管线隐蔽工程系统封闭记录
编号：
工程名称
分部工程名称
管线号 管径 材质 工作介质
隐蔽
前的检查
封闭
方
法
简图或说明
检 查 意 见
工长或技术负责人 施工员
建设单位： ( 公章 )
施工单位： ( 公章 )
年
代表（签字）：
月 日 年
月 日
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