中国中医药咨讯 －２０１０年１２月中第２卷第３５期 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ Ｖ０１．２ Ｎｏ－３５ １Ｏ４・ Ｊｏｕｒｎａ１ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ０ｎ 关于听骨链重建人工听骨的评价 刘运春 （河南科技大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科４７１０００） 【摘要】 目的：评价人工听骨在鼓室成形手术中的应用效果。方法：统计自２００６年１ｏ月 ２００７年３月，我科对５４例慢性 中耳炎患者实施病灶清除＋鼓室成形＋人工听骨置入术进行听骨链重建的患者进行随访。对随访半年以上、资料完整的４１例进行回 顾性总结，应用ＳＰＳＳ统计软件进行疗效分析。计算语言频率（Ｏ＿５，１，２ ｋＨｚ）气导平均听力及气骨导差，比较不同手术方式和ＰＯＲＰ植 入方式对疗效的影响。结果：４１耳鼓膜修补后１个月复查均愈合良好，但术后３个月时发现３例听骨脱出（均为术中人工听骨表面未置 软骨片者）。４１耳术前气导听力３２．７５～６６．３ ｄＢＨＬ，骨导听力０～４８．２ ｄＢ，术后气导听力平均为（３４．２３±１５．０４）ｄＢ，与术前相比ｔ＝ ３．６８２，Ｐ＜０．０１。术前气骨导差（ＡＢＧ）１７．２３—６４．５ ｄＢ，其中２１～３Ｏ ｄＢ的１１耳，＞３０ ｄＢ的２４耳。术后ＡＢＧ平均为（２１．０６４±１２．２４３） ｄＢ，与术前相比较，ｔ：５．５５２，Ｐ＜Ｏ．０１。其中术后ＡＢＧ差≤２０ ｄＢ的１９耳，２Ｏ一３０ ｄＢ的９耳，＞３０ ｄＢ的９耳。术后ＡＢＧ≤２０ ｄＢ者 及ＡＢＧ较术前缩小１５ｄＢ者（术后听力提高有效）共３１耳，总有效率为７６．３％。结论：ＰＯＲＰ是一种可在听骨链重建中推广的人工听骨 材料，术后取得良好的听力效果。 【关键词】 听力重建；骨气导差（ＡＢＧ）；ＰＯＲＰ；鼓室成形术 中耳的慢性炎性疾病导致反复耳流脓，并引起听力丧失，严 所有患者均无手术并发症。３８耳鼓膜修补后１个月复查均 重者甚至可以产生威胁生命的并发症。中耳的听小骨对维持听 愈合良好，但术后３个月时发现２例听骨脱出（均为术中人工听 力是至关重要的。在中耳慢性疾病中，听骨链问题约占６０％。由 骨表面未置软骨片），１例听骨表面为干痂附着，随诊６个月时干 于中耳病变的复杂性，导致听骨链重建方法的多样化。既往听骨 痂脱落，听骨表面的鼓膜菲薄，未再有干痂，改善的听力未受影 链重建手术中曾用自体听骨、异体听骨和不同材质的人工听骨 响。１例听骨脱出后３个月鼓膜未愈合，术后听力未改善，听骨表 等，前两者因为听骨链的稳定性，在临床上的应用逐渐受到限 面仍为干痂附着。 制。不同材质的人工听骨近年已有诸多报道，但面临的主要问题 ２．２术后听力改善情况 是：如何选择最佳的听骨移植材料，组织相容性以及远期效果 ４１耳鼓膜修补后１个月复查均愈合良好，但术后３个月时 等。本文对多孔聚乙烯听骨赝复物（ＰＯＲＰ，美国美敦力公司）在鼓 发现３例听骨脱出（均为术中人工听骨表面未置软骨片者）。４１ 室成形手术中的应用进行评价，得到一些肯定的结果，予以报道 耳术前气导听力３２．７５～６６．