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精神症临床表现
一、 感知觉障碍 1、
最突出的感知觉障碍是幻觉，是常见症状之一，但不是特征性
症状。 2、 3、
以幻听最为常见，幻听内容有争论性、评论性或命令性。 其它幻觉：视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉、本
体幻觉等。 4、
幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，多会给患
者的思维、行动带来显著的影响。 言语性幻听：说话声 1、
命令性幻听：命令患者执行指令
2、评论性幻听：以第三人称评价患者当时的思维或行为 3、议论性幻听：第三人称谈论患者
4、争论性幻听：两个以上人在争论患者的思维和行为对与否 二、思维障碍 （一）思维形式障碍
言语紊乱：思维与语言的组织出现问题，使人难以理解。思维散漫、思维破裂、语词新作、象征性思维、言语贫乏、媒介和音韵联想
1、思维散漫：思维缺乏固定的指向段落与段落之间缺乏逻辑联系。例如，住院患者写信给领导这样写： “刘，领导，你们好，我在这里一切很好，大家都好，希望你积极工作，努力学习，提
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高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人都有科学知识，更有理论现代化。。。。。。”
2、思维破裂：更严重的联想障碍,句与句之间缺乏逻辑联系 3、词的杂拌：（1）词的堆积，词与词之间无联系。例：他….蛇….汽车；（2）意识清晰——思维破裂；（3）意识不清晰——思维不连贯（脑器质性或躯体疾病所致精神障碍）
4、象征性思维：把很普通的概念、词句或动作和物品赋予某种特殊的意义，把抽象概念具体形象化。例：医生：你为什么打她（另一个病人）？病人：因为她说她的项链是珍珠的。医生：那有什么关系？病人：我丈夫姓朱。患者把抹布的“不清洁”（具体的“脏”）与思想上的“错误”（抽象的“脏”）混淆。 5、媒介和音韵联想：借助外界某些本来与自已无联系的事物作为媒介所发生的异常联想例：患者姓“林”，讨厌“板”，57数字，煤气灶。
6、语词新作：自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才
能理解。例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心” “忄” 思想 忄田 忄目
7、概念形成、判断、推理逻辑障碍：患者：我的病就是猪（概念外延的紊乱）患者：李某是死人，我把他救活了，所以他要害我。（推理方面的障碍）医生：苹果、香蕉、梨子和土地，哪一个不是一类？病人：香蕉，因为它有香味（判断水平下降）。医生：苹
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果、香蕉和梨子有什么共同特征？病人：都能在天上飞（概括扭曲）。
（二）思维内容障碍——妄想
原发性妄想：特征性的思维障碍、与患者以前的思想和情感毫无联系的的突如其来的病理体验或直接感受。
1、妄想三个特征：（1）是一种坚信，它不接受事实和理性的纠正；（2）是自我卷入的（“我伟大”、“他人要加害于我”、“我是有罪的”、“那件事情会毁掉我的”等 ）；（3）是个人独特的。 2、精神症具有特征性的妄想：妄想性知觉、妄想性心境、妄想性记忆
3、对精神症具有重要诊断意义的妄想还有：
被害妄想（80%出现率）、关系妄想（50%出现率）、夸大妄想（39%出现率）、影响妄想：被控制感、被洞悉感、嫉妒妄想、钟情妄想、疑病妄想、非血统妄想
（1）被害妄想（delusion of persecution）：坚信有某人或某集团对自己或家人进行伤害性活动，如监视、诽谤或毒害 （2）关系妄想（delusion of observation）： 将环境中与自己无关的事实都认为与自己有关
（3）物理影响妄想(delusion of physical influence)：认为自 己的心理和生理现象、受到外界，尖端科学仪器等物理学因素影响。 例：心慌、手颤动电视机发出特殊电磁波所致
（4）嫉妒妄想（delusion of jealousy）： 坚信配偶对自己不忠
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实，另有外遇
（5）钟情妄想（delusion of love）：坚信自己被异性钟爱 4、妄想的分类
原发性妄想：精神状况相对正常的情况下突然产生的，而且很快就产生妄想性确性。
继发性妄想：已有精神障碍的背景上发展起来的。 常见的继发性妄想有：
① 先有幻觉，妄想是对幻觉的解释。
② 先有心情障碍，如抑郁状态出现的自罪妄想，躁狂状态出现的夸大妄想。
③ 先有内感不适，然后出现疑病妄想。
④ 先有意识障碍，在意识障碍逐渐恢复过程中发展了妄想。 ⑤ 先有记忆障碍，尤其是近记忆削弱，如记不得自己的东西放在 什么地方，到处寻找找不到或已经丢失，记不得自己的存款数或丢失了钞票，病人便认为是别人偷窃了或故意跟他作对。
⑥轻度或中等痴呆病人由于推理判断的缺陷而产生一套妄想性解释。
⑦继夸大妄想出现的被害妄想，或继被害妄想出现的夸大妄想，继疑病观念出现的被害妄想等，都是继发性妄想。 （四） 思维体验障碍
1、 思维云集：思维不受意愿支配，强制性大量涌入。
