771 复方金钱草颗粒 乙 772 复方石淋通片（胶囊） 乙 773 克淋通胶囊 乙 774 泌淋胶囊（颗粒） 乙 775 泌淋清胶囊 乙 776 泌宁胶囊 乙 777 尿感宁颗粒 乙 778 尿清舒颗粒 乙 779 宁泌泰胶囊 乙 780 前列安栓 乙 781 前列安通片（胶囊） 乙 782 前列倍喜胶囊 乙 783 前列平胶囊 乙 784 前列舒通胶囊 乙 785 前列舒丸 乙 786 前列泰丸（片、胶囊、颗粒） 乙 787 前列通片（胶囊） 乙 788 清热通淋丸（片、胶囊） 乙 7 清浊祛毒丸 乙 790 热淋清片（胶囊、颗粒） 乙 ★（766） 三金颗粒 乙 791 肾安胶囊

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 肾复康片（胶囊） 肾舒颗粒 舒泌通胶囊 翁沥通片（胶囊、颗粒） 血尿安片（胶囊） 野菊花栓 分清五淋丸 黄莪胶囊 龙金通淋胶囊 双冬胶囊 备注 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 ▲ ▲ ▲ ZA16G 化瘀通淋剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 癃闭舒片（胶囊） 海昆肾喜胶囊 灵泽片 尿塞通片（胶囊） 前列癃闭通片（胶囊、颗粒） 前列舒乐片（胶囊、颗粒） 前列欣胶囊 夏荔芪胶囊 泽桂癃爽片（胶囊） 限慢性肾功能衰竭失代偿期并在住院期间使用 ZA16H 扶正祛湿剂 811 812 813 814 815 816 817 818 风湿液 普乐安片（胶囊） 肾炎康复片 尪痹片（胶囊、颗粒） 萆薢分清丸 痹祺胶囊 独活寄生丸（颗粒、合剂） 金天格胶囊 ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 肾康宁片（胶囊、颗粒） 天麻壮骨丸 通痹片（胶囊） 益肾蠲痹丸 壮骨伸筋胶囊 壮腰健肾丸（片） 益肾化湿颗粒 备注 ▲ 819 820 821 822 823 824 825 ▲ ▲ ZA17 化浊降脂剂 甲 826 血脂康胶囊 甲 827 脂必妥片 甲 828 脂必泰胶囊 乙 829 丹香清脂颗粒 乙 ★（826） 血脂康片 乙 ★（827） 脂必妥胶囊 乙 830 荷丹片（胶囊） 乙 831 化滞柔肝颗粒 乙 832 降脂灵片（颗粒） 乙 833 降脂通脉胶囊 乙 834 绞股蓝总甙片（胶囊） 乙 835 绞股蓝总苷胶囊（颗粒） 乙 836 壳脂胶囊 乙 837 蒲参胶囊 乙 838 血脂平胶囊 乙 839 血滞通胶囊 ▲ ▲ ZB ZB01 ZB01A 外科用药 清热剂 清利肝胆剂 甲 840 消炎利胆片（胶囊、颗粒） 乙 ★（840） 消炎利胆分散片

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 841 大柴胡颗粒 乙 842 胆康片（胶囊) 乙 843 胆宁片 乙 844 胆石利通片（胶囊) 乙 845 胆石通胶囊 乙 846 胆舒片(胶囊、软胶囊） 乙 847 复方胆通片(胶囊） 乙 848 金胆片 乙 ★（840） 消炎利胆软胶囊 乙 849 益胆片(胶囊） ZB01B 清热解毒剂 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 8 865 866 867 地榆槐角丸 季德胜蛇药片 京万红软膏 连翘败毒丸（片、膏） 拔毒膏 拔毒生肌散 锡类散 蟾酥锭 丹参酮胶囊 肤痔清软膏 复方黄柏液涂剂 虎黄烧伤搽剂 积雪苷霜软膏 解毒烧伤软膏 解毒生肌膏 康复新液 连柏烧伤膏 六神凝胶

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 六应丸 龙珠软膏 牛黄醒消丸 青龙蛇药片 麝香痔疮栓 生肌玉红膏 湿润烧伤膏 烫疮油 烫伤油 外用应急软膏 外用紫金锭 五福化毒丸（片） 五黄膏 小败毒膏 湛江蛇药 痔血丸 生肌八宝散 提毒散 备注 ▲ 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 8 0 1 2 3 4 5 限儿童 ZB01C 清热利湿剂 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 马应龙麝香痔疮膏 如意金黄散 消痔灵注射液 肛泰栓（软膏） 参蛇花痔疮膏 创灼膏 肛安栓 槐榆清热止血胶囊 九华膏 九华痔疮栓 ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 6 普济痔疮栓 乙 7 消炎止痛膏 乙 8 消痔栓（软膏） 乙 ★（8） 消痔丸 乙 9 痔疮片（胶囊） 乙 ★（9） 痔疮栓 乙 900 痔康片（胶囊） 药品名称 备注 ZB01D 通淋消石剂 ZB02 ZC 甲 901 结石通片（胶囊） 甲 902 排石颗粒 乙 903 琥珀消石颗粒 乙 904 结石康胶囊 乙 905 金钱草片（胶囊、颗粒） 乙 906 金钱胆通颗粒 乙 907 利胆排石散（片、胶囊、颗粒） 乙 908 尿石通丸 乙 909 肾石通丸（片、颗粒） 温经理气活血散结剂 甲 910 内消瘰疬丸 乙 911 代温灸膏 乙 912 复方夏枯草膏 乙 913 茴香橘核丸 乙 ★（910） 内消瘰疬片 乙 914 五海瘿瘤丸 乙 915 西黄丸（胶囊） 乙 916 小金丸（片、胶囊） 乙 917 阳和解凝膏 乙 918 腰肾膏 肿瘤用药 限恶性肿瘤

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药品分类代码 ZC01 药品分类 抗肿瘤药 编号 药品名称 备注 限癌症疼痛 限癌症疼痛且吞咽困难者 限恶性实体肿瘤 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限食管癌 限中晚期癌症 限肝癌 甲 919 华蟾素片（胶囊) 甲 ★（919） 华蟾素注射液 甲 920 平消片（胶囊） 乙 921 艾迪注射液 乙 922 安替可胶囊 乙 923 参莲胶囊（颗粒） 乙 924 慈丹胶囊 乙 925 复方斑蝥胶囊 乙 926 复方红豆杉胶囊 乙 927 复方苦参注射液 乙 928 肝复乐片（胶囊） 乙 929 化癥回生口服液 乙 930 回生口服液 乙 931 金龙胶囊 乙 932 康莱特软胶囊 乙 ★（932） 康莱特注射液 乙 933 威麦宁胶囊 乙 934 消癌平丸(片、胶囊、颗粒、口服液） 乙 935 通关藤注射液（消癌平注射液） 乙 936 鸦胆子油乳注射液 乙 ★（936） 鸦胆子油软胶囊（口服乳液） 乙 937 紫龙金片 限中晚期癌症 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限肝癌 限中晚期肺癌和肝癌 限中晚期肺癌和肝癌 限肝癌 限中晚期肺癌 限二级及以上医疗机构中晚期肺癌或中晚期肝癌 限中晚期癌症 限中晚期癌症 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限中晚期癌症 限肺癌 ZC02 肿瘤辅助用药 甲 乙 乙 乙 938 939 940 941 贞芪扶正片（胶囊、颗粒） 艾愈胶囊 安康欣胶囊 参丹散结胶囊 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据 限中晚期癌症 限中晚期癌症