３ ｄＢＨＬ，骨导听力０～４８－２ ｄＢ，术后气 如下。 导听力平均为（３４．２３±１５．０４）ｄＢ，与术前相比ｔ＝３．６８２，Ｐ＜ １材料与方法 ０．０１。术前气骨导差（ＡＢＧ１１７．２３—６４．５ ｄＢ，其中２ｌ一３０ ｄＢ的１１ １．１一般资料 耳，＞３０ ｄＢ的２４耳。术后ＡＢＧ平均为（２１．０６４±１２．２４３）ｄＢ，与 统计自２００６年１０月 ２００７年３月，我科对５４例慢性中耳 术前相比较，ｔ＝５．５５２，Ｐ＜０．Ｏ１。其中术后ＡＢＧ差≤２０ ｄＢ的１９ 炎患者实施病灶清除＋鼓室成形＋人工听骨置入术进行听骨链 耳，２０～３０ ｄＢ的９耳，＞３０ ｄＢ的９耳。术后ＡＢＧ≤２０ ｄＢ者及 重建的患者进行随访。４１例患者中，男２８例，女１３例；年龄１２～ ＡＢＧ较术前缩小１５ｄＢ者（术后听力提高有效）共３１耳，总有效 ６０岁；随访时间２～１０个月。其中诊断为慢性化脓性中耳炎１１ 率为７６．３％。 ． 例，鼓室硬化症１６例，胆脂瘤中耳炎１４例。 上述结果提示，鼓膜修补＋听骨链重建效果最好，鼓室硬化 １．２手术方法 者行上鼓室凿开＋听骨链重建＋鼓膜修补的效果最差，开放式 慢性化脓性中耳炎和鼓室硬化症患者取耳内切口，鼓膜紧 和完壁式乳突手术后听力效果无明显差别。 张部穿孔先准备鼓膜修补移植床，所有病例均行夹层法，前下残 ３讨论 边少的病例可保留前下的鼓环。用ＰＯＲＰ柱端扣于镫骨头上，外 随着耳显微外科的迅速发展，鼓室成形术已普遍开展，对听 端圆形盘面视病变情况与锤骨柄或鼓膜衔接，并在人工听骨和 骨链重建材料的研究也逐步深入。Ｓｈｅａ １９７４年开始使用多孔聚 鼓膜之间放置削薄的耳屏软骨小片。取颞筋膜修补鼓膜。 乙烯，在１９７６年予以改进，将耳屏软骨置于筋膜及多孔聚乙烯 胆脂瘤中耳炎。开放式乳突根治者取耳屏软骨修剪成合适 之间，有效的防止了假体的脱出。南此，全听骨赝复物（ＴＯＲＰ）及 的大小置于鼓切迹处，若外耳道后壁切除比较低的时候则将软 部分听骨赝复物（ＰＯＲＰ）开始广泛用于临床。我科从２００４开始用 骨放置于残余的锤骨短突或面神经水平段上重建上鼓室外侧 Ｓｈｅｅｈｖ听小骨假体行听骨链重建，在此将随访半年以上的病例 壁。鼓室成形手术方法同上。 进行总结讨论。 １．３资料收集和随访方法 本组资料显示，我们随访的所有患者术后鼓膜完整，无流 所有患者术前行纯音测听、声导抗、颞骨ＣＴ和耳内镜检查， 脓。术后气骨导差距≤２Ｏ ｄＢ者ｌ９例（５０％），与Ｋａｙｌｉｅ等的报道 术后抽出外耳道纱条和随诊患者均行纯音测听和耳内镜检查。 一致［４１。４例听力稍下降（ＡＢＧ提高＜５ ｄＢ），一例胆脂瘤中耳炎病 计算术前术后语语频率０．５、１和２ ｋＨｚ的纯音测听气导骨导平 人ＡＢＧ提高了１８．２５ ｄＢ，随访时其鼓膜完整且胆脂瘤没有复发， 均值，比较术前术后气骨导差，统计分析用ＳＰＳＳ软件ｔ检验和秩 听骨赝复物也没有脱出鼓膜，考虑其听力下降可能与听骨位置 和检验。 不佳。也有一些病例与术后鼓室内粘连或人工听骨与周围骨质 接触，气腔不够，听力提高亦有限。乳突手术＋鼓室成形术组与 ２结果 单纯的鼓室成形术组的术前、随访听力相比，因病例数比较少未 ２．１术后鼓膜愈合情况 （下转第１０６页） 中国中医药咨讯 ・２０１０年１２月中第２卷第３５期 Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１０ Ｖ０１．