保险事故及损失认定问题研究

前言

客观地讲，对于保险事故及损失认定这样一个保险行业的技术问题，在法学领域对其研究并不很多，但是在保险理赔和保险诉讼中，却是一个无论如何也回避不了的难题。保险制度产生的最基本意图，是凭借危险共同团体的力量，保护被保险人于危险发生时损失的遭遇。危害的涵义在一般用语上具有各种不同的意义，其可指灾害本身如车祸、水灾等，也可指灾害而产生的损害。“灾害”一词在保险法上的用语即保险事故。何谓保险事故？一般认为， 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，我国《保险法》第16条第5款也作出了明确规定。但保险事故的形态是多重化，也一般以抽象的名词进行表达，如何认定，值得研究并加以明确。另外，保险事故发生后，损失如何认定，也关系到保险合同双方当事人的切身利益，在实践中争议也比较大。对上述问题，笔者在司法实践中深感其重要，限于学识和资料的不足，初步对其进行了粗略地探讨，以期抛砖引玉，求教于各位同仁，以资将来对其进行进一步思考和研究。

一、保险事故的认定

笔者以为，保险事故的认定，需要把握如下几个方面。一是保险事故是客观上可能存在的偶然事故，具有不可预料性；二是保险事故须是包括在保险合同的范围内；三是需要明确排除不包括的保险事故。具体地讲：

(一)保险事故是客观上可能存在的偶然事故

保险事故是客观上可能存在的偶然事故。首先，保险事故本质上以具有偶发性者为限，所谓“偶然”，系指危险之发生，出于意料之外而言，因此偶然事故又可称为“意外事故”。从保险之技术性角度来理解，保险契约以保险事故之或然率为基础，而据以收付保险费，

其对价为保险人承担危险，因此“偶然事故”又可称为“或然性事故”或“不确定性事故”，即保险事故为一种在发生的原因或时间上具有或然性的不确定性，不能由被保险人所左右。

其次，保险事故之范围所以被限定在“偶然性或意外性事故范围”内，其目的在于排除被保险人通过自己的意志或行为所引致的保险事故。首先，从保险人角度而言，“保险并不承保由被保险人故意引起的损失”。 “这种的原因是与保险的概念以及对可能的道德危险和逆向选择相关的。保险是防范风险的一种保护机制，通过这种机制，个体同意支付一定金额，以保证在出现损失时能得到补偿。如果保险赔偿不是被大于保险收益的损失所引起的，那么，保险就会刺激人们去主动触发保险事故发生”。 其次，从投保人的角度而言，“损失必须是偶然的或者意外的，因为若投保人对损失控制的程度越高，保险机制应用的可能性就越小，保险降低了投保人去预防和控制的激励；投保人控制程度越高，其结果就越具有戏剧性” 最后，从公共的角度来看，“对某人的预料之中的损失进行保险是不明智的同样，对必然会发生的损失，如磨损进行保险也是不明智的”

再次，保险法上之“偶然” ( accident) ，有“偶发结果( accidental result)”与“偶发方法( accidental means)”之别。 “偶发结果”之发生可能由于：(1)纯粹由“偶发原因组成之偶发方法”所导致，例如，因车锅死亡，死亡(偶发结果)系因“车锅 ”(偶发方法)所造成，而“车锅”(偶发方法)又单纯由“驾驶不慎”(偶发原因)构成；(2)因“偶发原因”加上“非偶发原因”所促成，例如死亡(偶发结果)是由于“不慎摔倒”(偶发原因)加上“患有柏金森病”(非偶发原因)所促成，此种情形不构成偶发方法，换言之，“纯粹偶发原因”或“纯粹数个偶发原因”所组成，造成偶发结果时，称为偶发方法；反之，由于“偶发原因”配合“非偶发原因”而导致“偶发结果”时，即非“偶发方法”所导致这“偶发结果”依保险契约，保险人所承保的若系“偶发结果”，则承保之范围较大；反之，若保险人所承保的系“偶发方法”，其承保范围较小，因为某些由“偶发原因”配合“非偶发原因”不构成偶发方法，所以其所致之偶发结果，将不在承保范围之列。