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2、 思维插入：某些想法不是自已的，是被别人放入的。 3、 思维扩大或被广播
4、 内向性思维：沉津在自已的思维活动中，分不清主观思维和客观现实之间的界限。
5、 被动体验：被动体验常与被害联想联系起来。 患者对自身没有支配感，感到自已躯体运动，思维活动，情感活动、冲动都受人控制，有一种被强加的被动体验。 三、情感障碍
1、情感淡漠、情感反应不协调是精神症的重要特征 2、病人对情绪刺激的反应过度或不适当，或表现情感倒错。起初仅涉及较细腻的情感，如对朋友、亲人欠关心、体贴。此时周围人易认为是情绪或性格问题，而不在意，待加重后，病人可对环境的情感反应迟钝，对生活和学习兴趣养减少。随病情发展，其情感日益淡漠，甚至对他人莫大痛苦的事情也表现出惊人的平淡，同时也可有情感与环境不协调。
3、抑郁症状在精神症的发生率25%左右 （1）是本身的症状之一 （2）抗精神病药物不良反应 （3）社会心理因素导致
（一）情感淡漠：对外界刺激缺乏相应的情感反应，对周围发生的事物漠不关心，面部表 情呆板，内心体验贫乏
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（二） 情感倒错：情感体验与当时的外界刺激及患者的思维内容
不相协调，如：听到高兴事情时反而表现伤感谈及被伤害时却表现得愉快 四、意志与行为障碍
志减退甚至缺乏，意志活动增强（偏执型） 、意向倒错：吃一些不能吃的东西或伤害自己的身体 、违拗、被动服从 、木僵、腊样屈曲（空气枕），紧张性兴奋、激越和冲动控制能力减退，社交敏感性降低 、自杀：约50%有自杀企图，约10~15%最终死于自杀 。 1、 意志缺乏:意志活动减少，动机不足\\缺乏主动性和进取心、不愿活动、常生活懒于料理,需他人督促和管理
2、 木僵：紧张性木僵、抑郁性木僵、心因性木僵、器质性木僵 3、
紧张性兴奋：病人突然出现行为冲动，动作杂乱无章，动机和
目的性不明确。如无目的的在室内徘徊。刻板动作、模仿动作、缄默、作态：如扮鬼脸、幼稚愚蠢的行为，傻笑、脱衣、脱裤、当众手淫等。
五、定向、记忆和智能、自知力
1、表现：时间、空间和人物定向一般正常 意识一般是清晰的 、一般没有记忆和明显的智能障碍 、部分病人有认知功能减退、多数病人有不同程度的自知力损害
自知力缺失：不承认患有精神病、不知道病态表现何在、不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性差
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精神症诊断标准（ DSM—4）
一、症状标准( ≥ 2 / 9项,单纯型另规定）
1、反复出现的言语性幻听 2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏 3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维 4、被动、被控制，或被洞悉体验；（被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志） 5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想 6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作 7、情感倒错，或明显的情感淡 8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为 9、明显的意志减退或缺乏 特征性症状：至少有2项，均应在1个月内的（如经有效治疗，限期可以较短）有明显表现
1、妄想 2、幻觉 3、言语紊乱 4、明显的紊乱或紧张行为 5、阴性症状，即情感平淡、言语贫乏或意志减退、动力缺乏、孤僻离群 二、严重标准：自知力障碍、社会功能严重受损或无法进行有效交谈 三、病程标准：符合症状标准和严重标准 ≥ 1个月单纯型 ≥ 2年 四、排除标准：
1、器质性精神障碍（脑质性及躯体疾病所致） 2、精神活性物质所致精神障碍 3、非成瘾物质所致精神障碍 五、鉴别诊断
1．脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 2．精神活性物质所致精神障 3. 非成瘾物质所致精神障 4．心境障碍 5．焦虑障碍
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鉴别诊断(1)
1. 某些神经症的鉴别要点：
（1）神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处 境，求治心切，情感反应强烈
（2）症病人早期有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻
（3）仔细的病史询问和检查可发现精神症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等
（4）一时难以诊断则需要一定时间的随访观察
2.与抑郁性木僵鉴别 ：（1）两者的情感障碍有本质的不同 （2）抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流（3）紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋
