中国乡村医药杂志 老年性骨折诊治要“瞻前顾后’’ 特约撰稿人 “托马斯事件”不是偶然 在近日召开的中华医学会第十届骨科学术会议暨第三 届国际ＣＯＡ学术大会上，江苏省南京市代谢性骨病防治 研究中 ｔ２，主任林华提出：老年性骨折诊治要“瞻前顾后”。 这一理念引起了在场骨科专家的共鸣。会后，当记者采访 林华时，他先给记者讲起了“托马斯事件”。 ２００３年冬天，一位名叫凯瑟琳的波黑老太太因为儿 子开车过于鲁莽，车子颠簸造成了她的椎体压缩性骨折。 人院后，骨科医生托马斯为她做了椎体成形手术治疗。术 后她的疼痛很快消失，５天后就康复回家了。但不到两个 月，凯瑟琳在家擦地板时意外滑倒，手掌撑地又造成了桡 骨远端骨折。接诊的依然是托马斯，一个很完美的微创手 术帮凯瑟琳进行了骨折修复。然而，一个多月以后，凯瑟 琳又不小心滑倒在地毯上，造成了更为严重的创伤——股 骨颈骨折。凯瑟琳这次到医院就诊时没有找托马斯，而是 选择了一名美国本土医生约翰 经诊断，凯瑟琳被确诊为 骨质疏松骨折。在进行人工股骨头置换术及一系列抗骨质 疏松治疗后，凯瑟琳康复出院，并为托马斯送上了一件“礼 物”一一的传票。 林华告诉记者，“托马斯事件”的发生绝非偶然。对 于老年性骨折，即年龄在５０岁以上的患者发生骨折，很 多医生也像托马斯一样，既没有“瞻前”，即仔细探究骨 折的原因，也没有“顾后”，即对引发骨折的病因进行治 疗，而只是关注骨折本身的治疗，患者当然会预后不佳。 瞻前：好的开始是成功的一半 林华说，“瞻前”即对疾病进行正确的诊断和准确的 评估，是从患者的角度去考虑，通过全方位的诊断告诉患 者自身存在的疾病，例如骨折的原因、未来还会发生骨折 的可能、相应基础疾病治疗的必要性等，并询问患者的主 观要求。 一瞻前’的目的就是要弄清楚患者骨折的原因，找到 原发病，而这些都是对于‘治本’的提示。”林华解释说， 如果是创伤性骨折，说明骨骼状态是正常的，只需准确复 位；但如果是骨质疏松骨折，就要选择不同的假体，同 时对骨质疏松症进行治疗；病理性骨折说明患者有其他基 础疾病，比如糖尿病、肿瘤等。 林华介绍，在５０岁以上的骨折患者中，近一半患有 各类基础疾病，其中以高血压、糖尿病、肿瘤、骨质疏 ６ 松等慢性非传染性疾病为主。有研究指出，应用Ｄ受体阻 滞药治疗高血压３年以上，患者就可能出现骨丢失和骨代 谢异常的现象。而胰岛素的应用虽然可以有效控制血糖， 但长期使用也会使人体骨骼脆性增加，骨折发生率增高。 此外，糖皮质激素、抗凝药等药物引起的骨质疏松骨折也 容易被医生忽略。 如何能做到“瞻前”呢？林华说：“其实对于有经验 的医生，只需５～１０分钟认真的问诊就可以初步判断出 患者骨折的原因。在此基础上再进行相应的检测，如血中 钙、磷的检测，骨密度的分析等。” 林华同时强调，对于生活方式的询问也很重要。因为 咖啡、碳酸饮料、浓茶、高蛋白饮食等生活细节都会导致 骨骼的严重变化。 顾后：实现预防一治疗一康复无缝衔接 据统计，骨质疏松患者首次骨折后，未来一年内二次 骨折的发生率为５％～１０％。 “我们从事的是骨科，不能仅仅注重骨科手术。” 中文大学矫形外科及创伤学系主任梁国穗教授表示，对于 骨折患者，特别是老年性骨折患者，首次骨折应是骨折预 防的警示。 “顾后”，即通过相关检查确定危险因素，预防患者再 骨折、骨质疏松加重、病理性骨折加重等相关问题的出现。 梁国穗认为，这应成为骨科医生工作的一部分。 梁国穗介绍，老年性骨折的成因除了人口老龄化、骨 质量下降和ＩＩ ａ、１１ ｂ型肌纤维减少之外，更重要的是跌 倒风险的增加。据统计，６５岁以上老年人每年有３５％～ ４５％发生跌倒，其中１０％～２５％的跌倒会导致骨折。因 此，梁国穗提出，对于老年脆性骨折应采取综合性处理的 模式，即在急救期、康复期、社区护理３个阶段均设置专 业团队，进行“以患者为中心”的无缝衔接。以老年人 髋部骨折的综合处理为例，在急救期，患者需在急诊医院 进行４～７天治疗，有骨科、老年科、麻醉科专业人员全 面协作，保证骨折处理和手术操作标准化，并进行正确、 全面的术后评估，制订康复计划。在康复期，由包括物理 治疗师、职业治疗师、支架矫形师在内的康复团队、医学 社工、心理治疗人员、营养专业人员共同负责患者的预防 跌倒及骨折康复计划。在社区护理计划中，由社区中心、 家庭医生、骨质疏松预防及治疗中心多头协作，进行长期 康复计划及跌倒和骨折预防，并进行心理、社会支持。