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 942 参芪扶正注射液 药品名称 备注 限二级及以上医疗机构；与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有 血象指标低下及免疫功能低下证据的患者 限晚期癌性疼痛 限肝癌 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者 限原发性非小细胞肺癌 限二级及以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗 限中晚期癌症 限中晚期癌症 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限肿瘤放化疗患者 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗 限晚期肺癌 限恶性肿瘤化疗免疫功能低下 乙 943 复方蟾酥膏 乙 944 槐耳颗粒 乙 945 健脾益肾颗粒 乙 946 金复康口服液 乙 947 康艾注射液 乙 948 康力欣胶囊 乙 949 芪珍胶囊 乙 950 生白颗粒（口服液、合剂） 乙 951 养血饮口服液 乙 952 养正合剂 乙 953 养正消积胶囊 乙 954 益肺清化膏 乙 ★（150） 猪苓多糖注射液 ZD ZD01 ZD01A 妇科用药 理血剂 理气养血剂 甲 955 妇科十味片 甲 956 补血益母丸（颗粒） 甲 957 坤宁颗粒（口服液） 乙 958 补血生乳颗粒 乙 959 妇科调经片（胶囊、颗粒、滴丸） 乙 960 妇科再造丸（胶囊） 乙 961 妇女痛经丸（颗粒） 乙 962 复方益母片（胶囊、颗粒） 乙 ★（962） 复方益母口服液 乙 963 经舒胶囊（颗粒） 乙 9 七制香附丸 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 五加生化胶囊 经前舒颗粒 香附调经止痛丸 备注 ▲ ▲ 965 966 967 ZD01B 活血化瘀剂 甲 968 桂枝茯苓丸（片、胶囊） 甲 969 鲜益母草胶囊 甲 970 益母草膏（片、胶囊、颗粒） 甲 971 少腹逐瘀丸（胶囊、颗粒） 甲 972 生化丸 乙 973 丹莪妇康煎膏（颗粒） 乙 974 丹黄祛瘀片（胶囊） 乙 975 坤复康片（胶囊） 乙 976 散结镇痛胶囊 乙 977 舒尔经片（胶囊、颗粒） 乙 978 田七痛经胶囊 乙 979 调经活血片（胶囊） 乙 980 痛经宝颗粒 乙 981 新生化片（颗粒） 乙 ★（970） 益母草注射液 乙 982 化瘀散结灌肠液 乙 983 加味生化颗粒 ▲ ▲ ▲ 限生育保险 ZD01C 止血剂 甲 984 安宫止血颗粒 甲 985 葆宫止血颗粒 甲 986 茜芷胶囊 乙 987 断血流片（胶囊、颗粒、口服液） 乙 988 妇科断红饮胶囊 乙 ★（986） 茜芷片 乙 9 血平片 限崩漏症

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药品分类代码 ZD02 ZD02A 药品分类 清热剂 内服药 编号 药品名称 备注 甲 990 妇科千金片（胶囊） 甲 991 妇炎消胶囊 甲 992 宫血宁胶囊 甲 993 宫炎平片（胶囊） 甲 994 花红片（胶囊、颗粒） 甲 995 金刚藤糖浆 乙 996 妇乐片（胶囊、颗粒） 乙 997 妇炎平胶囊 乙 998 妇炎舒片（胶囊） 乙 999 固经丸 乙 ★（995） 金刚藤丸（片、胶囊、颗粒） 乙 1000 金鸡片（胶囊、颗粒） 乙 1001 康妇炎胶囊 乙 1002 抗妇炎胶囊 乙 1003 抗宫炎片（胶囊、颗粒） 乙 1004 盆炎净片（胶囊、颗粒、口服液） 乙 1005 妇可靖胶囊 ▲ ZD02B 外用药 甲 1006 保妇康栓 乙 ★（1006） 保妇康凝胶 乙 ★（997） 妇炎平栓 乙 1007 妇阴康洗剂 乙 1008 复方沙棘籽油栓 乙 1009 宫颈炎康栓 乙 1010 康妇凝胶 乙 1011 康妇消炎栓 乙 1012 苦参软膏（凝胶） ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 药品名称 治糜康栓 椿乳凝胶 妇必舒阴道泡腾片 备注 1013 1014 1015 ▲ ZD03 扶正剂 甲 1016 艾附暖宫丸 甲 1017 八珍益母丸(片、胶囊） 甲 1018 更年安片 甲 1019 乌鸡白凤丸（片、胶囊） 甲 1020 坤泰胶囊 乙 1021 安坤颗粒（片、胶囊） 乙 1022 安坤赞育丸 乙 ★（1017） 八珍益母膏 乙 1023 产复康颗粒 乙 1024 地贞颗粒 乙 1025 定坤丹（丸） 乙 ★（1018） 更年安丸（胶囊） 乙 1026 女金丸（片、胶囊） 乙 1027 女珍颗粒 乙 1028 千金止带丸 乙 ★（1019） 乌鸡白凤颗粒 乙 1029 孕康颗粒（口服液） 乙 1030 滋肾育胎丸 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲；限月经不调，行经腹痛 ▲ ▲ ZD04 消肿散结剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 1031 1032 1033 1034 1035 1036 宫瘤清片（胶囊、颗粒） 乳癖消片（胶囊、颗粒） 红金消结片（胶囊） 丹鹿胶囊 宫瘤宁片（胶囊、颗粒） 宫瘤消胶囊 ▲；限乳腺增生

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 1037 1038 1039 1040 药品名称 乳核散结片（胶囊） 乳康丸（片、胶囊、颗粒） 乳块消片（胶囊、颗粒） 乳宁丸（片、胶囊） 备注 ▲ ▲ 乙 1041 乳宁颗粒 乙 1042 乳癖散结片（胶囊、颗粒） 乙 ★（1032） 乳癖消丸 乙 1043 乳增宁片（胶囊） 乙 1044 消结安胶囊 乙 1045 消乳散结胶囊 乙 1046 岩鹿乳康片（胶囊） 乙 1047 止痛化癥片（胶囊、颗粒） ▲ ZE ZE01 眼科用药 清热剂 甲 1048 黄连羊肝丸 甲 1049 明目上清丸（片） 甲 1050 熊胆眼药水 乙 1051 明目蒺藜丸 乙 1052 复方熊胆滴眼液 乙 ★（87） 板蓝根滴眼液 乙 1053 拨云退翳丸 乙 ★（1048） 黄连羊肝片 乙 1054 马应龙八宝眼膏 乙 1055 麝珠明目滴眼液 乙 ★（14） 双黄连滴眼剂 乙 1056 消朦眼膏 乙 ★（134） 鱼腥草滴眼液 ZE02 扶正剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 ▲ 甲 1057 明目地黄丸 甲 1058 石斛夜光丸 甲 1059 障眼明片（胶囊） 甲 1060 珍珠明目滴眼液 乙 ★（1057） 明目地黄胶囊 乙 1061 复明片（胶囊、颗粒） 乙 1062 和血明目片 乙 1063 金花明目丸 乙 10 芪明颗粒 乙 1065 芍杞颗粒 乙 1066 石斛明目丸 乙 ★（1058） 石斛夜光颗粒 乙 1067 双丹明目胶囊 乙 1068 止血祛瘀明目片 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 限弱视 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 ZE03 祛瘀剂 甲 乙 乙 乙 1069 1070 1071 1072 复方血栓通胶囊 丹红化瘀口服液 复方血栓通片（颗粒、软胶囊、滴丸） 夏天无眼药水 ▲ ▲ ZF ZF01 耳鼻喉科用药 耳病 甲 甲 乙 乙 1073 1074 1075 1076 1077 1078 1079 耳聋左慈丸 通窍耳聋丸 耳聋丸（胶囊） 冰连滴耳剂 ZF02 鼻病 甲 甲 甲 鼻炎康片 藿胆丸（片、滴丸) 香菊片（胶囊）