3. 与躁狂鉴别 ：（1）躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，“协调”性兴奋 （2）躁狂病人常主动接触别人 （3）症病人为不协调的精神运动性兴奋 （4）症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人
（5） 症动作单调而杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调 （6） 有症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等
（7） 谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有
一定困难
5. 偏执性精神障碍 ：偏执性精神、妄想结构严密系统,有一定现
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实基础 ，病前常有性格缺陷，思维有条理和逻辑，行为与情感反应与妄想观念相一致 ，无智能和人格衰退 ，精神症偏执型，妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统 ，常伴有幻觉，随着病程的进展，常有精神或人格衰退，躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍
这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重 2.幻觉常以幻视为主 3.较少有精神症的“特征性”症状 4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.体格检查多少可找出某些阳性发现 6.实验室检查：常可找到某些证据 7. 人格障碍 鉴别要点
(1)详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期
(2)病态人格是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状
（3）精神症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，且具有某些重性精神病性症状
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精神症的分类
一、分型—偏执型
1、此型最常见. 起病缓慢，发病多在青壮年和中年。
2、从多疑敏感发展为妄想，常伴有听幻觉，内容与妄想相关，情 感和行为受妄想支配。
3、思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”
二、 青春型（瓦解型）
1、约11%的病人可诊断此型 2、多在青春期起病
3、症状丰富，思维内容荒谬、思维破裂、情感不协调、表情做作。 4、常伴有一些幼稚愚蠢行为、兴奋冲动和本能意向亢进。 5、病程发展快，社会退缩行为严重。
三、 紧张型
1、多在青壮年起病 2、言语运动受抑制，以木僵或亚木僵状态常见（肌肉强劲、奇怪的姿势）。 3、有时可见紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现。
4、以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制 5、木僵时仍有意识。
四、未分型
1、此型第二常 2、妄想和幻觉都突出，常伴行为紊乱和情感不协调。 3、不符合以上各型的诊断
五、其他型
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1、符合精神症的症状标准
2、临床特征不符合以上各型，如儿童和晚发性精神症
六、单纯型（CCMD-3)
1、约2%的病人可诊断为此型
2、其临床特点为：隐袭性起病(类似神经衰弱症状），逐步出现日益加重的孤僻、被动、言语贫乏、意志缺乏、社会退缩、生活懒散和情感淡漠，趋向精神衰退。
3、常缺乏阳性精神病性症状 4、病程至少 2 年 5、此型常难于确诊 6、治疗效果差 临床分型 一、症缓解期 1、过去诊断为精神
2、阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少3个月 二、症残留期
1、患精神症至少2年未彻底缓解
2、精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项：个别阳性症状、个别阴性症状、人格改变、社会功能和自知力损害，但不严重、症状相对稳定至少 1 年 三、症后抑郁
1、在过去 1 年诊断为精神症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后 2、明显的抑郁症状持续至少2周，且伴随有残留的精神症状 3、排除抑郁症和情感障碍
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精神症治疗
治疗原则急性期：药物治疗为主，其他治疗如ECT 缓解期或慢性期：药物+心理+社会康复
药物治疗
药物治疗： 传统抗精神病药物（主要作用于DA） 非典型抗精神病药物（多个受体：DA, 5-HT等）
一、药物治疗方法
1、 急性期：无效，4 ～ 6周换药；有效，巩固治疗至少4 ～ 8
