姓 名 出生年月 单位名称 既 往 病 史 性别 身份证号码 地址 工种 照 片 粘 贴 处 （肝炎、肺结核、痢疾、伤寒及其它传染病史和药物过敏史） 心 脏 内 肺 科 脉博 次/分 血压 mmHg 肝、脾 皮 肤 科 化脓性或渗出性皮肤病 视眼 科 力 肝 黃疸指数 功 化 验 项 目 能 HBsAg 肠 痢疾杆菌 道 致 其它肠道致病菌 病 菌 HBsAg 伤寒杆菌 硫酸锌浊度 左: 右： 辨色力 医师签名: 医师签名： 医师签名： 谷 丙 转氨酶 医师签名: 精 神 科 X 或 线 拍 胸 片 透 诊断结果： 医师签名： 诊继结果： 医师签名： （单位盖章） 负责医师签名: 检查日期: 年 月 日 诊 断 意 见 发 发 日 年 月 日 证 期 号 证 签 发 者 检验报告粘贴处：
