大学本科毕业的医生不愿意到基层去，因为那里被人看不起，也没有学术上的 深造的机会。 怎样让患者相信社区医生，我认为首先要培养社区医生人才。我是中国全科医 学最积极的鼓吹者。１９９３年中华医学会成立全科医学分会，中国全科医学的发展比 发达国家晚了２０年。 １９９３年到现在２０年过去，全科医学有些进步，但进步不大。上海有一些推进，上 海的做法是，到全国各地招收本科医学生来培训，经过３年培训，如果考试获得全科 医学执照，这个医生就可以落户上海，国家在你３年培训期间也有补贴。这个吸 引了一批外地医学生留在上海做了全科医生。这样的制度是与西方国家接轨的，英 美国家也是让大学本科生接受３—４年的培训，然后去做全科医生。 最近，上海的全科医生培训受到了一点影响，因为全国推进住院医师培训制度，外 地毕业生可以到上海来参加各个科室的培训，毕业后做心脏科医生也可以，做内科医 生也可以。全科医生的吸引力还没那么大，所以很多人会放弃选择全科医生培训。 记者：正如你所说，目前到基层当全科医生的吸引力还是不大。 杨秉辉：是的，我想一个最有效的办法是提高全科医生待遇。在英美，一个全科 医生或者叫家庭医生，挣钱不比大医院专家少。专家名气大，职业声誉不同，但全科 医生很“实惠”，这个行业竞争不大，不需要做很多论文，他只要一门心思把病人服务 好就行了。中国没有这样的气候。 国家是支持全科医学发展的，去年的文件提出，要发展全科医生制 度。我们的全科医学分会，卫生部陈竺是名誉主任，来一个分会做名誉主 任，表达的是对这个学科的支持。 培养更多全科医生，建立分诊制度，是解决目前看病难看病贵的一个途径，当全 科医生的名誉、地位都得到提高，就会有人愿意做。当医生素质提高，一些药物就会 向基层医院开放，患者就会去社区医院看病。当病人得到分流，看病就不难、不贵，医 患关系也会好转。 三级医院复审的产业涟漪 王霞欧慧敏 【编者按】目前，卫生部发文要求开展新增三级医院评审“回头看”。对２０１０年 １２月３１日后评审新增的三级医院，省级卫生行政部门不得发给三级医院等级证书 和等级标识，已发给的要立即收回。无医疗机构设置规划依据的，要取消评审结论； 有设置规划依据的，待本地区复核评审工作完成后，按照《医院评审暂行办法》第二 十一条规定，重新申请评审。 此举引发了社会较大关注，这项措施有何深意，将对行业产生怎样的影响？记者 邀请几位业内专家对此进行解读。 ２６ 《医院领导决策参考））２０１２年第１８期 访谈嘉宾： 陈家应南京医科大学公共卫生事业管理系主任 耿鸿武九州通集团业务总裁 陈宏勋上海交通大学医院管理课程项目主任 干荣富国药控股有限公司高级行业研究员 评审思路转向 记者：卫生部此次要求开展三级医院复审工作是出于怎样的考虑？您对此次复 评有怎样的看法？ 陈家应：从对医疗机构管理的角度讲，这种复审是很有必要的。过去的三甲医院 基本上都是在地级市以上的地区建立的，近两年新增的三甲医院中有较多属于县级 医院。从医疗资源配置的危度看，三甲医院评审有必要性。不仅需要看相关硬件和软 件是否达到要求，还应该考虑在这个地区是否需要建立三级医院。三级医院作为区 域医疗中心，必须要服务一定规模的人口，除了软硬件达标外，还要服务人口达到一 定规模才要配置。从这个层面讲，县级是否需要三级医院需要再考虑。 有人说，县级也应该有较好的可及性和优质医疗资源，但是优质医疗资源并不 等于就是三级医院的医疗资源。