缺 陷 内 容
病案首页10分
医疗信息未填写(指空白首页)传染病漏报
血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误主要诊断选择错误
无科主任、主（副主）任医师签字医院感染未填药物过敏未填写
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
入院记录
20分
无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）入院记录未在24小时内完成无主诉
主诉描述有缺陷无现病史
现病史描述有缺陷主诉与现病史不符无既往史/家族史/个人史无体格检查
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无辅助检查记录无专科检查
专科查体记录有缺陷
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
病程记录 50分
首次病程未在患者入院后8小时内完成
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录
扣分标准单项否决单项否决单项否决32221/项 单项否决
单项否决324321/项43232231/项单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决
医师在交后24小时内未完成交记录或无交记录24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
对危重症者不按规定时间记录病程单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字单项否决中等以上手术无术前讨论记录
新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无麻醉记录
手术记录未在术后24小时内完成
无手术记录
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中无死亡抢救记录
抢救记录未在抢救后6小时内完成
缺死者家属同意尸检的意见及签字记录 对病情稳定的患者未按规定时间记录病程无阶段小结
单项否决
单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决33
缺 陷 内 容治疗或检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果检查结果异常无分析，判断，处理的记录重要治疗未做记录或记录有缺陷
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明无上级医师常规查房记录
上级医师查房无重点内容或未体现教学意识无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）自动出院或放弃治疗无患者/家属签字操作无记录无术前小结记录
无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录
无手术前术者查看患者的病程记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录
缺出院前上级医师同意出院的记录不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
出院记录
10分
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录无死亡讨论记录
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符出院记录无主要诊疗经过的内容无治疗效果及病情转归内容无出院医嘱
死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符死亡记录中未写明死亡原因
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
辅助检查及医嘱 5分
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告
医嘱（护理级别）与病情不符检查报告单与医嘱或病程不吻合者
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)病历中摹仿或替他人签名
书写基本要求5分
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名
扣分标准33222322555535533221/项单项否决单项否决单项否决422221/项单项否决221/项单项否决单项否决单项否决2321/项
病历不整洁（严重污迹、页面破损）字迹潦草、不易辨认未按规定使用蓝黑墨水书写不规范书写
标红的项目新首页已删除
