附1 手术医师能力评价表 姓名 职称 授权 级别 性别 科室 评价 周期 出生年月 取得职 称时间 年 月 日— 年 月 日 手术医师评价周期自我评价（自我评价请从考核周期所做的相关级别的手术完成情况、有无并发症、手术效果，考核周期有无重大差错、医疗事故等方面进行论述）： 完成情况汇总表 序号 手术名称 完成例数 序号 手术名称 完成例数 本人声明上述信息准确、真实（签名)： 年 月 日 科室评价及讨论意见 主要评价指标 手术适应症的把握（包括手术与否、术式的选择、联合术式） 手术的创新性 手术时间的长短 手术并发症的控制 手术消耗情况：（包括各种药品、耗材的使用） 手术中突发事件的处理 手术的效果 非计划再次手术 手术操作规范 手术技术原因造成的医疗（纠纷）事故 评价结果 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ) 合格( ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格( ） 合格（ ）不合格（ ） 合格( ）不合格（ ) 合格（ ）不合格( ) 有( ） 无 （ ） 纠纷 例，事故 例 评价意见： 以上内容属实，本周期内评价考核是/否合格，下一周期是/ 科主任签名： 年 月 日 评价专家组(医务科）评价意见 否继续授予该级别手术资格，是/否有能力申请较高级别手术资格,是否增加手术项目，增加项目序号有 。 本周期授予该医师手术名称（序号）： 。
本周期内考核评价是/否合格，是/否同意授予 手术资格,是/否同意增加项目序号 。 负责人签名： 年 月 日 授权管理委员会意见 同意评价专家组意见 负责人签名： 年 月 日 此表一式两份，与再授权是审批表一起交医务科，双面打印