医院的软硬件、技术以及人才可以提供较好的服务， 但不一定要提供三级医院的服务。在达不到配置三级医院人口规模的地方设置三级 医院，可能会造成资源浪费。 陈宏勋：从《卫生部关于规范医院评审工作的通知》中可以看出，提出复 审是出于“医院评审工作健康开展，推进医院评审制度化、规范化和科学化”的考量， 从中可以看出之前医院评审的三个问题： 一是各地区卫生规划和医疗机构设置规划没有达到卫生部的要求，二是各地对 具有评审权限的卫生行政机构缺少监督和指导，三是评审没有严格执行评审标准。 本次评审出现２００多家新增三级医院的现象，导致各方怀疑医院评审的可信度。结 果本身有悖于“以评促改、以评促建”的指导思想。 我个人认为，复评的决定是正确的，是一个管理纠偏的动作，评审质量标准应该 严格执行，如同医疗质量管理，标准不能放松。 干荣富：我认为复评工作可能是为明年全面推开医院改革作探索。在医院 改革中，各级医院应该怎么做，都有针对性。这是很正常的事情，之前卫生部也 一直在做这些工作，只不过这次以文件的形式进行强调。 记者：据您了解，此次复评的标准、操作思路等方面，具有怎样的变化？复评将对 三甲医院的医院管理产生怎样的影响？ 陈家应：过去十几年，各地医院院长乃至地方都怀有做大做强的观念，评上 三级医院说明它的水平高，实力强，而且三级医院的收费标准可以高于二级医院，所 以很多医院都争着评三级医院。进行复审可能一方面要看新评的三级医院是否真正 达到三级医院的水平；另一方面，也会重新考虑该地区是否需要三级医院。 陈宏勋：比较大的变化是增加了医院管理、医疗、护理等方面的细则标准，评价 《医院领导决策参考））２０１２年第１８期 ２７ 方法从扣分法到ＡＢＣＤ等级打分法，采用现场追踪法等，从这些变化中也看出国内医 院评审借鉴了美国医院评价、我国新制医院评鉴中一些成熟的方法和成功的经 验。 复审会进一步让医院从应对评审转到医院的常态管理，从定期检查走向质量的 持续改善，越发注重软体建设。 无碍药品结构 记者：从２０１１年以来，新增了２４０多家医院。在您看来，获得‘‘三甲”身份会给这 些医院带来哪些变化？比如收入构成、用药增量等？ 陈家应：医院的收入高低与其等级并不是必然的关系。能够评上三级医院的，其 服务范围比较广。但是从区域来讲，如果这个区域没有足够的人１：１规模，是二级医院 还是三级医院对它的收入没有什么区别，因为服务量有限。一个县建一家三级医院， 它能对外县其他地区有多大的辐射能力？三级医院本身就是区域医疗中心，下面县 级医院解决不了的可以送到三级医院来解决。 陈宏勋：评上三级的好处之一就是收入增加，各地物价局核定的医疗项目收费标 准中，三级医院收费标准高于二级医院。获得三级医院在人才吸引、科研项目申请等 方面都会比二级医院好很多。不可否认，上三级对很多医院而言，是一个发展契机。 干荣富：虽然各等级医院的报销比例不同，但我认为三甲医院的复审对用药结构 以及医药行业的生产销售没有什么影响。近年来，二级以上医院所用的基本药物数量 在增加，但所占的份额在下降。因为用药总量每年都在上升，基本药物的用药量尽管也 每年上升，但其价格较低，所以在整个医院用药金额中所占的份额反而在下降。 记者：在这轮复评之后，您预计，三甲医院的数量是否会减少？如果有医院被降 级，将对医院的用药结构产生哪些影响？ 陈家应：三级医院数量的多少主要与区域的医疗资源配置的合理性有关。一个 区域有多大规模的人口，需要配置三级医院，这是有规范的。不按照这个规范可能就 会造成资源浪费。