最后，偶然事故依保险技术性之要求必须为客观上的不确性，而非主观上的不确性。这里，主观上的不确性有两个方面之意义：其一是危险能由被保险人自由加以支配，随意使之发生或不发生，这与偶然性的要求有违；其二，主观上之臆测但客观上根本无发生之可能，如“杞人忧天”之故事，倘以“天坠”为保险事故则不可。

（二）保险事故须是包括在保险合同的范围内----保险事故客观上的排除

任何保险合同，都必须尽可能明确保险灾害或保险事故的种类。但是，在保险合同中，对保险事故，一般以抽象的名词进行确定，当发生某一事故后，除了上述所论述的是偶然事故之外，还有根据或参考其他法规，如对该事故有特别定义，以及保险合同内容和诚实信用原则、“保险合同目的解释原则”等进行判断。特别是保险合同目的解释原则，其在保险事故并无定义，且无法规或合同明文规定可以判断时，须就保险合同所要保护被保险人的目的的范围进行确定。该目的可根据保险合同制定的过程、保费计算的基础的其他类保险合同的内容进行比较得出。例如，在德国，关于“火灾”、“意外伤害”、“盗窃”等并未在保险法中进行定义，而是在“一般火灾保险条款”、“一般意外伤害保险条款”、“一般火灾盗窃保险条款”中进行规定。

但是，在保险合同中欲明确保险人承保的范围几乎不可能，所以，在保险事故的认定上，除了根据保险合同及有关定义外，也可以从反面的方式即根据“不包括条款”或“除外条款”来确定保险事故的范围。每一个保险合同几乎都载有“不包括条款”或“除外条款”，其目的在于补充确定保险合同所约定的保险事故的范围。需要说明的是，若保险合同中“除外条款”的内容与基本承保保险事故有矛盾之处，如何处理？笔者以为，若存在该情况，应作出不利于保险人的解释，该除外条款应属无效。

（三）被保险人故意制造保险事故的认定---保险事故主观上的排除

所谓“被保险人制造保险事故”之故意，究竟是指“已预见(foreseen)”其发生而其发生不违反其本意，或是“可预见”其发生而其发生不违反其本意?学说上有争论，通说认为前者较符合间接故意之意义且较能保护被保险人之法益趋向，故为多数学者所主张。 同时，“故意”是针对“结果”还是“行为”也有争议。有学者主张，既针对“结果”也针对“行为”。 但笔者认为，保险法上之故意系针对结果而言，即对于发生保险人应负保险给付义务之“结果”“已预见”其发生，且促使其发生或其发生不违反其本意而言，而非针对“行为”之故意而言，因为不仅我国《保险法》第27条第2款规定的立法本旨一防止被保险人道德危险来看，道德危险为人的一种内心的活动，若不见诸行为则只是一种“良心”问题，法律不能加以制裁。

在故意之认定上，是否应考察被保险人主观之意图或目的？笔者以为，所谓故意，并不须有加害于保险人之意思，亦无须具有诈取保险金之意思，只须被保险人有意促使保险事故发生之事实，而为该行为，即可认为故意换言之，若预见为某一行为将可发生保险事故，犹贸然为该项行为，即足以认为其具有故意。因此，所谓故意制造保险事故，无须认识保险契约存在，也无须有意诱致契约上事故发生，只要其有损害保险标的之意思及行为，即为已足。