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 甲 1080 辛芩颗粒 乙 1081 鼻窦炎口服液 乙 1082 鼻咽清毒颗粒（鼻咽清毒剂） 乙 1083 鼻炎片 乙 1084 小儿鼻炎片 乙 1085 鼻渊舒胶囊（口服液） 乙 1086 鼻渊通窍颗粒 乙 1087 千柏鼻炎片 乙 1088 散风通窍滴丸 乙 10 通窍鼻炎片（胶囊、颗粒） 乙 ★（1080） 辛芩片 乙 1090 辛夷鼻炎丸 乙 1091 苍耳子鼻炎滴丸 ZF03 咽喉病 甲 1092 冰硼散 甲 1093 黄氏响声丸 甲 ★（867） 六神丸 甲 1094 清咽滴丸 甲 1095 玄麦甘桔胶囊（颗粒） 乙 1096 北豆根胶囊 乙 1097 川射干黄酮胶囊 乙 1098 儿童清咽解热口服液 乙 1099 复方珍珠口疮颗粒 乙 1100 甘桔冰梅片 乙 1101 喉咽清颗粒（口服液） 乙 1102 金喉健喷雾剂 乙 1103 金嗓开音丸（片、胶囊、颗粒） 乙 1104 金嗓散结丸（片、胶囊、颗粒） 乙 1105 开喉剑喷雾剂(含儿童型) ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 ★（867） 六神胶囊 乙 1106 梅花点舌丸（片、胶囊） 乙 1107 清喉咽颗粒 乙 1108 清咽润喉丸 乙 1109 清音丸 乙 1110 双料喉风散 乙 1111 退热清咽颗粒 乙 1112 小儿青翘颗粒（小儿金翘颗粒） 乙 1113 小儿咽扁颗粒 乙 1114 咽立爽口含滴丸 乙 1115 粘膜溃疡散 乙 1116 珠黄散 乙 1117 八味锡类散 乙 1118 甘桔清咽颗粒 ▲ ZF04 牙病 乙 乙 乙 乙 1119 1120 1121 1122 齿痛冰硼散 丁细牙痛胶囊 复方牙痛酊 速效牙痛宁酊 ZF05 口腔病 甲 1123 口腔溃疡散 甲 1124 口炎清颗粒 乙 1125 口腔炎气雾剂（喷雾剂） 乙 ★（1124） 口炎清片（胶囊） 乙 1126 连芩珍珠滴丸 ZG ZG01 ZG01A 骨伤科用药 活血化瘀剂 内服药 甲 1127 跌打丸

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 备注 甲 1128 接骨七厘散（丸、片、胶囊） 甲 1129 七厘散（胶囊） 甲 1130 三七伤药片（胶囊、颗粒） 甲 1131 伤科接骨片 甲 1132 云南白药、云南白药片（胶囊） 乙 1133 跌打活血散（胶囊） 乙 ★（1127） 跌打片 乙 1134 跌打七厘散（片） 乙 1135 复方伤痛胶囊 乙 1136 骨折挫伤胶囊 乙 1137 红药片（胶囊） 乙 1138 龙血竭散（片、胶囊） 乙 1139 沈阳红药、沈阳红药胶囊 乙 1140 愈伤灵胶囊 乙 1141 云南红药胶囊 乙 1142 正骨紫金丸 ZG01B 外用药 甲 ★（1132） 云南白药酊（膏、气雾剂） 乙 ★（1137） 红药贴膏（气雾剂） 乙 1143 活血风湿膏 乙 1144 筋骨伤喷雾剂 乙 1145 伤科灵喷雾剂 乙 1146 麝香活血化瘀膏 乙 1147 神农镇痛膏 乙 1148 消肿止痛酊 乙 1149 肿痛气雾剂 ▲ ▲ ▲ ▲ ZG02 ZG02A 活血通络剂 内服药 甲 1150 活血止痛散（片、胶囊、软胶囊）

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 颈舒颗粒 舒筋活血丸（片、胶囊） 颈复康颗粒 腰痹通胶囊 骨刺宁片（胶囊） 活络丸 活血舒筋酊 颈通颗粒 颈痛颗粒 扭伤归胶囊 痛舒片（胶囊） 痛血康胶囊 腰痛宁胶囊 治伤胶囊 归芪活血胶囊 备注 1151 1152 1153 1154 1155 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 1163 11 1165 ▲ ▲ ▲ ▲；限神经根型颈椎病 ZG02B 外用药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1166 狗皮膏 ★（1166） 狗皮膏(改进型) ★（1166） 精制狗皮膏 ★（1166） 新型狗皮膏 1167 复方南星止痛膏 1168 麝香追风止痛膏 1169 跌打万花油 1170 骨通贴膏 1171 骨痛灵酊 1172 骨友灵搽剂 1173 骨质宁搽剂 ★（1150） 活血止痛膏 1174 六味祛风活络膏 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 1175 展筋活血散 乙 1176 镇痛活络酊 乙 1177 正骨水 乙 1178 正红花油 乙 ★（11） 治伤软膏 乙 1179 壮骨麝香止痛膏 乙 1180 关节镇痛巴布膏 药品名称 备注 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ZG03 补肾壮骨剂 甲 1181 骨刺丸（片、胶囊） 甲 1182 仙灵骨葆胶囊 乙 1183 复方杜仲健骨颗粒 乙 1184 骨康胶囊 乙 1185 骨疏康胶囊（颗粒） 乙 1186 骨松宝胶囊（颗粒） 乙 1187 骨仙片 乙 1188 骨愈灵片（胶囊） 乙 11 护骨胶囊 乙 1190 抗骨增生丸（片、胶囊、颗粒） 乙 1191 抗骨质增生丸 乙 1192 龙牡壮骨颗粒 乙 1193 芪骨胶囊 乙 1194 强骨胶囊 乙 1195 藤黄健骨丸（片、胶囊) 乙 ★（1182） 仙灵骨葆片(颗粒） 乙 1196 壮骨关节丸（胶囊） 乙 1197 壮骨止痛胶囊 乙 1198 恒古骨伤愈合剂 乙 1199 全杜仲胶囊 限中、重度骨质疏松 ▲ ▲ ▲ 限小儿佝偻病 限女性绝经后骨质疏松症 限中、重度骨质疏松 ▲ 限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状 限肾虚腰痛 ZH 皮肤科用药

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药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 金蝉止痒胶囊 润燥止痒胶囊 消银片（胶囊、颗粒） 疤痕止痒软化乳膏（软化膏） 白灵片（胶囊） 斑秃丸 除湿止痒软膏 当归苦参丸 肤痒颗粒 复方青黛丸（片、胶囊) 复方土槿皮酊 复方紫草油 黑豆馏油软膏 荆肤止痒颗粒 皮肤康洗液 皮敏消胶囊 乌蛇止痒丸 消风止痒颗粒 癣湿药水 鱼鳞病片 复方硫黄乳膏 蛇脂参黄软膏 银屑胶囊（颗粒） 郁金银屑片 备注 限荨麻疹 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 1220 1221 1222 1223 限工伤保险 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ 限儿童 ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ZI ZI01 民族药 藏药 乙 乙 乙 1224 1225 1226 八味沉香丸 白脉软膏 冰黄肤乐软膏

