２０１３年１１月 中国民康医学 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｎｏｖ．２０１３ ＶｏＩ．２５ ＳＨＭ Ｎｏ．２２ 第２５卷下半月 第２２期 【综 述】 急性有机磷农药中毒的诊治进展 陶魁林 （上海市浦东医院急诊科，上海浦东２０１３００） 【关键词】有机磷；农药中毒 ｄｏｉ：１０·３９６９／ｊ·ｉｓｓｎ．１６７２—０ ９．２０１３．２２．０８７ 中图分类号：Ｒ１３９．３ 。 文献标识码：Ａ 有机磷农药是我国目前应用最广、量最大的一种杀虫 剂，在有机磷农药的生产、保管、运输和应用过程中，稍不注 意，就可能发生急性有机磷农药中毒（ＡＯＰＰ）。中毒后病情 进展迅速，病死率高。ＡＯＰＰ是一个世界性的问题，全球每年 有数百万的ＡＯＰＰ病例，死亡约３Ｏ万例，大多数发生在发展 中国家 。 １ 中毒机制 有机磷农药的中毒机制主要是对乙酰胆碱酯酶（Ａｃｈｅ） 的抑制。ｍ液中的磷离子与Ａｃｈｅ结合后生成较稳定的磷酰 化胆碱酯酶，老化后生成单烷氧基磷酰化胆碱酯酶，从而抑 制Ａｃｈｅ活性，使Ａｃｈｅ失去水解乙酰胆碱（Ａｃｈ）的能力，最终 导致Ａｅｈ大量蓄积。进而导致一系列神经功能异常及腺体 分泌增多的症状，引起急性胆碱能危象，包括毒蕈碱样、烟碱 样症状以及中枢神经系统症状，严重者可出现中间综合征及 呼吸肌麻痹而死亡。 ２诊断标准及急性中毒分级 诊断标准 ］：①患者有机磷农药接触史；②临床表现：呼 气大蒜味；瞳孔缩小、肌纤维颤动、多汗、意识障碍、肺水肿、 脑水肿、血压升高或降低等胆碱能兴奋的表现；③全血胆碱 酯酶（ＣｈＥ）活性降低。 急性中毒可分为 级 ：①轻度中毒：有恶心、呕吐、头 晕、头痛、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、胸闷、无力等，胆碱酯酶 活性为正常的５０％～７０％。②中度中毒：除上述症状外，还 有瞳孔明显缩小、肌束震颤、轻度呼吸困难、意识清楚或模 糊、腹痛、腹泻、流涎、步态蹒跚等，胆碱酯酶活性为正常的 ３０％～５０％。③重度中毒：除上述症状外，还出现昏迷、呼吸 麻痹、肺水肿、脑水肿等，胆碱酯酶活性为正常的３０％以下。 ３治疗进展 ３．１彻底清除毒物对于口服ＡＯＰＰ者早期，插胃管彻底 洗胃是救治成功的关键，原则是反复洗胃、持续引流。导泄、 去除被污染的衣服，及时清洗污染的皮肤、毛发及指甲，对阻 止农药再吸收同样重要。 ３．２肟类复能剂的应用肟类复能剂有拟Ａｃｈｅ的活性，主 要功能是重活化磷酰化酶（中毒酶），直接水解突触间隙过量 的ＡＣｈ，恢复其水解ＡＣｈ的能力，神经肌肉传导功能恢复正 常，从根本上治疗ＡＯＰＰ。肟类复能剂的常用制剂有氯磷定、 解磷定及双复磷。分为双肟类及单肟类，前者包括双复磷 】１ ２ 文章编号：１６７２—０３６９（２０１３）２２—１１２—０２ （ＤＭＯ４）、双解磷（ＴＭＢ一４）等，后者包括氯磷定（ＰＡＭ— Ｃ１）、解磷定（ＰＡＭ—Ｉ）、磺磷定（Ｐ Ｓ）、酰胺磷定（ＨＩ一６）等。 因中毒酶易老化，有一定的“时间窗”，大部分中毒酶老化时 间为中毒后２４—３６小时，所以复能剂应４８小时内使用，在 中毒早期应尽早足量应用 Ｊ。目前ＷＨＯ对肟类复能剂治 疗ＡＯＰＰ推荐方案为 ：首先氯解磷定给３０ｍｇ／ｋｇ的负荷剂 量，然后以８ｍｇ／（ｋｇ·ｈ）的速度静脉连续给药。国内推荐首 选的肟类复能剂为氯解磷定，因具高效（是解磷定的１．５倍）、 安全、简单（肌肉注射）、快速。推荐氯解磷定首剂用量参考 见表１，日总量不宜超过１０ｇ ，。 表１氯解磷定治疗ＡＯＰＰ用量 中毒程度首量 （ｇ）重复量（ｇ） 间隔时间一重复次数 注： 口服中毒患者用最高限量，经皮中毒用最低限量。一间隔 时间是指适．【＿｝ｊ于口服中毒患者，而经皮中毒者，在彻底清洗情况下， 可不重复用复能剂，但是在特殊情况可临时予以１—２ｇ肌注一次；氯 解磷定可静注１ｇ，并在８～１０ｍｉｎ内完成 ３．３ 抗胆碱药的应用 包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱， 以阿托品最常用。抗胆碱药与Ａｃｈ竞争胆碱能受体，对抗 ＡＯＰＰ引起的肺水肿、循环衰竭、支气管痉挛及呼吸抑制。目 前普遍公认的原则是：早期、足量、反复、有效使用阿托品，尽 快使中毒者达到“阿托品化” 。合理使用阿托品 （见表 ２）是抢救ＡＯＰＰ成功的关键，抢救ＡＯＰＰ应争取在０．５～６．０ ｈ达阿托品化 。达到阿托品化后，阿托品不宜过早停止使 用或减量过快，在严密观察病情的前提下逐渐减量，通常使 用７～１０ｄ即可停药 Ｊ。是否阿托品化可根据阿托品化定量 评分法。 Ｊ。主要判断指标为ＩＳｌ干、皮肤干燥，次要指标为心 率、神志、瞳孔、体温、肺部哕音，将各项指标记分（见表３）， ＜６分提示阿托品不足，应该加大阿托品的用量；６～９分提 示已达阿托品化，应该控制阿托品的用量；＞９分，提示阿托 品过量，应该逐渐减少阿托品的用量。 ３．４血液净化治疗血液净化技术是将患者血液引出体外 后，通过净化装置去除其中的致病物质，从而使血液得以净 化，达到治疗目的“ 。血液净化技术有多种方式，包括血液 ２０１３年１１月 中国民康医学 ＮＯＶ．２０１３ 第２５卷下半月第２２期 Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｐｅｏｐｌｅ Ｓ Ｈｅａｌｔｈ Ｖ０１．２５ ＳＨＭ Ｎｏ．２２ 透析、血液灌流、血液透析联合血液灌流、连续血液净化、血 浆置换及血液净化联合其他疗法ｍ 。 表２阿托品治疗ＡＯＰＰ的使用方法 表３ 阿托品化定量评分标准 溶质和水分所有治疗方法的总称。 ３．４．５血浆置换 一般多用于急救期，是指通过置换含有 游离的或与蛋白结合毒素的血浆，快速减少毒素对肝、肾及 心等重要器官的损害。 ３．４．６血液净化联合其他疗法 呼吸衰竭是ＡＯＰＰ死亡的 重要原因，抢救中为降低其病死率，血液净化时常需联合机 械通气等方法。 参考文献 ［１］ 徐绸，张锡刚，杨晓，等．丁酰胆碱酯酶对急性有机磷农药 中毒的诊断意义［Ｊ］．中国危重病急救医学，２０１０，２２（４）：１９３． ［２］陈灏珠．内科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００８：９２４—９３９． ［３］ 肖李帅，熊锡山，王汉斌．肟类复能剂在治疗急性有机磷农药中 毒中的研究进展［Ｊ］．中国ｌ临床医生，２０１１，３９（１１）：３２—３４． ［４］ Ｅｄｄｌｅｓｔｏｎ Ｍ，Ｓｚｉｎｉｃｚ Ｌ，Ｅｙｅｒ Ｐ，ｅｔ．ａ１．Ｏｘｉｍｅｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｏｒｇａｎｏｐｈｏｓ— ｐｈｏｒｕｓ ｐｅｓｔｉｃｉｄｅ ｐｏｉｓｏｎｉｎｇ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ［Ｊ］．ＱＪＭ，２００２，９５：２７５—２８３． ［５］ 关里，王汉斌，赵德禄．肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒 的研究现状［Ｊ］．中华内科杂志，２００４，４２（２）：１５７—１５８． ［６］董祥宇．有机磷农药中毒反跳的预防及诊治［Ｊ］．中国社区医 ３．４．１血液透析（ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ＨＤ）ＨＤ是抢救ＡＯＰＰ的 师．医学专业，２０１０，１２（２５）：５７—５８． ‘ 常用有效治疗方法。由于ＨＤ对清除小分子物质、纠正水及 ［７］高萍．急性有机磷中毒阿托品临床应用的研究现状［Ｊ］．全 电解质失衡的效果较好，故一般认为ＨＤ治疗的最佳时机为 科护理，２００９，７（１１）：２８９２—２８９４． 有机磷农药进入体内但尚未与ＣｈＥ形成磷酰化ＣｈＥ之前。 【８］ 郑功泉，宋尚明，李明秀，等．突击量氯磷定治疗急性有机磷中 此时分子量较小，易通过血液透析滤器排出体外。 毒致呼吸肌麻痹７６例观察［Ｊ］．中华内科杂志，２０００，３９（１０）： ３．４．２血液灌流（ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ，ＨＰ） 也是血液净化的重 ６５５—６５７． 要组成部分，也可作为抢救ＡＯＰＰ的常用方法。主要是通过 ［９］李昌林．农村卫生院有机磷农药中毒１０２例诊治体会［Ｊ］．全 血液灌流器中的吸附剂（活性炭或树脂）来清除内源性、外源 科护理，２０１０，１０（３０）：７４６４—７４６５． 性药物或物质。一般来说，在中毒早期，毒物刚进入血液时 ［１０］ 许威，陈锋，王玉云．阿托品化定量评分在重度有机磷中 毒救治中的应用效果［Ｊ］．中国急救复苏与灾害医学杂志， 有一高峰浓度，此时进行ＨＰ能够大量清除毒物，因此灌流效 ２００８，３（２）：７４—７５；７８． 果最好 。 ［１１］于笑霞，王立新，田俊阁，等．血液灌流对有机磷农药清除的作 ３．４．３血液透析联合血液灌流由于ＨＰ灌流器易出现饱 用［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００５，１４（４）：２８２—２８５． 和现象，不能清除多余水分，不能很好纠正酸碱平衡失衡及 ［１２］李明．急性有机磷农药中毒血液净化治疗进展［Ｊ］．内科， 电解质紊乱，因此联合ＨＤ可取长补短，发挥协同作用，维持 ２０１１，６（５）：４９７—４９８． 内环境的相对稳定。 （收稿日期：２０１３—０６—２４） ３．４．４连续血液净化 连续血液净化是指缓慢、连续清除 １１３