此外，故意制造保险事故，是否仅仅限于“积极”的行为，消极的不作为是否应包括在内，存在争论。有学者认为“消极之不作为”仅能发生违反“损失防止义务”（我国《保险法》第41条规定）问题，尚不发生故意诱致保险事故发生之情事。 但笔者以为，损失防止义务，其义务之违反，乃事故发生后之事实；而故意诱致保险事故发生，则属于事故发生前之事实，两者不可混为一谈。因此，消积之不作为亦应包括在内。例如，海上船舶保险中，明知系船用之索具，已经锈蚀，不堪再用，仍于台风警报后，不采应变措施，反有使船舶受损之意，即可认定为故意。

故意制造保险事故，既然寓有被保险人之意志在内，则因其心神丧失所引起的保险事故，自无故意可言但当被保险人具有诱致保险事故发生之意图，而刻意自陷于心神丧失之状态(例如喝酒而烂醉)，在此状态之下，由于其行为之原因行为乃出于任意，仍属具有诱致保险事故发生之故意，即是其不具有诱致保险事故发生之意图，但其刻意自甘烂醉，以致发生保险事故，亦与因重大过失诱致保险事故相当。

作为保险人一项法定免责条款，保险事故之发生不得出于故意，被保险人故意制造保险事故的，不得主张契约上的权利。其法理依据，首先，在于被保险人故意制造保险事故，违背了“保险事故为偶然事故”之保险法则；其次，是保险领域公共的基本要求所使然。英美法普通法中关于契约效力在公共上的一个基本规则是，“非法的或不道德的约因不能诉请履行”，该规则运用到保险领域，有两个可供具体适用的基木准则，即：“行为不产生于错误原因”和“一个人不能从自己的错误或犯罪中获利”。 因此，从社会的角度来看，对被保险人的故意行为引起的损失，仍然给予赔偿的公共，显然有失社会正义。最后，是为预防和遏制被保险的道德危险的基本要求所使然。保险法上所称之危险，实际上可划分为二，而效果正好相反：(1)保险所要分散的危险；(2)因保险所引起的危险。前者称之为“可保危险”(Insurable risk)，为法律所保障；后者一称之为“道德危险' ( morale hazard)，为法律所绝对不予容忍。所谓道德危险，其意指因保险而引起之幸灾乐祸的心理，即受有保险契约上利益者或被保险者在内心深处所潜伏期望危险发生或损失扩大之私愿。一旦被保险人在一定程度上控制损失发生与否或损失的严重程度，就可能产生道德风险因此，若对被保险人故意引起的保险事故加以给付，等同于激励被保险人之道德危险，必将动摇保险之根基。

（四）、被保险人因过失导致保险事故的认定

在法系国家民事立法中，将过错的形式严格区分为故意和过失两类，且过失又有

重人过失和轻微过失两种。因被保险人故意诱发保险事故，保险人得以免责，已如前述但对于因被保险人过失所引致的保险事故，保险人是承担责任还是免责？我国《保险法》第27条第2款仅仅规定了因被保险人故意而免责，而对过失则未有明文，那么依反面解释方法，在我国立法既未明文禁止或，解释上是否可以理解为保险人对因被保险人过失，无论重大过失抑或轻微过失所致之保险事故，应当承担保险责任呢？不无疑义，因此，有必要考察

外国保险立法有关此问题之立法及其发展趋向并从理论上加以阐释以资借鉴。

1、国外保险立法之演进及其法理依据

考察国外保险立法，保险人对被保险人过失引致保险事故的责任规则，传统保险立法与现代保险立法有所区别。传统立法上，保险人对保险事故出于被保险人之故意者固勿论，即使对于过失(无论重大过失还是轻微过失)所生之危险，亦不得保险，否则即属违法，此为19 世纪中叶以前之通例，且为法国1681年《海事救令》等订为明文。 查上述规则之渊源，出自海上保险，因为海上保险为一切保险之先驱，有关因故意或过失引致保险事故保险人得以免责之规则，实源于海上保险。