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 药品名称 常松八味沉香散 大月晶丸 二十味沉香丸 二十味肉豆蔻丸 二十五味大汤丸 二十五味儿茶丸 二十五味驴血丸 二十五味珊瑚丸（胶囊） 二十五味松石丸 二十五味珍珠丸 洁白丸（胶囊） 九味牛黄丸 利舒康胶囊 流感丸 六味能消丸（胶囊） 诺迪康片（胶囊、颗粒、口服液） 帕朱丸 七十味珍珠丸 七味红花殊胜散（丸） 青鹏膏剂（软膏） 仁青常觉 仁青芒觉、仁青芒觉胶囊 如意珍宝丸 三十五味沉香丸 珊瑚七十味丸 十味蒂达胶囊 十味黑冰片丸 十味龙胆花胶囊（颗粒） 十五味沉香丸 备注 ▲ ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 十五味黑药丸 十五味龙胆花丸 石榴健胃丸(片、胶囊、散） 五味麝香丸 消痛贴膏 雪山金罗汉止痛涂膜剂 智托洁白丸 坐珠达西 安神丸 六味明目丸 六味安消丸 备注 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 1263 12 1265 1266 1267 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 ▲ ZI02 蒙药 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 阿拉坦五味丸 安神补心六味丸 巴特日七味丸 大黄三味片 风湿二十五味丸 寒水石二十一味散 红花清肝十三味丸 黄柏八味片 吉祥安坤丸 六味安消散（片、胶囊） 那如三味丸 暖宫七味丸（散） 清感九味丸 清热八味丸（散、胶囊） 清心沉香八味丸（散） 肉蔻五味丸 扫日劳清肺止咳胶囊

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 四味土木香散 调元大补二十五味汤散 外用溃疡散 乌兰十三味汤散 消积洁白丸 小儿石蔻散 益肾十七味丸 扎冲十三味丸 珍宝丸 珍珠通络丸 凉血十味散（片） 备注 1284 1285 1286 1287 1288 12 1290 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 ZI03 维药 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 阿娜尔妇洁液 爱维心口服液 百癣夏塔热片（胶囊） 复方高滋斑片 复方卡力孜然酊 复方木尼孜其颗粒 寒喘祖帕颗粒 护肝布祖热颗粒 健心合米尔高滋斑安比热片 罗补甫克比日丸 玛木然止泻胶囊 玫瑰花口服液 尿通卡克乃其片 清热卡森颗粒 石榴补血糖浆 通滞苏润江片（胶囊） 西帕依固龈液 ▲ ▲

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 1312 1313 1314 1315 1316 药品名称 炎消迪娜儿糖浆 养心达瓦依米西克蜜膏 益心巴迪然吉布亚颗粒 祖卡木颗粒 消白软膏 备注 ▲

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协议期内谈判药品部分

（一）西药

药品分编药品分类 药品名称 剂型 类代码 号 XA 消化道和代谢方面的药物 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 1 艾普拉唑 注射剂 XA05 XA05B 胆和肝治疗药 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甘草酸单铵半胱氨乙 2 注射剂 酸氯化钠 乙 3 精氨酸谷氨酸 注射剂 医保支付标准 备注 协议有效期 156元（10mg/支） 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞 咽困难的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 40元(100ml/瓶)； 81.16元(250ml/瓶) 54元(200ml:20g/瓶) 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患 者。 限肝性脑病。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 XA10 XA10B XA10BF XA10BJ 糖尿病用药 降血糖药物，不含胰岛素 α-葡萄糖苷酶抑制剂 乙 4 阿卡波糖 咀嚼片 * * * * 2020年1月1日至 2021年12月31日 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 乙 5 艾塞那肽 注射剂 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不2020年1月1日至 佳的BMI≥25的患者，首次处方时需由二级及以 2021年12月31日 上医疗机构专科医师开具处方。 注射剂 乙 6 利拉鲁肽 注射剂 乙 7 利司那肽

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药品分类代码 XA10BK XA16 药品分类 编药品名称 剂型 医保支付标准 号 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 2.56元（5mg/片）； 乙 8 达格列净 口服常释剂型 4.36元(10mg/片) 乙 9 恩格列净 乙 10 卡格列净 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 限二线用药。 限二线用药。 限二线用药。 * * * 其他消化道及代谢用药 乙 11 麦格司他 口服常释剂型 限C型尼曼匹克病患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 乙 12 司来帕格 口服常释剂型 * 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 2020年1月1日至 2021年12月31日 第1组）的患者。 XB01AD 酶类 重组人组织型纤溶 乙 13 酶原激酶衍生物 注射剂 乙 14 重组人尿激酶原 注射剂 1399元 （18mg/10ml/支） 508元（5mg/支） 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 XB02 XB02B 抗出血药 维生素K和其他止血药 * 乙 15 重组人凝血因子Ⅶa 注射剂 限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑 制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友 2020年1月1日至 病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有2021年12月31日 GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 XB03 XB03B 抗贫血药 维生素B12和叶酸 乙 16 罗沙司他 口服常释剂型 * 135

限慢性肾脏病引起贫血的患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日

药品分类代码 XB05 XB05A 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 XB05B XB05BA 羟乙基淀粉130/0.4 乙 17 电解质 注射剂 静脉注射液 胃肠外营养液 多种油脂肪乳(C6～ 乙 18 注射剂 24) * 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的 2020年1月1日至 显著低血容量患者。 2021年12月31日 * 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功 2020年1月1日至 能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用2021年12月31日 药。消化道有功能患者使用时不予支付。 复方氨基酸(18AA- 乙 19 注射剂 Ⅴ-SF) 30元（100ml/瓶）； 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的患者 2020年1月1日至 70.08元（250ml/瓶）； 2021年12月31日 133.16元（500ml/瓶） 。消化道有功能患者使用时不予支付。 XC 心血管系统 XC01 心脏治疗药 XC01E 其他心脏疾病用药 乙 20 重组人脑利钠肽 注射剂 445元（0.5mg/支） 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳 的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院 支付不超过3天。 2020年1月1日至 2021年12月31日 XC02K 其他抗高血压药 乙 21 波生坦 口服常释剂型 * 32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺2020年1月1日至 动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级- 2021年12月31日 IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手 2020年1月1日至 术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者； 2021年12月31日 2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药。 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO 2020年1月1日至 2021年12月31日 第1组）的患者。 * * 乙 22 利奥西呱 口服常释剂型 乙 23 马昔腾坦 口服常释剂型 XC03 利尿剂

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药品分类代码 XC03X 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 其他利尿剂 乙 24 托伐普坦 99元（15mg/片）； 口服常释剂型 168.3元（30mg/片） 限以下情况方可支付：1.明显的高容量性和正 常容量性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L，或低2018年1月1日至 钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不 佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂 2019年12月31日 激素分泌异常综合征的患者。2.其他利尿剂治疗效果不理想的心力衰竭引起的体液潴留。 XC09 XC09C 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙 25 阿利沙坦酯 2.62元（80mg/片)； 口服常释剂型 6.08元（240mg/片） 2020年1月1日至 2021年12月31日 XC09D 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 26 沙库巴曲缬沙坦 口服常释剂型 * 限慢性心力衰竭（NYHA II-IV级）患者，首次 2020年1月1日至 处方时应有射血分数降低的证据。 2021年12月31日 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01C 下丘脑激素 XH01CB 抗生长激素 乙 27 奥曲肽 XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MB 其他喹诺酮类药 微球注射剂 5800元（20mg/瓶)； 7911元（30mg/瓶) 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 2019年1月1日至 2020年12月31日 乙 28 奈诺沙星 口服常释剂型 16.2元（250mg/粒） 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日 XJ01X XJ01XD 其他抗菌药 咪唑衍生物 乙 29 吗啉硝唑氯化钠 注射剂 97元（0.5g： 100ml/瓶） 限二线用药。 2020年1月1日至 2021年12月31日