２ Ｎｏ．３５ １０６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉ０ｎ 妇产科手术泌尿道损伤临床分析 张丽萍 （河南新安县人民医院，河南新安，４７１８００） 【摘要】 目的：探讨如何对妇产科手术泌尿道损伤进行预防及治疗。方法：对我院自２００６年２月至２００９年７月收治的１９６例 ，患者进行病例分析和归纳总结。结果：妇产科开腹手术１６３例中，发生泌尿系统损伤的３例，发生率１，５％。其中输尿管损伤２例发生率 １％，１例膀胱损伤。１例Ｉ期修复，１例经阴道修补失败后４５天后改行开腹二次修补成功。结论：妇产科手术中泌尿道损伤必须及时诊断 和处理，否则可能会造成严重的后果。 【关键词】 妇产科手术；泌尿道；损伤 女性生殖器官与泌尿器官紧密相邻，在对女性患者进行妇产 科手术时由于局部病变而引起的泌尿器官解剖位置变异，解剖层 次不清晰；或术者对泌尿器官正常解剖位置寻找标记不够明确， 操作不当等易造成泌尿道的损伤。为了最大可能的降低妇产科 膀胱、子宫、卵巢的关系是保证手术成功的前提。在对患者进行 手术时为了避免切断阴道壁时易损伤膀胱，在切开低位腹膜，下 推膀胱层次时要清楚。为了让事业清楚术前应排空膀胱并保留 管，术中仔细辨认膀胱界线可避免膀胱损伤。骨盆漏斗韧带、子宫 动脉、主韧带、阴道角等处及缝合盆底筋膜时很容易损伤，因此一 定要多多注意。最重要的是辨清输尿管位置及走行。笔者认为为 了尽可能的避免损伤在进行手术时打开盆腔侧腹膜、游离输尿 管对辨认其走行可靠性大，而且还可以及时有效地将输尿管与所 要切除的组织分离开，避免损伤。此外，二次开腹手术，手术困难。 可于术前先插输尿管导管作标志，以此来更加方便的寻找输尿 管。如癌瘤侵入输尿管或膀胱，应将该部连同肿瘤一并切除，然后 行输尿管移植或膀胱修补，必要时请泌尿科医生一起处理。 手术中的泌尿道损伤，使患者能够最大限度的降低损伤后的危 害，我院２００６年２月至２００９年７月收治的１９６例患者进行病例 分析和归纳总结，现报道如下。 １ 临床资料与方法 １．１一般资料：自２００６年２月至２００９年７月收治的１９６例患 者进行病例分析和归纳总结。 １．２方法：对１９６例患者的临床资料进行分析归纳并对其的诊 治结果制作表格进行分析。 ２结果：产科开腹手术１９６例中，发生泌尿系统损伤的３例，发生 ４讨论 妇产科手术中泌尿系损伤的原因是由于生殖系统与泌尿系 统是同源及毗邻组织，损伤的部位与妇科手术类型有关。还有就 是术中难以辨别膀胱界线及输尿管管状结构而致损伤，。此外，因 妇产科手术多采用下腹正中切口及耻骨联合上横切口，若膀胱充 盈、视野暴露不好，开腹时即可造成膀胱损伤。本组３例膀胱损伤 患者分别合并上述情况。在妇产科手术中输尿管损伤是很严重 的并发症，其损伤多在宫颈癌根治术、卵巢癌手术等复杂手术过 程中直接损伤；或游离过多输尿管鞘膜致血液供应受损而缺血、 坏死，形成输尿管瘘；宫颈大肌瘤、阔韧带大肌瘤、腹膜后肿瘤使 输尿管移位、受压，甚至误认为结缔组织束而切断；剖宫产大出血 紧急情况下的子宫切除，视野不清，情况紧急处理宫旁组织时而 将输尿管一并钳夹、切断，造成输尿管瘘；还有就是二次开腹手 术、盆腔组织粘连严重、解剖变异，或术者不熟识输尿管的正常走 向，操作不当而造成损。