传统海上保险立法之所以如此，其一是基于对从事航海事业者之不信赖。因此，在早期海上保险中，一方面皆约定，由被保险人负担一部分危险，期其尽可能防止保险事故发生，此为“共保条款”之渊源；另一方面约定，无论被保险人故意或过失保险人均得兔责。其二、实际上从事航海业者一铸委由船长或海员为之被保险人往往无力过问，因此，因被保险人故意或过失诱致保险事故之情事，难得一见所以，因被保险人过失引致保险事故的免责规则，在当时亦未引起非议或疑义。

保险业发展到近代，陆上保险业获得蓬勃发展，因被保险人过失而招致保险事故之情形有所增加先于火灾保险中出现，渐次扩及到各种财产保险，而于责任保险中最为突出。面对此种新的情形，各国陆上保险立法者一纷纷以为：若无条件地继受海上保险中保险人因被保险人过失所致保险事故而得以免责之规则，殊不足以因应复杂的社会生活，其结果，因被保险人过失而诱致保险事故发生后，只好听天由命，殊失保险之本旨，因此，各国立法遂一改前述海上保险之前例，通过立法确认“因被保险人之过失所招致保险事故”，亦为适法，且成为陆上保险之通例①不仪如此，海上保险亦师此法意，仅规定因被保险人故意或重大过失所致之损失，保险人不负赔偿责任，亦即对被保险人之轻微过失，仍应为保险给付。

2、现代各国保险立法之趋向及主要法例

考察法系国家现代保险立法之趋势，保险人对被保险人因过失所生之保险事故，分为重大过失与轻微过失两类情况。对于轻微过失，保险人得承担保险责任，但重大过失，各国立法并不一致，瑞士保险法规定，保险人不仅承保因被保险人轻微过失所生之保险事故，亦承保因重人过失所失之保险事故，但得斟酌重大过失之程度减少保险金额。德国保险法规定，在一般保险中保险人仅承保因轻微过失所生之保险事故，然而于责任保险中，保险人亦承保因被保险人之重大过失所生之保险事故。我国地区保险立法虽区分了故意和过失，却未将过失区分为重大过失和轻微过失，该“法”第29条第2款规定：“保险人对于要保人或被保险人或其代理人之过失所致之损害，负赔偿责任；但出于要保人或被保险人或其代理人之故意者，不在此限”。在日本，则将“重大过失与故意同视”，日本商法典第1条规定：“因投保人或被保险人故意或重人过失所生之损失，保险人不负赔偿责任”。

在英美法系国家中，英国保险判例与学说较为一致，主张“作为一个一般原则，损失

系由被保险人的过失而引起这一事实是无关的，但是保险人不承保由被保险人故意引起的损失”。 亦就是说，在英国无论重大大过失和轻微过失，保险人均可承保。但在美国司法判例之见解，则有争论，以因被保险人之重大过失而生之火灾为例，主张保险人须负给付责任者，认为被保险人投保火灾保险，即有不论是否因其过失及不论其过失究系轻微过失或重大过失均在保险范围内之合理期待(reasonable expectation),基于满足被保险人之合理期待，保险人应负保险给付之责任；而主张保险人不必负保险给付责任者，认为若因被保险人之重大过失发生火灾，而保险人仍须负担保险给付之责任，则此种保险有违公共，况且被保险人之重大过失行为，每每涉及“令人难以置信的愚昧行为”，其愚昧之程度，达到不得透过保险制度将危险转嫁给保险人之程度，因此，因重大过失而发生火灾之情形，应不在保险范围内。美国多数判决采后一见解。