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药品分类代码 XJ02 XJ02A XJ02AC 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 类衍生物 口服液体剂 * 乙 30 泊沙康唑 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞 及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细 2020年1月1日至 胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲 2021年12月31日 康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌 纲类感染。 XJ04 XJ04A XJ04AK 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 其他治疗结核病药 乙 31 贝达喹啉 口服常释剂型 口服常释剂型 * * 限耐多药结核患者。 限耐多药结核患者。 乙 32 德拉马尼 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 XJ05 XJ05A XJ05AF XJ05AP 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 33 丙酚替诺福韦 口服常释剂型 17.98元（25mg/片） 限慢性乙型肝炎患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 用于治疗HCV感染的抗病毒药物 乙 34 艾尔巴韦格拉瑞韦 口服常释剂型 * * * 乙 35 来迪派韦索磷布韦 口服常释剂型 乙 36 索磷布韦维帕他韦 口服常释剂型 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 2020年1月1日至 2021年12月31日 型肝炎患者。 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙 2020年1月1日至 型肝炎患者。 2021年12月31日 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢 2020年1月1日至 2021年12月31日 性丙型肝炎患者。 XJ05AR 艾滋病毒感染的抗病毒药物 乙 37 艾考恩丙替 43元（每片含150mg艾维 雷韦，150mg考比司他， 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染。 200mg恩曲他滨，10mg丙 酚替诺福韦） 2020年1月1日至 2021年12月31日 XJ05AX 其他抗病毒药

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 38 药品名称 剂型 医保支付标准 325元（10μg/瓶） 备注 限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 重组细胞因子基因注射剂 衍生蛋白 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01B 抗代谢药 XL01BA 叶酸类似物 乙 39 雷替曲塞 注射剂 669元（2mg/支） 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者 2020年1月1日至 。 2021年12月31日 XL01BC 嘧啶类似物 注射剂 1055元（100mg/支） 乙 40 阿扎胞苷 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的 中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2. 慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界 2019年1月1日至 2020年12月31日 卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病 （AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 XL01X XL01XC 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 乙 41 西妥昔单抗 注射剂 注射剂 注射剂 1295元（100mg(20ml)/ 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 瓶） 2019年1月1日至 2020年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 42 贝伐珠单抗 * * * 乙 43 尼妥珠单抗 注射剂 乙 44 曲妥珠单抗 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺 癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR） 表达阳性的III/IV期鼻咽癌。 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳 腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和 新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性 的转移性胃癌患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 注射剂 * 2843元 （10ml:100mg/瓶） 乙 45 帕妥珠单抗 限以下情况方可支付，且支付不超过12个月： 1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患 2020年1月1日至 者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性 2021年12月31日 早期乳腺癌患者的辅助治疗。 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典 型霍奇金淋巴瘤的患者。 乙 46 信迪利单抗 注射剂 2020年1月1日至 2021年12月31日 XL01XE 蛋白激酶抑制剂 乙 47 拉帕替尼 口服常释剂型 66.7元（250mg/片） 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉 类、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的 晚期非小细胞肺癌患者。 2018年1月1日至 2019年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 48 厄洛替尼 口服常释剂型 * 乙 49 阿法替尼 乙 50 奥希替尼 1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性 160.5元（30mg/片）； 非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2019年1月1日至 口服常释剂型 200元（40mg/片) 2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或2020年12月31日 转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激 300元（40mg/片）； 酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进2019年1月1日至 口服常释剂型 展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性2020年12月31日 510元（80mg/片) 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 357元（8mg/粒)； 口服常释剂型 423.6元（10mg/粒)； 487元（12mg/粒) 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复 发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 2019年1月1日至 2020年12月31日 乙 51 安罗替尼 乙 52 克唑替尼 乙 53 塞瑞替尼 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或 219.2元（200mg/粒）； 2019年1月1日至 口服常释剂型 转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非260元（250mg/粒) 2020年12月31日 小细胞肺癌患者。 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼2019年1月1日至 口服常释剂型 198元（150mg/粒） 不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚 2020年12月31日 期或转移性非小细胞肺癌患者。

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 医保支付标准 备注 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或 转移性非小细胞肺癌患者。 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过 细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者 。 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌 。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射 性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲 状腺癌。 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线 治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2019年1月1日至 2020年12月31日 2019年1月1日至 2020年12月31日 乙 54 阿来替尼 * 乙 55 培唑帕尼 160元（200mg/片)； 口服常释剂型 272元（400mg/片) 60.4元（1mg/片）； 口服常释剂型 207元（5mg/片) 乙 56 阿昔替尼 2020年1月1日至 2021年12月31日 2019年1月1日至 2020年12月31日 乙 57 索拉非尼 口服常释剂型 * 乙 58 瑞戈非尼 乙 59 舒尼替尼 口服常释剂型 196元（40mg/片） 155元（12.5mg/粒)； 263.5元（25mg/粒)； 口服常释剂型 359.4元（37.5mg/粒)； 448元（50mg/粒) 115元（250mg/片）； 156.86元 口服常释剂型 （375mg/片）； 172.63元（425mg/片） 94.5元（1mg/粒）； 口服常释剂型 378元（5mg/粒） 口服常释剂型 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸 伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤 2019年1月1日至 （GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期2020年12月31日 胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的 晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 60 阿帕替尼 乙 61 呋喹替尼 乙 62 吡咯替尼 * 乙 63 尼洛替尼 76元（150mg/粒)； 口服常释剂型 94.7元（200mg/粒) 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转 移性乳腺癌患者的二线治疗。 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白 血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治2019年1月1日至 疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色2020年12月31日 体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤 （MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小 淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。 协议有效期 2019年1月1日至 2020年12月31日 乙 伊布替尼 口服常释剂型 1元（140mg/粒） 乙 65 维莫非尼 口服常释剂型 112元（240mg/片） 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 2019年1月1日至 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 2020年12月31日 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真 性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF） 2020年1月1日至 或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化 2021年12月31日 （PET-MF）的患者。 乙 66 芦可替尼 XL01XX 口服常释剂型 * 其他抗肿瘤药 乙 67 伊沙佐米 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续 3229.4元（2.3mg/粒)； 支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院2019年1月1日至 口服常释剂型 3957.9元（3mg/粒)； 医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付2020年12月31日 4933元（4mg/粒) 伊沙佐米或来那度胺中的一种。 注射剂 乙 68 培门冬酶 1477.7元（2ml:1500IU/ 支）； 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 2980元 （5ml:3750IU/支) 2019年1月1日至 2020年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 69 奥拉帕利 口服常释剂型 * 限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。 乙 70 重组人血管内皮抑注射剂 制素 490元（15mg/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。 限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的 外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 乙 71 西达本胺 口服常释剂型 343元（5mg/片） XL02 XL02B 内分泌治疗用药 激素拮抗剂及相关药物 乙 72 氟维司群 注射剂 2306元（5ml： 0.25g/支） 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 2018年1月1日至 2019年12月31日 XL03 免疫兴奋剂