因此妇产科手术中泌尿道损伤必须及时 诊断和处理，否则可能会造成严重的后果。 率１．５％。其中输尿管损伤２例，发生率１０％，无膀胱损伤。１例Ｉ 期修复１例经阴遭修补失败后４５天后改行开腹二次修补成功。 见表１手术中各部位发生损伤 ３泌尿系统损伤的诊治与预防 ３．１诊治：对于输尿管和膀胱在术中的损伤一般不难诊断。若术 后出现漏尿或尿性腹膜炎者可行静脉尿路造影Ｏｖｕ）检查，可以通 过膀胱镜检、逆行捅管造影或膀胱造影及美蓝注射检查诊断。根 据患者的全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染选择 不同的治疗方法。对ＩＶＵ无明显梗阻，且逆行插管通畅，无畏寒、 发热，漏尿不多的患者，可内置双Ｊ管引流和抗感染保守治疗，并 定期随访，复查ＩＶＵ。如果一旦发生输尿管扩张，应及时行输尿管 膀胱再植或其他处理，以挽救肾功能。除此之外，均应通过手术进 行（早期外科修复，输尿管端端吻合，内置双Ｊ管引流术或输尿管 膀胱再植术，酌情用内支架引流）。若术后发现输尿管瘘、膀胱阴 参考资料 ［１冯新秀．妇科围术期抗菌药物应用调查．中国误诊学杂志，２００６，２３：２０６． ［２］刘振娟．围术期抗菌药物应用的调查分析．中国初级卫生保健， ２００６，７：４８． 道瘘，在手术后５０～１ １０天等炎症消退后再行修补、吻合术。 ３．２预防：作为妇产科医生熟悉掌握局部解剖，尤其是输尿管、 （上接第１０４页） 进行统计学处理，听力效果无明显差别。鼓室硬化病例效果相对 比较差可能与术后镫骨周围再次粘连和咽鼓管功能不良有关， 应该引起注意。 在出现脱出病例时不要急于完全清理干痂，否则容易将听 【３］李晓冬，廖应琼，张霆．我院围术期抗菌药物应用的调查分析．中国药业， ２００５，８：５３． ÷・弓 －寺・夺・夺・｛ ・寺・寺・・｝・夺・夺・ｔ｝・夺・夺・幸・幸・夺・夺・夺・—串・夺・夺・夺・ｔ｝・串・夺・夺・寺・孛・夺・夺・牵・夺・｛ ・孛・牵・孛・牵・孛・夺・夺・牵・夺・夺・｛ ・夺・夺・夺・ 综上所述，ＰＯＲＰ是一种可在听骨链重建中推广的人工听骨 材料效果较好，显示出其优越性 参考文献 ［１】杨仕明，刘清明，黄德亮，等．镫骨手术治疗鼓室硬化症远期疗效观察． 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００５，４０（３）：１９０—１９４． 【２］Ｋａｙｌｉｅ ＤＭ，Ｇａｒｄｎｅｒ ＥＫ，Ｊａｃｋｓｏｎ ＣＧ．Ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｅｈｒｏｎｉｅ ｅａｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｏｔｏ－ 骨一并取出或移位，部分病例干痂脱落后在听骨表面形成菲薄 的上皮也仍可能保持良好听力，本组２例脱出者其中１例经过 观察，干痂脱落后未形成穿孔，最终听力未受影响。 ｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ．２００６，１３４（３）：４４３—４５０．