对于二级医院和三级医院，虽然国家公布了一个参考用药目录，但 也不是强制性的。在药品的配置上没多少区别。其实很多二级医院的医疗配置也是 比较高的。区别主要在于开展的技术项目上。比如三级医院可以做器官移植手术、心 脏介入治疗，但二级医院不能做这样的手术。两者的服务项目有区别。 耿鸿武：这肯定会对用药结构产生影响。三甲医院是金字招牌，而且国家对不同等级 的医院所开展的项目是有不同要求的。假如没有三甲医院资质，其所经营的项目和接收 患者的数量、类别肯定会不一样，用药结构也肯定会有所改变。但具体来说，各地的情况 又会不一样。而且，假如三甲医院降为二级医院，因为特色不一样，它的用药结构也是不 样的；而二级医院也分很多类，所以，很难判断会对哪类产品产生较大的影响。总之，医 院的性质发生变化对医疗行业的影响不会太大，更主要是对医院就医流产生影响。 还有一种情况，就是三甲医院在降为二甲时，可能会对科室结构等方面陆续作 出调整。如果能做出特色，药品量甚至还可能会增加。 陈宏勋：至少可以肯定，卫生部收回评审最终裁定权后，２０１０年１２月３１日后新 一２８ 《医院领导决策参考）２ｏ１２年第１８期 增的２４０多家三级医院中能保留“三级医院”称号的肯定不多。如果医院评审信度得 到认可，三级医院少点反而是好事。 干荣富：这要看进行复审的医院此前是由哪一级部门批的。如果原来就是卫生 部批的，复审结果可能变化不大。 或为医药分开铺路 记者：这次复评，是否会对正在推进的零加成、医药分开等医改工作产生影响？ 会是怎样的影响？ 陈家应：现在开展医药分开以及公立医院改革，会在三级医院推开还是在县级 医院推开还不好说。不同等级医院改革方式是有差别的。 耿鸿武：我认为，这对零加成、医药分开等医改工作没有太多的关联性，估计不 会有什么影响。 陈宏勋：评审是一种标准的稽核过程，而非的制订过程。它不会对零加成或 医药分开造成影响。 干荣富：这可能为明年医院改革全面铺开先做摸底。现在社区医院实行了 零差率，社区药房能否社会化，正在努力之中。医院改革有一个思路是，以后三级医 院专门看疑难杂症，将三级医院的病人分流到二级和基层医院。对于即将全面推开 的公立医院改革，二级与三级医院分别怎么进行，也是不同的。 社会资本投资公立医院引担忧助推还是冲击？ 文清 【编者按】日前，卫生部新闻发言人宋树立在接受媒体采访时表示，创办医疗机 构，允许部分地区探索、尝试社会资本投资公立医院。但一直以来，社会资本入“公” 被认为是民营医院对公立医院的“冲击”，甚至有些公立医院管理者担心国有资产会 被私有化。那么，事实究竟如何？社会资本入“公”究竞会给公立医院带来什么？公立 医院改革的发展方向是什么？近日，记者邀请相关专家共同讨论。 社会资本入“公＂宜先挖渠后开闸放水 ▲中国医师协会民营医院分会会长于宗河 ． 国家把应由举办和管理的公共事业，拿出一部分让其他资本来参与，如医 疗行业采取ＢＯＴ模式（Ｂｕｉｌｄ—Ｏｐｅｒａｔｅ—Ｔｒａｎｓｆｅｒ），这在国际上和我国地区已 不乏先例。但是，据笔者了解，他们是在法律支撑之下规范进行的，可喻为“先挖渠， 后开Ｉ￣７放水”。其优点显而易见：规范医疗投资市场，资本更好地得到运作，医疗机构 规范运营，达到事半功倍的效果。当前，我国也在鼓励社会资本进入医疗领域，但却 是“先开Ｉ￣７放水，后修渠”，相当于在泥沙俱下，水冲良田，发现问题后再“修渠”。笔者 《医院领导决策参考＞＞２０１２年第１８期 ２９