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药品分类代码 XL03A XL03AA 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 73 硫培非格司亭 注射剂 * 590元（0.3mg/支） 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发 2020年1月1日至 热的患者。 2021年12月31日 XL03AB 干扰素类 乙 74 重组人干扰素β-1b 注射剂 XL04 XL04A XL04AA 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 2018年1月1日至 2019年12月31日 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 75 托法替布 * * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿 病专科医师处方。 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 76 特立氟胺 乙 77 依维莫司 * 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉 非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不 可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的 （中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分 泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期 2020年1月1日至 或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃 2021年12月31日 肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即 手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 XL04AB 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 1290元（40mg/0.4ml 预填 充 式 注 射 笔 ， 40mg/0.4ml 预填充式注射器， 40mg/0.8ml 预填充式注射笔， 40mg/0.8ml 预填充式注射器） 备注 协议有效期 注射剂 乙 78 阿达木单抗 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 2020年1月1日至 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 2021年12月31日 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关 节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放 射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3 2020年1月1日至 个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 2021年12月31日 科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 乙 79 英夫利西单抗 注射剂 * XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01B 局部麻醉剂 XN01BB 酰胺类 乙 80 利多卡因 凝胶贴膏 19元（700mg/片） 限带状疱疹患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 XN05 XN05A XN05AH 精神安定药 抗精神病药 二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类 乙 81 喹硫平 缓释控释剂型 * 2020年1月1日至 2021年12月31日 XN06 XN06A XN06AB 精神兴奋药 抗抑郁药 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 82 帕罗西汀 2.07元（12.5mg/片）； 肠溶缓释片 3.52元（25mg/片） XN07 XN07X 其他神经系统药物 其他神经系统药物 注射剂 乙 83 尤瑞克林 XR 呼吸系统 XR03 用于阻塞性气道疾病的药物 XR03A 吸入的肾上腺素能类药 * 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始使用，支付不超过21天。 2020年1月1日至 2021年12月31日 XR03D 219元（(乌美溴铵62.5μ 2020年1月1日至 乙 84 乌美溴铵维兰特罗 吸入粉雾剂 g,维兰特罗25μ 限中重度慢性阻塞性肺病。 2021年12月31日 g)*30吸） 吸入粉雾剂用 2020年1月1日至 乙 85 茚达特罗格隆溴铵 胶囊 限中重度慢性阻塞性肺病。 2021年12月31日 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上 腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状 2020年1月1日至 乙 86 奥马珠单抗 注射剂 的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE 2021年12月31日 （免疫球蛋白E）介导确诊证据。 * * XS 感觉器官药物 XS01 眼科用药 XS01E 抗青光眼制剂和缩瞳剂 乙 87 他氟前列素 滴眼剂 74.8元 （2.5ml：37.5 μg/支） 2020年1月1日至 2021年12月31日 XS01L 眼血管病用药

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 88 地塞米松 玻璃体内植入4000元（0.7mg/支） 剂 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并 应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科 或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次 处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审2020年1月1日至 查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全 2021年12月31日 身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证 据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支 付2支。 乙 康柏西普 眼用注射液 4160元（0.2ml/支） 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医2020年1月1日至 师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05- 2021年12月31日 0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管 造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注 协议有效期 * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需 乙 90 阿柏西普 眼内注射溶液 三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院 2020年1月1日至 医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需2021年12月31日 有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以 提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单 抗和康柏西普的药品支数合并计算。 注射剂 * 乙 91 雷珠单抗 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄 斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME） 引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导 致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞 （RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符 合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及2020年1月1日至 以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病2021年12月31日 眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不 允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每 眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿 柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 XV 其他 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AC 铁螯合剂 乙 92 地拉罗司 口服常释剂型 * 2020年1月1日至 2021年12月31日 XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 咀嚼片 医保支付标准 备注 限透析患者高磷血症。 限透析患者高磷血症。 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 93 司维拉姆 乙 94 碳酸镧 * * XV08 XV08C 造影剂 磁共振成像造影剂 注射剂 乙 95 钆特醇 106.元（10ml/支）； 145.8元(15ml/支)； 181.72元（20ml/支） 2020年1月1日至 2021年12月31日

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协议期内谈判药品部分

（二）中成药 药品分类代码 ZA ZA03 ZA03B ZA04 ZA04B ZA04C ZA04CA ZA06 ZA06C ZA06CA ZA09G ZA09H 药品分类 内科用药 泻下剂 润肠通便剂 清热剂 清热解毒剂 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 乙 1 芪黄通秘软胶囊 2.1元(0.5g/粒) 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 2 冬凌草滴丸 0.19元(40mg/丸) 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 2020年1月1日至 2021年12月31日 清脏腑热剂 清热理肺剂 乙 3 痰热清胶囊 4.3元(0.4g/粒) 2020年1月1日至 2021年12月31日 化痰、止咳、平喘剂 清热化痰剂 清热化痰止咳 乙 4 金花清感颗粒 麻芩消咳颗粒 射麻口服液 9.26元(5g/袋) 4.79元(8g/袋) 乙 乙 5 6 * 1.44元(0.4g/片) 7.5元(5g/袋) 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 益气养阴剂 乙 乙 7 8 参乌益肾片 芪黄颗粒 限慢性肾衰竭患者。 益气复脉剂

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药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 限二级及以上医疗机构冠心病心绞痛及冠心病所致左心功能不全II- III级的患者，单次住院最多支付14天。 协议有效期 9 注射用益气复脉(冻干) 2020年1月1日至 2021年12月31日 乙 ZA12 ZA12A 祛瘀剂 益气活血剂 16.5元(0.65g/瓶) 乙 乙 乙 乙 乙 10 11 12 13 14 八味芪龙颗粒 杜蛭丸 脑心安胶囊 芪丹通络颗粒 芪芎通络胶囊 2.93元(6g/袋) 6.49元(5g/25粒) 1.38元(0.3g/粒) 4.16元(8g/袋) 0.69元(0.5g/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗塞） 2020年1月1日至 恢复期患者。 2021年12月31日 2020年1月1日至 限中风病中经络恢复期患者。 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 限中风病中经络（轻中度脑梗塞） 2020年1月1日至 恢复期患者。 2021年12月31日 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者。 ZA12G 化瘀宽胸剂 乙 乙 15 16 西红花总苷片 注射用丹参多酚酸 16.5元(12mg/片) 58.5元(0.13g/支) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞痛患者。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复 期患者，单次住院最多支付14天。 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 ZA12H 化瘀通脉剂 乙 乙 乙 17 18 19 血必净注射液 银杏内酯注射液 22.08元(10ml/支) 19.68元(2ml/支) 银杏二萜内酯葡胺注 93.7元(5ml/支) 射液 限二级及以上医疗机构重症患者的 急救抢救。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复 期患者，单次住院最多支付14天。 ZC ZC01 肿瘤用药 抗肿瘤药 乙 20 复方黄黛片 2020年1月1日至 10.19元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 2021年12月31日

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药品分类代码 药品分类 编号 乙 药品名称 食道平散 医保支付标准 163元(10g/瓶) 备注 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗阻的患者。 协议有效期 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 2020年1月1日至 2021年12月31日 21 ZC01 肿瘤辅助用药 乙 乙 22 23 参一胶囊 注射用黄芪多糖 6.18元(每粒含人参皂 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使用 苷Rg3 10mg) 。 限二级及以上医疗机构肿瘤患者， 200元(250mg/支) 单次住院最多支付14天。