3、我国现行保险立法之调整模式及其完善

我国《保险法》第27条第2款仅仅规定因被保险人故意制造保险事故的，保险人不承担保险责任，是否因为被保险人过失及不论重大过失或轻微过失导致保险事故发生的，保险人应承担保险责任呢？笔者以为，在解释上，应当将重大人过失排除在保险事故范围之外，理山如下：首先，我国民事立法之原则每每将“重大过失与故意同视”，保险人既然不承保因被保险人“故意行为”而造成之保险事故，自亦不应承保因被保险人“重大过失行为而造成之保险事故”，若因重大过失而发生之保险事故，可以通过保险给付而获得补偿，即承认由被保险人之重大过失所致损失仍在保险人范围内，无异于以保险制度而规避民法之规定，有违民法之立法原则。其次，从公共角度而言，因被保险人之重人过失所致之保险事故若纳入保险范围，将导致由被保险人个人愚昧行为之不利益转嫁给社会大众承担之后果有违公共。因此就我国立法而言，应将《保险法》第27条第2款之“故意”作扩张性解释，即将被保险人的重大过失视为“故意”排除于保险范围之外。最后，在我国的保险经营实务中，对则产保险实际上采取了“属重大过失不负赔偿责任”的做法，例

如我国《财产一切险基本条款》第3条第9项“将被保险人或其代表的故意行为或重人过失引起的损失’，明确列为“除外责任”。又如我国《安装工程一切险基本条款》第2条第1项亦规定“被保险人及其代表的故意行为和重大过失引起的损失、费用或责任”为除外责任。

此外，还须注意的是，若保险契约当事人于订约之际，订有“因故意或重人过失所致损失保险人亦应负给付保险金之责”之条款，此项特约是否有效不无疑问。笔者以为应区别对待，即：因被保险人故意诱致保险事故，有违公序良俗，因此约定应属无效；反之，承保被保险人因重大过失引致保险事故亦负保险给付责任之特约，则应认为有效。其理由在于，重大过失与故意之间，虽只一纸之隔，以及民法原理上亦有“重大过失等同于故意”之规则，但两者还是应该区别开来， 从保险法看，重大过失引致保险事故仍属“偶然性”，不能与“故意”相提并论。

被保险人因故意行为或重大过失促使保险事故发生的，除另有其他立法之考虑外，不待契约约定，保险人即不负保险给付义务但“故意或重大过失行为之不可理赔”只是一个“一般规则而不是绝对的规则” 现代保险立法随着新的法益思潮的发展，在立法上作出了诸多相当合理之调整，为该规则打开了许多缺口，尤其在责任保险和人寿保险领域立法上作出了许多和例外规定。

（五）、保险事故与被保险人过错之因果关系认定

从因果关系的角度来看，引致保险事故之结果的原因纷繁复杂，但若从与被保险人过错之关系之有无来归类，可分为两类：(1)客观上的原因，即客观上存在的偶然事件或意外事故，与被保险人之故意或者过失无涉；(2)主观上的原因，即因被保险人之故意或过失而引致的事故。若从保险人责任成立与否的归责价值上考察，又可以分为两类：（1）可以承

保的原因，即通过保险契约约定的保险人承担保险责任的事由；（2）不予承保的原因，即通过保险契约约定的保险人免责事由。

依上述因果关系之类型来判断的保险责任成立与否的归责原则，笔者以为其法律调整模式或机制，应当从保险的技术性要求和保险的公共考虑出发，以客观因果关系为主，以主观因果关系为辅。具体说来，应当包括三个层面：( 1)作为一般原则，保险承保偶然的意外事故，保险事故出于被保险人故意或者重大过失的，保险人得以免责。（2）保险契约有“因被保险人之故意致保险事故发生的，保险人亦得承担保险责任”之特约，该约款无效。但保险契约有“因被保险人之重大过失致保险发生的，保险人亦得承担保险责任”之特约，该约款有效。(3)在汽车和雇佣等责任保险领域，因被保险人之故意或重大过失引致保险事故的，保险人应直接向受害第三人给付保险金，但可依被保险人过错之程度赋予保险人向被保险人的追偿权。在以死亡为给付保险金条件的人寿保险中，被保险人在自契约成立届满一定时期(法定的或约定的)后自杀的，保险人应当给付保险金。从我国《保险法》现行规定来看，只确立了第一层面的一般规则，以及第三层面人寿保险中的例外规则，而其它层面的调整机制则付之阙如。因此，为充分发挥保险制度之功能，合理保护当事之权益，立法应尽快对相应规定加以完善。

