糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病患者全身血管病变之一，是微血管病变最危险的并发症。在1型糖尿病患者，本病发生率为20％—40％；在2型糖尿病患者中，发生率为10％-20％。其临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。据估计，糖尿病患者死于肾功能衰竭占5％-10％。
一、临床表现
1、糖尿病肾病早期多明显临床症状，部分病人有尿中泡沫增多主诉，但已有肾脏结构和功能变化。表现为：
（1）肾小球滤过率增加。
（2）微量白蛋白尿(每分钟达20-200μg或每日150-300mg或MA/Cr>30mg/g)。
2、临床糖尿病肾病期
（1）无症状性蛋白尿可呈间歇性或持续性，当24小时尿蛋白在0.5-2.5g之间，肾脏病变已相当严重，在1型糖尿病患者中出现持续性蛋白尿为不良预兆。
（2）肾病综合征，有严重肾小球硬化，24小时尿蛋白大于3.5g、低蛋白血症、高脂血症及明显浮肿伴高血压，视网膜增生性病变，内生肌酐清除率下降，出现肾病综合征至发生氮质血症的间隔时间一般为4年。
（3）肾功能衰竭：糖尿病肾病所致肾功能衰竭，可由肾病综合征及长期中等度蛋白尿发展而来，几乎已损失3/4肾单位，从出现蛋白尿到尿毒症的间隔时间为4-12年。眼底检查均有视网膜病变，有明显蛋白尿、高血压、肾小球滤过率以每月1ml/min速度下降，很快进入到尿毒症，此外肾小动脉硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死均可促使肾功能衰竭发生。
二、诊断依据
1、有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他慢性并发症（糖尿病视网膜病变）。
2、尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。
3、肾活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同的特点为嗜伊红及PAS染色阳性。
肾活检三种病理检查结果：（1）弥漫性肾小球损害，肾小球系膜细胞呈弥漫性增生，系膜基质增多，基膜增厚。（2）结节性肾小球硬化又称为Kimmelstiel—Wilson综合征，为肾小球周边血管襻系膜区有PAS染色阳性的均质圆形结节，免疫荧光有IgG、IgM、纤维蛋白原沿肾小球毛细血管壁呈线状沉淀。（3）渗出性病变，为一种嗜伊红新月形结构位
于毛细血管襻外周纤维素冠和Bowman’s囊壁的滴状物沉淀，出现于糖尿病肾病进展时。
4、除外其他肾脏病 （1）糖尿病史少于10年，出现蛋白尿。（2）不伴有糖尿病眼底变化者。（3）无蛋白尿阶段而出现肾功能恶化者。 （4）有明显血尿者，应作肾活检明确诊断。
符合上述1 、2项为临床糖尿病肾病，有3项可确诊。
三、治疗方案及原则
1、生活方式控制
糖尿病及低盐、低脂饮食、保持理想体重、戒烟酒、禁忌浓茶及咖啡。低蛋白饮食0.8g／kg，能减少肾小球高压及高滤过，减少蛋白尿排出，但应保证热量的供应，脂肪摄人量也应控制。因糖尿病患者常有血脂增高，易引起血管硬化及损害肾功能。
2、控制糖代谢
患者能耐受的情况下，严格控制血糖，糖化血红蛋白<7%,最好<6.5%。首选胰岛素治疗，或者选取经肾脏排泄较少的药物如格列喹酮（糖适平）。严格的血糖控制，可延缓糖尿病肾病进展。 常用口服降糖药 （1）促胰岛素分泌药 ①磺酰脲类药物 ②非磺脲类药物（2）胰岛素增敏剂 ① 二甲双胍②噻唑烷二酮类药物（3）a-葡萄糖苷酶抑制
3、控制高血压
通过控制高灌注、高滤过状态，肾小球滤过率下降，使血压降至130-135/80-85mmHg，也可减少蛋白尿排出。以舒张压小于或等于80 mmHg为宜。
（1）首选ACEI类或ARB类药物 （2）钙通道阻滞剂 （3）β受体阻滞剂 （4）利尿剂：在浮肿明显及血压增高时，可选用氢氯噻嗪25mg，每日3次；或呋塞米20-40mg，每日3次。在肾功能尚属正常、浮肿明显时，可加用保钾利尿剂，螺内酯20-40mg，每日3次；或氨苯蝶啶50mg，每日3次。
4、控制血脂
当经过血糖控制和饮食治疗不能达到目标时,可予以降脂药物治疗。以三酰甘油增高为主选用贝特类药物,以胆固醇增高为主者选用他汀类药物。他汀类药物除了降脂外,还可减轻肾小球系膜细胞增殖和系膜基质增生,减缓肾小管间质纤维化,延缓糖尿病患者GFR的下降。糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应控制在 2.60mmol/L以内,合并心血管疾病者的LDL-C应在1.82mmol/L以内
5、降血尿酸
高尿酸血症可引起肾脏间质病变，因此降低血尿酸有助于保护肾功能。
6、控制蛋白尿
蛋白尿不仅是DN的临床表现,也是促进肾功能恶化和增加心血管事件的标志。血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应用 ACEI或ARB治疗;血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑应用ACEI或ARB治疗，减少白蛋白尿可考虑为DN的治疗目标。
7、抗氧化应激
目前发现除多种抗氧化剂(维生E、C等)外,他汀类药物、 ACEI及部分钙拮抗剂类药物也能拮抗DN的氧化损伤,延 缓DN的发生发展。
8、 抗凝治疗
糖尿病患者的血管内皮细胞损伤、血小板聚集异常和血液流变学紊乱,可导致高凝倾
向，促进血栓形成。DN和凝血机制异常之间起着相互促进作用,因而抗凝治疗在DN患者中显得尤为重要。
9、肾功能衰竭
（1）非透析疗法：由于糖尿病肾病者对胰岛素灭活能力降低，宜减少胰岛素用量，且肾糖阈增高，应以血糖作为胰岛素用量调整的指标，低蛋白饮食以0.6g／kg为宜，如加用必需氨基酸，可适当减少蛋白摄人量
（2）透析疗法：当肾小球滤过率到15-20ml/min或血肌酐大于530umol/L时开始透析准备。血液透析或腹膜透析应根据病情及具体条件而定。因糖尿病患者心血管并发症多，血液透析治疗比非糖尿病尿毒症死亡率高，且血管硬化，动-静脉造瘘较困难，在血液透析过程中视网膜病变及周围血管病变仍在进展。腹膜透析较简便，对血流动力学影响较小，但易造成腹腔感染，透析含糖量高，易引起高渗昏迷，但对有心血管并发症者较合适，且可在腹腔内注入胰岛素，对血糖控制较好。
（4）肾移植：如年轻患者，情况较好，条件允许，可行肾移植。但移植肾有可能继发糖尿病肾病。