周
2、 维持期：临床痊愈后至少 1 年；复发者终身服药；维持量：3 ～
6个月减少1/3 二、精神药物的使用原则
1、一般原则：确定诊断和制定治疗方案；充分考虑患者的非精神科 情况 ；权衡使用精神药物的利弊
药物选择：患者的病情特点和基本情况 ；既往用药史 ；医生本人对药物熟悉的程度及药物的费用
2、剂量和疗程：个体化；足量：最低安全有效，必要时监测血药浓度；足疗程
3、 不良反应的预防与处理：定期观察不良反应的发生 ，实验室监
测；使用最小的有效剂量 ；尽量选用不良反应少的药物 ；酌情使用能减轻不良反应的药物 ；避免合并使用可能产生药物相互作用的药物
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4、 用药知识教育：告知患者与家属精神药物的相关知识；告知服
药期间注意事项
5、 特殊人群的用药 ：老年人 ：小剂量开始，小于成人剂量；儿
童 ：谨慎 ;孕妇 ：致胎儿畸形 三、抗精神病药物—作用机制
1、阻断脑内的多巴胺受体和5-羟色胺受体而发挥抗精神病作用 2、阻断中脑—边缘系统和中脑—皮质系统的多巴胺通路产生抗精神病作用
3、阻断纹状体系统多巴胺通路产生锥体外系症状 4、阻断结节—漏斗多巴胺通路致血催乳素水平升高 四、药理作用
1、抗多巴胺作用:抗精神病作用
2、抗5-羟色胺作用：可能有抗精神病作用 3、抗肾上腺素作用：镇静作用
4、抗胆碱作用：减轻锥体外系不良反应 五、常用药物
1、典型抗精神病药物（ typical antipsychotics） ：主要阻断中枢多巴胺D2受体：高、中、低效价；代表药：氯丙嗪 、奋乃静 、氟哌啶醇 2、
非典型抗精神病药物（atypical antipsychotics）：除D2受
体外，还阻断D1、D4、5-HT2A受体；代表药：氯氮平、利培酮、奥氮平 、奎的平
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3、非典型抗精神病药物的最大特点：较少的阴性症状、少有迟发性运动障碍、较少的焦虑不安、较少的 EPS 、较好的认知功能 六、药物选择
1、兴奋躁动不合作：镇静作用强，针剂
2、老人、儿童、妇女或伴躯体疾患：EPS少，心血管副作用小 3、以阴性症状为主 ：高效价典型或非典型药 4、典型药无效：换用非典型抗精神病药物 七、常见副作用处理
1、锥体外系症状：急性肌张力障碍：东莨菪碱0.3 mg肌内注射、换药、口服抗胆碱能药物 ；类帕金森病：减量、加抗胆碱能药物 、换药 ；静坐不能：使用抗胆碱能药物、心得安、安定；过度镇静和嗜睡；不需特殊处理
2、 恶性综合征 ：停用抗精神病药；给予支持治疗和对症处理；
肌肉松弛剂
3、 抗胆碱能不良反应 ：闭角型青光眼患者慎用 ；迟发性运动障
碍：预防为主，尽早换用EPS少的药物
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心理社会干预
一、 行为治疗（社会技能训练）
1、基于学习理论，运用各种方式训练病人的各种技能，如行为动作、人际关系、竞争能力、生活技能等
2、将某些复杂的问题进行分类，然后再训练各种技巧来完成这一行为或解决这一问题
3、本法对减少精神病理症状和再住院无明显疗效，但能使病人获得某些有目的 二、家庭干预
1、家庭干预尽管方法各异，但均是基于共同的假说 2、精神症被认为是一种疾病
3、家庭环境作为一种治疗机构而对病人提供支持 4、家庭干预措施仅作为其它常规治疗的辅助
5、家庭干预的要素是心理教育、行为问题的解决方法、家庭支持及 危机处理措施等的有机结合的技能，能改进个体的社会适应能力 1、 ACT模式
（1）ACT模式是立足社区，采用多种训练途径，为病人提供全面的治疗、康复及其它服务的一种方法
（2）服务的对象主要是易于复发和常规治疗依从性不佳的病人 (3)ACT工作队包括医生、护士等至少2人以上组成，平均每个工作人员管理约10个以上病人
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(4)定期接触病人，时间不长但频率高
(5)治疗的焦点
(6)帮助病人决定治疗的选择
(7)帮助病人处理日常应激、处理钱财、调和冲突
(8)创造和提供机会、加强监管、增强服药依从性等
2、职业康复
(1) 能促使病人接触社会，提高自信自尊，改善生活质量 (2) 以医院为基础的就业训练 (3 )保护性就业
(4)心理社会康复；包括职业培训，过渡就业等 (5)支持性就业
（6）咨询与教育及生活技能训练等
病程和预后： 20%的首发精神症病人 1 年内恢复，且其后的4 ～ 5年不复发；2/3的患者能获得较好的社会功能；总体来讲，随着时间的推移，阳性症状日益不明显，阴性症状日益突出，不其它精神病性障碍 需再住院治疗者仅为 10 % ～ 40%。
偏执性精神障碍 :一组以系统妄想为主要表现的精神障碍 ;病因不
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明 ;可有幻觉，但不是主要症状 ;如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常 ;多起病于30岁以后。
旅途精神病 :发生在长途旅行过程中 ;发作前常有明显的心理、躯体应激 ;要表现为意识障碍，妄想，幻觉和行为障碍 ;病程短暂。
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