医学创新２０１０年７月 第７卷第２１期ｏＭｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｖａｔ ｏｆ ｎａ 』 ：至Ｑ ！： ： ・７１・ 卡维地洛是一种全面的肾上腺能受体阻滞剂，具有较强 的抗肾上腺素能作用，全面抑制交感神经张力，适当比例阻 滞ｐ，受体、ｐ 受体和Ｏｔ受体，具有同时不依赖于仅、ｐ受体 阻滞作用的抗氧化及抗增殖作用，研究显示Ｂ受体阻滞剂能 够明显地改善心力衰竭患者的心功能 ’ 。本研究中，慢性 及临床应用价值，可作为患者运动耐量的测定和评估其心功 能的重要手段。 总之，卡维地洛可明显改善ＣＨＦ患者左心室功能，提高 运动耐量，降低ＢＮＰ的浓度，可列为ＣＨＦ治疗的常用药物。 参考文献 ［１］中华医学会心血管病分会．中华心血管病杂志编辑委员会． 力衰竭患者用卡维地洛治疗后，ＬＶＦＦ增加，ＬＶＥＤｄ降低。其 机制可能为，卡维地洛可阻滞 受体，降低心脏后负荷，阻 滞１３，受体、ｐ 受体，降低心肌耗氧量，阻滞儿茶酚胺对心脏 的毒性作用，减少氧自由基的生成并能清除之。除外还可抑 慢性收缩性心力衰竭治疗建议．中华心血管病杂志，２００２， ３０（１）：７—２３． 制左心室的反应性肥厚，抑制儿茶酚胺对心肌的直接促生长 作用，从而抑制胶原纤维的沉积，逆转ＣＨＦ患者的左室重塑， 改善心肌的收缩和舒张功能，最终有利于ＬＶＦＦ的提高。 ＣＨＦ患者在心室容量负荷或压力负荷增加，心室肌受到牵 张，心室壁张力增加时，能够极大地激活利钠肽系统，导致血 浆ＢＮＰ分泌和释放明显增加。国内外均报道心力衰竭患者 血浆ＢＮＰ水平较正常显著增高，且其升高的程度与心力衰竭 的严重程度呈正比，随着患者病情的改善，ＢＮＰ浓度降低 Ｊ， 因此，血浆ＢＮＰ水平在心力衰竭患者的诊断及判断心衰程度 中具有重要的临床意义 Ｊ。本研究显示，治疗６个月后治疗 组的ＢＮＰ比治疗前显著减少，也比对照组显著减少，与ＬＶＥＦ 增加相一致，也再一次验证了ＢＮＰ水平与心衰严重程度有良 好的相关性，是评价心衰改善很好的指标 』。６ ｍｉｎ步行试 验以其能客观反映患者实际活动能力和安全性高的特点，已 成为一种评价心功能及反映临床药物干预治疗效果的方法， 本研究中治疗后治疗组的６ ｍｉｎ步行距离比治疗前显著增 加，比对照组显著增加。同时说明６ ｒａｉｎ步行试验与心功能 指标有良好的相关性，进一步验证了它对ＣＨＦ患者的可行性 ［２］Ｒｏｏｔｅ Ｐ，Ｄｅｌｏｕｒ Ｐ，Ｍｏｕｑｕｅｔ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｂｅｔａ—ｂｌｏｃｋｅｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｔａｂｌｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｔｒｉｃｕｌａｒ ｅｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒａｃｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｉｍｐａｃｔ ｏｎ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ， ２００７，１５４（３）：５８９—５９５． ［３］Ｄｏｕｇｈｔｙ ＲＮ，Ｗｈｉｔｅ ＨＤ．Ｃａｒｖｅｄｉｌｏｌ：ｕｓｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｅｘ－ ｐｅｒｔ Ｒｅｖ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｔｈｅｒ，２００７，５（１）：２１—３１． ［４］Ｋｏｕｒｅａ Ｋ，Ｐａｒｉｓｓｉｓ ＪＴ，Ｆａｒｍａｋｉｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｄａｒｂｅｐｏｅｔｉｎ—ａｌ— ｐｈａ ｏｎ ｐｌａｓｍａ ｐｒｏ—ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙｔｏｋｉｎｅｓ，ａｎｔｉ—ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｃｙ— ｔｏｋｉｎｅ ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一１０ ａｎｄ ｓｏｌｕｂｌｅ Ｆａｓ／Ｆａｓ ｌｉｇａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ａｎｅｍｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅａｒｔ ｆａｉｌｕｒｅ．Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，２００８，１９９（１）： ２１５—２２１． ［５］王春，郭美姿．Ｂｉｏｚ．Ｃｏｒｎ数字化无创血流动力学监测在老年呼吸 困难中的应用．实用老年医学，２００７，２１（３）：１８４—１８６． ［６］Ｂａｒｅｎｔｓ Ｍ，Ｈｉｌｌｅｇｅ ＨＨ，ｖａｎ ｄｅｒ Ｈｏｒｓｔ ＩＣ，ｅｔ ａ１．ＢＮＰ ａｎｄ ＮＴ—ｐｒｏＢ— ＮＰ。ｐｒｅｄｉｃｔｏｒｓ ｏｆ １一ｙｅａｒ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｎｕｒｓｉｎｇ ｈｏｍｅ ｒｅｓｉｄｅｎｔｓ．Ｊ Ａｍ Ｍｅｄ Ｄｉｒ Ａｓｓｏｃ，２００８，９（８）：５８０—５８５． （收稿日期：２０１０—０３—１２） （本文编辑：尹虹娇） 术后早期炎性肠梗阻外科诊断治疗体会 孙绍春 【摘要】 目的探讨术后早期炎件肠梗阻的外科诊断及治疗体会。方法对２００５年１月～２００９年ｌ２月收治 的３１例术后早期炎性肠梗阻患者采用非手术方法进行治疗，包括禁食、持续胃肠减压、抗感染、应用激素、全肠外营 养支持及生长抑素，当血清白蛋白低于３０ ｇ／Ｌ时给予白蛋白及利尿剂，在胃肠道功能恢复的早期予以胃肠道动力药 物。结果密切监测腹部体征情况下进行系统保守治疗，本组３ｌ例均痊愈出院，住院８～２６ ｄ，平均（１５．７±６．１）ｄ； 术后早期炎性肠梗阻诊断可以依靠病史、体征、全腹ＣＴ及Ｘ线确诊，治疗以 治疗期间未出现明显不良反应。结论保守治疗为主，手术应慎重。 【关键词】术后；早期炎性肠梗阻；诊断；治疗 术后炎性肠梗阻是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症 患者的痛苦和经济负担，也易导致医疗纠纷 。现将２００５ 年１月～２００９年１２月收治的３１例术后早期炎性肠梗阻诊 治体会报告如下。 １资料与方法 等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种动力性及机械性并存 在肠梗阻，因其特殊性，如处理不当可引起严重并发症，加重 作者单位：２２３２２３江苏省淮安市楚州区流均人民卫生院 通讯作者：孙绍春 １．１一般资料３１例患者中男１７例，女１４例，年龄１８～７３ ・７２・ 匡堂剑 Ｑ生！旦箍７卷第２１期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｊｕｌｙ．２０１０。Ｖｏ１．７ Ｎｏ．２１ 岁，平均４２．８岁。梗阻前的手术部位：胃手术３例，小肠手术 为主；本组均予保守治疗成功，具体治疗要点：（１）持续有效 的胃肠减压，可采用普通胃管多剪几个侧孔，保持有效负压， 可以减轻胃肠道积留的气体、液体，减少肠腔内的细菌及毒 素，有利于肠壁血液循环的恢复、减少肠壁水肿、加速炎症的 吸收、改善局部和全身情况 ｊ。（２）应用肾上腺皮质激素：术 ３例，肠道手术１１例，大肠手术６例，阑尾手术５例，妇科或 其他腹部手术３例。 １．２临床表现发生手术后１周以内１２例，８—１４ ｄ １７例， １５～２８ ｄ ２例。临床表现为腹部持续性胀痛１５例，持续性腹 痛伴阵发性加剧ｌ６例；呕吐２３例，肛门停止排气及排便２８ 例；腹部压痛ｌ９例；腹部扪及包块８例；肠鸣音减弱２５例。 ｌ２例伴发热，ｘ线检查均有不同程度的小肠积气积液表现， 其中６例见孤立、突出胀大的肠襻，不因时间而改变位置。 超声检查２８例，１６例提示有中小量腹腔积液。ＣＴ检查１０ 例，提示有不全性肠梗阻，小肠壁广泛水肿、增厚、粘连、肠腔 内积液或腹腔内渗出等表现。 １．３治疗方法全部病例均采用非手术方法进行治疗，包 括禁食、持续胃肠减压、抗感染、应用激素（地塞米松１０ ｍｇ 静脉注射，１次／ｄ，５ ｄ后逐渐停药）；全肠外营养支持及生长 抑素。当血清白蛋白低于３０ Ｌ时给予白蛋白及利尿剂，在 胃肠道功能恢复的早期予以胃肠道动力药物。 ２结果 密切监测腹部体征情况下进行系统保守治疗，本组 ３１例患者均痊愈出院（减压管吸出消化液明显减少，每 天＜４００ ｍｌ；腹胀消失，腹部变软，肠鸣渐活跃，恢复饮食 后无症状；排气排便，大量水样便；腹部Ｘ线片示小肠液 气平减少或消失），住院８～２６ ｄ，平均（１５．７±６．