第８卷第１２期总第９２期 ２０１０年Ｏ６月・下半月刊 肝硬化合并上消化道出血诱因分析 杨红梅江怡琳 黑龙江农垦林业职业技术学院（１５２４４３） 关键词：吐血：上消化道出血；肝硬化；中西医结合肝病学 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２．２７７９．２０１０．１２．１９５ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一１２－０２３２一Ｏｌ 肝硬化合并上消化道出血是最常见急危重症之一，它严重 化道出血的发生具有重要意义。 威胁着患者生命，不同的出血原因其治疗方案也不尽相同，肝 硬化合并上消化道出血的患者如果全部都按静脉曲张破裂出 血治疗势必导致治疗时间的延长和用药费用的增加从而增加 病人经济负担。在医疗费用居高不下的现在，明确出血原因对 于指导治疗就更显出其重要意义。一 哼１主要诱因 ｍ 屡 肝硬化患者上消化道出血的主要诱因是饮酒等饮食不当， 易一其次是服用非甾体类抗炎药。与刘秀莲等报道类似。酒精及非 甾体抗炎类药诱发肝硬化患者上消化道出血的机制，可能与这 现嘲 两类物质抑制前列腺素分泌，使黏膜失去保护性，抑制粘液及 代 重碳酸盐的分泌，降低黏膜的通透性和血流量有关。已发现肝 ！＿迅№ 硬化患者胃黏膜内前列腺素水平降低，使胃黏膜对酒精、非甾 程 体类抗炎药等物质较正常黏膜更敏感。因此，为降低肝硬化患 教 者上消化道出血的发生率，应尽量避免饮酒及服用非甾体类抗 育 炎药，必须服用的患者，可预防性地使用制酸药及胃黏膜保护 剂等。 文献报道，肝硬化上消化道出血的病因，食管胃底静脉曲 张破裂占４３．２％～８０％。提示曲张静脉破裂仍是肝硬化患者上 消化道出血的主要病因。此类患者往往发病急，出血量大，易 出现休克及其他并发症，故治疗应及时降低门脉压力，补充血 容量，有条件的医院最好做曲张静脉套扎及硬化剂注射治疗， 可收到较好的止血效果。 随着急诊胃镜检查的普及，非静脉曲张疾病引起的肝硬化 上消化道出血在不断增多，提示非静脉曲张疾病也是肝硬化上 消化道出血不可忽视的病因。在此类病因中，以门脉高压性胃 病最多见，其次是肝源性溃疡，此类患者出血量以＜ｌＯ００ｍｌ 者为主，但亦有部分病人出血量较大，因此不能仅凭出血量及 临床症状来估计病因。治疗方面应积极降低门脉压力，如使用 心得安、生长抑素等，肝源性溃疡可使用制酸剂及胃黏膜保护 剂，必要时可做介入及手术治疗。 肝硬化患者曲张静脉破裂及非曲张静脉破裂上消化道出 血的发生率均随静脉曲张程度增加而上升，二者相比差异有显 著性，食管静脉曲张程度是门脉高压严重度的指标，说明二类 病因的出血均与门脉高压密切相关。 在对不同肝功能ｃｈｉｌｄ分级的肝硬化患者上消化道出血的 病因分析中我们发现，曲张静脉破裂出血的发生率在不同肝功 分级患者中无明显差异，但门脉高压性胃病及肝源性溃疡所致 出血的发生率却随肝功能恶化而上升，说明非曲张静脉破裂出 血的发生除与门脉高压的严重度有关外，尚与肝功能情况有 关，与张宏琪等人观察相同。 由于肝硬化患者上消化道出血的发生与门脉高压及肝功 能受损密切相关，因此降低门脉压力，改善肝功能对减少上消 ２讨论 临床工作中，对于肝硬化并上消化道出血的急诊患者， 在未行胃镜检查前，往往先考虑到食管胃底静脉曲张破裂出 血，尤其是大出血患者。近年由于急诊胃镜检查的使用越来 越多，使我们对出血原因能更及时明确。我们发现肝功能越 差，非静脉曲张破裂出血呈递增趋势。非静脉曲张破裂出血 中门脉高压性胃病出血随肝功能各项指标的变差而呈递增趋 势，由此可见，门脉高压性胃病和消化性溃疡也是肝硬化并 上消化道出血的常见原因，尤其是门脉高压性胃病在肝功能 Ｃｈｉｌｄｐｕｇｈ Ｃ级的患者中更应引起重视。其发生机制考虑与以 下因素有关：①门脉高压使胃肠道黏膜等始终处于淤血状态， 食管、胃微循环发生障碍，产生缺血缺氧，使黏膜修复能力 下降，胃黏膜缺血缺氧，可出现糜烂、溃疡；②肝硬化失代 偿时肝功能受损严重以及侧支循环的建立，使血液中一些有 毒物质不经肝脏代谢解毒直接进入体循环，导致胃黏膜抵抗 力下降，对外界刺激敏感性增加；③门脉高压患者的胃壁静 脉血ｐＨ值低于周围静脉血，提示局部酸中毒也是发病机制之 一；④乙型肝炎病毒经血传播到胃黏膜，对胃黏膜产生直接 损害，抗原抗体复合物在胃黏膜血管内皮细胞中沉淀引起炎 症反应，破坏胃黏膜屏障导致胃黏膜损伤；另外，肝硬化并 上消化道出血的发生还与患者对该病的认识程度以及能否及 时避免有关诱因有很大关系，这一点可以解释肝功损害重的 患者发生静脉曲张破裂出血反而有所减少的现象。总之，在 临床上遇到肝硬化合并上消化道出血患者时，不能一概认为 都是由食管胃底静脉曲张破裂所致，对于肝功能较差的病人 更应考虑到门脉高压性胃病或消化性溃疡等非食管胃底静脉 曲张破裂因素所致的出皿，尤其在未查明出血原因及部位时， 不要盲目应用三腔两囊管压迫止血，在常规止血、输血的同 时应用胃黏膜保护剂和制酸剂，在病情许可情况下及早行急 诊胃镜检查，明确出血原因，以利于进行针对性治疗，从而 避免不必要的浪费，及避免因为盲目应用三腔两囊管压迫止 血而带来的其他并发症，从而利于减轻病人的痛苦和经济负 担，利于疾病的早日康复。因此对上消化道出血患者在病情 许可的情况下及早明确病因很重要。 参考文献 ［１】叶任高，陆再英．内科学・６版【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００５：４４８． ［２］王兴鹏．现代胃肠病学高级进修教程【Ｍ】．上海：上海科学技术文献出版社 ２０００：２６７ 【３】梁扩寰．门脉高压性上消化道出血［Ｊ】，中国实用内科杂志，１９９８，ｌ８（１）： １０—１１． ［４］张顺财，石碧坚，王伟岸．慢性肝病【Ｍ】．北京：科学技术文献出版社，２００５： ２４４． （本文校对：史金花收稿日期：２０１０．０４—０９）