备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。

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中药饮片部分

（一）基金予以支付的中药饮片

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 饮片名称 一枝黄花 丁公藤 丁香 人工牛黄 人参片 人参叶 八角枫 八角茴香 九节菖蒲 九里香 九香虫 儿茶 了哥王 刀豆 三七粉 三白草 三棱 三颗针 干石斛 干鱼腥草 干姜 干益母草 干漆 土木香 土贝母 土荆皮 土茯苓 土鳖虫 (廑虫） 大叶紫珠 大血藤 大豆黄卷 大皂角 大青叶 大青盐 大枣 大黄 大黄炭 大蓟 大蓟炭 大腹毛 大腹皮 小驳骨 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ 序号 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 饮片名称 小茴香 小通草 小蓟 小蓟炭 山麦冬 山豆根 山药 山药片 山柰 山香圆叶 山萸肉 山银花 山楂叶 山慈菇 千年健 千里光 千金子 千金子霜 川木香 川木通 川贝母 川牛膝 川芎 川射干 川楝子 广东紫珠 广豆根 广枣 广金钱草 广藿香 女贞子 飞扬草 马齿苋 马勃 马钱子粉 马兜铃 马鞭草 王不留行 天仙子 天仙藤 天冬 天花粉 备注 □ □ □ □ □

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序号 85 86 87 88 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 饮片名称 天竺黄 天麻 天葵子 天然冰片（右旋龙脑） 无名异 无花果 云芝 木瓜 木芙蓉叶 木香 木贼 木通 木棉花 木蝴蝶 木鳖子 木鳖子仁 木鳖子霜 五加皮 五灵脂 五味子 五倍子 太子参 车前子 车前草 瓦松 瓦楞子 内蒙紫草 水飞蓟 水牛角 水红花子 水蛭 牛蒡子 牛膝 毛冬青 毛诃子 升麻 片姜黄 化橘红 分心木 月季花 丹参 乌药 乌梢蛇 乌梢蛇肉 乌梅 乌梅肉 备注 □ □ □ □ □ □ 序号 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 1 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 饮片名称 乌梅炭 凤仙透骨草 凤尾草 凤凰衣 六月雪 火麻仁 巴豆霜 巴戟天 巴戟肉 玉竹 玉米须 功劳木 甘松 甘草片 艾片（左旋龙脑） 艾叶 石韦 石见穿 石吊兰 石决明 石莲子 石菖蒲 石楠叶 石榴皮 石榴皮炭 石燕 布渣叶 龙齿 龙骨 龙胆 龙眼肉 龙脷叶 龙葵 平贝母 北刘寄奴 北豆根 北沙参 北柴胡 北寒水石 四季青 生川乌 生马钱子 生天南星 生巴豆 生甘遂 生石膏 备注 □ □ □

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序号 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 1 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 饮片名称 生白附子 生半夏 生草乌 生姜 生狼毒 生商陆 生斑蝥 生蒲黄 代代花 仙茅 仙鹤草 白及 白术 白头翁 白芍 白芷 白花菜子 白芥子 白英 白茅根 白矾 白果仁 白屈菜 白胡椒 白药子 白前 白扁豆 白梅花 白蔹 白鲜皮 白薇 瓜子金 瓜蒌 瓜蒌子 瓜蒌皮 冬瓜子 冬瓜皮 冬凌草 冬葵果 玄明粉 玄参 玄精石 半边莲 半枝莲 辽藁本片 母丁香 备注 □ □ □ 序号 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 2 265 266 267 268 饮片名称 丝瓜络 老鹳草 地龙 地耳草（田基黄） 地枫皮 地肤子 地骨皮 地黄 地榆 地榆炭 地锦草 芒硝 亚麻子 过岗龙 西瓜皮 西瓜霜 西青果 西河柳 百合 百草霜 百部 光慈姑 当归 当药 肉苁蓉片 肉豆蔻 肉桂 朱砂根 朱砂粉 竹节参 竹节香附 竹茹 伏龙肝 延胡索 华山参 自然铜 血余炭 全蝎 合欢皮 合欢花 冰片(合成龙脑） 决明子 关白附 关黄柏 关黄柏炭 米炒党参 备注 □ □ □ □ □ □ □

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序号 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 2 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 饮片名称 米斑蝥 灯心草 灯心炭 灯盏细辛（灯盏花） 安息香 寻骨风 阳起石 阴起石 防己 防风 红大戟 红花 红花龙胆 红芪 红豆蔻 红参 红参片 红粉 红景天 麦冬 麦芽 远志 赤小豆 赤石脂 赤芍 芙蓉叶 芫花 芫荽子 花椒 花蕊石 芥子 苍术 苍耳子 芡实 苎庥根 芦荟 芦根 苏木 苏合香 杜仲 杜仲叶 杠板归 巫山淫羊藿 豆蔻 连钱草 备注 序号 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 饮片名称 连翘 旱莲草 吴茱萸 牡丹皮 牡蛎 何首乌 伸筋草 皂角刺 皂矾 佛手 佛手花 余甘子 谷芽 谷精草 龟甲 龟甲胶 龟板 龟板胶 辛夷 羌活 沙苑子 沙棘 没药 沉香 诃子 诃子肉 补骨脂 灵芝 灵砂 陆英 阿胶珠 阿魏 陈皮 附片 忍冬藤 鸡内金 鸡矢藤 鸡血藤 鸡骨草 鸡冠花 鸡冠花炭 青风藤 青皮 青果 青葙子 备注 □ □ □；限临床危 重患者抢救 □；限临床危 重患者抢救 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

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序号 359 360 361 362 363 3 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 3 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 饮片名称 青蒿 青黛 青礞石 玫瑰花 苦木 苦地丁 苦杏仁 苦参 苦楝子 苦楝皮 苘麻子 茅根炭 枇杷叶 板栗壳 板蓝根 松花粉 松香 刺五加 刺猬皮 郁李仁 郁金 虎耳草 虎杖 昆布 明党参 岩陀 罗布麻叶 罗汉果 败酱草 制川乌 制马钱子 制天南星 制巴戟天 制白附子 制远志 制吴茱萸 制何首乌 制草乌 制硫黄 知母 垂盆草 委陵菜 使君子 使君子仁 侧柏叶 侧柏炭 备注 □ □ □ □ 序号 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 饮片名称 佩兰 金龙胆草 金果榄 金沸草 金荞麦 金钱白花蛇 金钱草 金铁锁 金银花 金精石 金樱子肉 金礞石 乳香 肿节风 狗脊 炙甘草 炙红芪 炙巫山淫羊藿 炙黄芪 炙淫羊藿 京大戟 净山楂 闹羊花 卷柏 卷柏炭 炒九香虫 炒山桃仁 炒山楂 炒川楝子 炒王不留行 炒牛蒡子 炒火麻仁 炒白芍 炒白果仁 炒白扁豆 炒瓜蒌子 炒决明子 炒麦芽 炒花椒 炒芥子 炒苍耳子 炒谷芽 炒鸡内金 炒苦杏仁 炒使君子仁 炒茺蔚子 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □

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序号 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 4 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 4 490 491 492 493 494 495 496 饮片名称 炒栀子 炒牵牛子 炒莱菔子 炒桃仁 炒桑枝 炒常山 炒葶苈子 炒紫苏子 炒黑芝麻 炒蒺藜 炒槐花 炒蔓荆子 炒槟榔 炒酸枣仁 炒稻芽 炒僵蚕 炉甘石 法半夏 油松节 泽兰 泽泻 建曲 降香 细辛 贯叶金丝桃 珍珠母 珍珠粉 荆芥 荆芥炭 荆芥穗 荆芥穗炭 茜草 茜草炭 荜茇 荜澄茄 草乌叶 草豆蔻 草果仁 茵陈 茴香 茯苓 茯苓皮 茺蔚子 胡芦巴 胡桃仁 胡黄连 备注 □ □ □ □ □ 序号 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 饮片名称 胡椒 荔枝核 南五味子 南五味子根 南沙参 南板蓝根 南柴胡 南寒水石 南鹤虱 枯矾 枳壳 枳实 枳椇子 柏子仁 柏子仁霜 栀子 枸杞子 枸骨叶 柿蒂 威灵仙 厚朴 厚朴花 砂仁 牵牛子 轻粉 鸦胆子 韭菜子 虻虫 骨碎补 钟乳石 钩藤 香加皮 香附 香橼 香薷 重楼 鬼箭羽 禹州漏芦 禹余粮 禹粮石 胆矾 胆南星 胖大海 独一味 独活 急性子 □ 备注 □ □ □ □ □

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序号 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 5 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 饮片名称 姜半夏 姜皮 姜竹茹 姜草果仁 姜厚朴 姜炭 姜黄 姜黄连 前胡 首乌藤 炮附片 炮姜 洋金花 穿山龙 穿心莲 扁豆花 祖司麻 络石藤 秦艽 秦皮 珠子参 蚕沙 盐小茴香 盐车前子 盐巴戟天 盐关黄柏 盐杜仲 盐沙苑子 盐补骨脂 盐知母 盐泽泻 盐胡芦巴 盐韭菜子 盐益智仁 盐黄柏 盐菟丝子 盐续断 盐橘核 莱菔子 莲子 莲子心 莲房炭 莲须 莪术 荷叶 荷叶炭 备注 □ □ □ □ 序号 5 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 饮片名称 荷梗 莨菪 莨菪子 桂枝 桔梗 栝楼 栝楼子 桃仁 桃枝 核桃仁 夏天无 夏枯草 党参片 鸭跖草 积雪草 倒扣草 臭灵丹草 臭梧桐叶 射干 徐长卿 凌霄花 高良姜 拳参 粉萆薢 粉葛 益智仁 浙贝母 酒大黄 酒川牛膝 酒女贞子 酒牛膝 酒丹参 酒乌梢蛇 酒白芍 酒当归 酒苁蓉 酒黄芩 酒黄连 酒黄精 酒萸肉 酒蛇蜕 酒续断 酒蛤蚧 酒豨莶草 酒蕲蛇 娑罗子 备注 □ □ □ □ □ □ □

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序号 635 636 637 638 639 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 6 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 饮片名称 海风藤 海金沙 海桐皮 海螵蛸 海藻 浮小麦 浮石 浮海石 浮萍 烫水蛭 烫狗脊 烫骨碎补 通草 预知子 桑叶 桑白皮 桑枝 桑寄生 桑椹 桑螵蛸 麸炒山药 麸炒白术 麸炒苍术 麸炒芡实 麸炒枳壳 麸炒枳实 麸炒椿皮 麸炒薏苡仁 麸煨肉豆蔻 菝葜 黄山药 黄芩片 黄芪 黄连片 黄药子 黄柏 黄柏炭 黄蜀葵花 黄精 黄藤 萸黄连 菟丝子 菊苣 菊花 梧桐子 梅花 备注 □ □ □ □ 序号 681 682 683 684 685 686 687 688 6 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 饮片名称 救必应 雪上一枝蒿 常山 野马追 野木瓜 野菊花 曼陀罗 蛇床子 蛇蜕 银杏叶 银柴胡 甜瓜子 甜瓜蒂 猪牙皂 猪苓 猪殃殃 猪胆粉 猫爪草 猫眼草 麻黄 麻黄根 鹿角 鹿角胶 鹿角霜 鹿衔草 旋覆花 断血流 清叶胆 清半夏 淫羊藿 淡竹叶 淡豆豉 淡附片 密佗僧 密蒙花 续断片 绵马贯众 绵马贯众炭 绵萆薢 琥珀 款冬花 葛花 葛根 葱子 葶苈子 萹蓄 备注 □ □ □ □ □

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序号 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 7 765 766 767 768 769 770 771 772 饮片名称 楮实子 棕榈 棕榈子 棕榈炭 硫黄 雄黄粉 紫贝齿 紫石英 紫花地丁 紫花前胡 紫苏子 紫苏叶 紫苏梗 紫珠叶 紫萁贯众 紫菀 景天三七 蛤壳 蛤蚧 黑芝麻 黑豆 黑胡椒 锁阳 鹅不食草 筋骨草 焦山楂 焦麦芽 焦谷芽 焦栀子 焦槟榔 焦稻芽 番木鳖 番泻叶 湖北贝母 滑石 滑石粉 蓍草 蓝布正 蓖麻子 蒺藜 蒲公英 蒲黄炭 椿皮 槐米 槐花 槐花炭 备注 □ □ □ □ 序号 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 7 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 饮片名称 槐角 雷丸 路路通 蜈蚣 蜂房 蜂胶 蜂蜡 蜣螂 锦灯笼 矮地茶 紫草 煨川木香 煨木香 煅瓦楞子 煅石决明 煅石膏 煅自然铜 煅赤石脂 煅花蕊石 煅牡蛎 煅皂矾 煅青礞石 煅金礞石 煅炉甘石 煅珍珠母 煅钟乳石 煅禹余粮 煅紫石英 煅蛤壳 煅磁石 煅赭石 满山红 滇鸡血藤 裸花紫珠 蔓荆子 蓼大青叶 榧子 榼藤子 槟榔 酸枣仁 磁石 豨莶草 蜡梅花 蜘蛛香 蝉蜕 罂粟壳 备注 □ □

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序号 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 饮片名称 管花肉苁蓉片 鲜竹沥 鲜芦根 鲜鱼腥草 鲜益母草 辣椒 漏芦 蜜马兜铃 蜜白前 蜜百合 蜜百部 蜜枇杷叶 蜜前胡 蜜桑白皮 蜜麻黄 蜜旋覆花 蜜款冬花 蜜紫菀 蜜槐角 蜜罂粟壳 熊胆粉 赭石 蕤仁 蕲蛇 蕲蛇肉 槲寄生 醋三棱 醋五味子 醋甘遂 醋艾炭 醋北柴胡 醋延胡索 醋芫花 醋龟甲 醋没药 醋鸡内金 醋青皮 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 序号 856 857 858 859 860 861 862 863 8 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 8 0 1 2 饮片名称 醋乳香 醋京大戟 醋南五味子 醋南柴胡 醋香附 醋莪术 醋狼毒 醋商陆 醋鳖甲 蝼蛄 墨旱莲 稻芽 僵蚕 熟大黄 熟地黄 鹤虱 薤白 薏苡仁 薄荷 橘红 橘络 橘核 燀山桃仁 燀苦杏仁 燀桃仁 藁本片 檀香 藕节 藕节炭 覆盆子 瞿麦 翻白草 藿香 蟾酥粉 鳖甲 鳖甲胶 糯稻根 备注 □ □ □ □ □ □

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（二）不得纳入基金支付范围的中药饮片

阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片 、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲 、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车

各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨

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