１）ｄ；治 疗期间未出现明显不良反应。 ３讨论 术后炎性肠梗阻多发生于腹部术后ｌ～３周，与腹腔的 严重感染、广泛的粘连分离、术中长时间的肠管暴露以及营 养不良等多种因素有关。在一种或数种因素的共同作用下 肠壁出现炎症反应，包括充血、水肿、渗出，造成肠麻痹、肠粘 连而形成肠梗阻，而肠管的蠕动减弱或消失是梗阻的主要原 因＿２ Ｊ，观察发现其特点为：（１）近期腹部手术史明确，特别是 有腹腔污染或创伤大的腹部手术史；（２）多发生于２周左右， 可有肠功能一度恢复且进食后再出现梗阻症状；（３）均无排 气排便，伴不同程度恶心、呕吐、腹痛、腹胀症状；（４）腹胀呈 对称性，无肠型出现，腹部压痛不定位，不明显，一般无肌紧 张、反跳痛；（５）体温基本正常，偶有中、低热；（６）腹部ｘ线 立位片可见多个气液平面，肠腔内积液现象；（７）腹部ＣＴ扫 描可见肠壁增厚，肠襻成团，腹腔渗出等。 术后早期炎性肠梗阻的诊断并不困难，根据病史、发病 时间、临床表现，病程进展、ｘ线和ＣＴ等大都可作出诊断，鉴 别诊断关键要判断是否肠绞窄，以免丧失治疗时机，如患者 出现中毒症状，腹痛加剧，有腹膜炎征象，应考虑肠坏死可 能。关于术后早期炎性肠梗阻的治疗，由于炎性肠梗阻的病 理生理改变具有其特殊性，炎症控制后肠梗阻的症状将随之 解除，病变有可能自愈 Ｊ。若对此类患者未经保守治疗即采 取手术，因肠管广泛水肿术中分离时容易损伤而带来短肠、 肠瘘、腹腔内感染等并发症，因此炎性肠梗阻应以保守治疗 后早期炎性肠梗阻本质上是肠壁间无菌性炎症，引起小肠相 互粘连，因此，确诊术后早期炎性肠梗阻后，可应用肾上腺皮 质激素。为避免肾上腺皮质激素带来的副作用，采用短期、 小剂量地塞米松治疗的策略 。（３）术后炎性肠梗阻的患者 由于不能进食或禁食时问较长，加上手术的创伤、感染等，其 营养状况均较差，患者处于负氮平衡，此时营养支持尤为重 要，但由于肠壁的充血、水肿，肠蠕动减弱或消失，经肠道营 养无法供给，因此全肠外营养是最佳选择，包括少量多次输 血，既供给了能量，改善了营养状况，又减轻了胃肠道的负 担，使肠壁水肿消退，梗阻得以解除，机体迅速恢复，因此，营 养支持不仅是一种支持手段，更是一种重要治疗措施。（４） 积极抗感染治疗。肠梗阻后，肠壁血循环有障碍，肠黏膜屏 障功能受损，肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁 至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。因此，肠梗 阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部炎症。（５）生长抑素或 其类似物能够抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌，减少 胃液丢失时伴随的血浆蛋白丢失，防止营养状况恶化，同时 还能减轻大量液体积聚导致的肠管扩张、缺血和屏障完整性 的破坏 ’ 。（６）在治疗时应严密观察病情的变化，特别提防 将粘连性肠梗阻误诊为炎性肠梗阻，一旦发现有肠绞窄的迹 象，如血压下降，脉搏增快，以及腹痛加剧，腹膜炎体征明显， 表明诊断有误，应立即进行手术治疗 Ｊ。 参考文献 ［１］叶晋．术后早期炎性肠梗阻２９例诊治体会．实用临床医学，２００９， １Ｏ（５）：１７—１８． ［２］龚伟，徐关东，姚礼庆．腹部术后早期炎性肠梗阻的处理．中国临 床医学，２００８，１５（６）：８２４—８２５． ［３］ｓ．ｊｊ￣ＳＢ，Ｓｃｈｅｉｎ Ｍ．Ｅａｌｙ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｓｍａｌｌ ｂｏｗｅｌ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｙ，２００４，９１（６）：６８３—６９１． ［４］吴长青．术后早期炎性肠梗阻２０例诊治分析．１临床外科杂志， ２００８，１６（７）：５００—５０１． ［５］龚剑峰，朱维铭，李宁，等．激素和营养支持联合治疗术后早期炎 性肠梗阻．中华普通外科杂志，２００５，２０（４）：２５７—２５８： ［６］闵泽，王自强．善宁治疗术后早期炎性肠梗阻２０例报告．贵州医 学，２００９，３３（９）：８２６． ［７］伊金放．术后早期炎性肠梗阻２８例诊治体会．中国医学创新， ２００９，６（９）：６０—６１． ［８］周春明，牛伏云，孙彦辉．３５例术后早期炎性肠梗阻保守治疗体 会．中国医学创新，２００９，６（２２）：１７９—１８０． （收稿日期：２０１０—０３—１９） （本文编辑：潘艳霞）