在保险实践中，产生损失的原因可能是单一的，也可能是多个的；既可能是承保危险，也可能是除外危险或者是保险单中未提及危险。在单一原因造成损失时，此致损原因即为近因，保险人的责任较易确定。如果该原因是承保危险，保险人必须予以赔偿，如果是除外危险或者是保险单中未提及的危险，则无需赔偿。在多个原因情况下，则要考察其内部逻辑关系。

1、多因连续发生

两个以上原因危险连续发生造成损害，若后因是前因直接、必然的发展结果或合理的延续时，以前因为近因。在此，前因与后因之间，自身存在着因果关系，后因不过是前因作用于保险标的上因果链条上的一个环节，或者说，后因在前因与损害结果之间架起一座桥梁，起到中介或媒介的作用，但其对结局不具有决定性的影响，前因才是近因。如果前因是承保危险，而后因不论其是否是承保危险，保险人均要承担责任；反之，如果前因不是承保危险，保险人也不必负责。当然，如果后因也是承保危险，此时后因与损害结果之间成立的因果关系，保险人依该关系承担保险责任。

2、多因间断发生

多种原因危险先后发生，但后一原因介入并打断了原有的某一事件与损害结果之间的因果关系链条，并对损害结果地起到决定性的作用，该新介入的原因即作为近因。此时，前因与后因之间本身没有继起的因果关系，后因不是前因的直接、必然的发展，而前因也失去了对损害结果原本可能有的支配和作用力。需要指出的是，这里，介入原因“地”对损害结果产生作用，或者说，介入原因是损害结果的“原因”，并不排除现实生活中，更多地是前因先使保险标的陷入一种非正常的境地，而由后因介入发挥作用的情形。关键在于，后因是保险标的处于非正常境地时导致损害结果的充分条件，而前因除了使保险标的处于非正常境地外，本身不是损害结果的充分或必要条件。当然，也有可能是，后因虽然作用于保险标的，但并未导致损害结果，则其没有打断前因与损害结果的因果关系，前因仍为近因。

3、多因并存发生

所谓并存，是指在造成损失的整个过程中，多个原因同时存在，相互之间没有前后继起关系。注意，“并存”并不意味着是“同时发生”，在时间上，多个原因可能有先有后，

但只要在作用于保险标的而导致损害结果发生的时点上是“同时存在”，则足矣。关键是要考查，后因与前因之间，本身是否有因果关系，即后因是否是前因引起和发动的，如果不是，即使后因落后于前因，也仍成立并存关系，这是此种类型有别于其他类型的质的规定性。同时要注意，在作用力或叫原因力上，各个原因对损害结果的产生不一定都要构成充分条件，开来，可能任何一个原因凭单个都无法导致损害结果，但这不影响其成立近因。

在并存的近因下，既有承保近因又有非承保近因的，如何确定保险人的责任？一般来说，如果它们各自所造成的损失能够区分，则保险人只负责由承保近因所造成的损失。在不可分时，则存在争议。有的认为保险人概不负责，有的认为保险人全盘负责。通说认为，一般由法官酌情按比例分配为宜。对此，有人进一步提出，还要区分非承保近因是保险单未提及危险还是除外危险。笔者基本赞同此种观点，因为既然损失不可分，还要进行分配，如何拿捏这个比例的合理性，是非常困难的。因此，如果非承保近因仅是保单未提及的且而未明确除外危险的，保险公司应负全部责任。如，一艘名为MissJayJay的船投保了定期保险，在保险期内的一次航行中受损，保险公司因为该船存在设计缺陷不适航，拒绝赔付。认定损失由不适航和恶劣天气共同造成，因此损失的近因有两个。恶劣天气是承保风险，设计缺陷造成的不适航在被保险人非明知的情况下不是定期保单的除外风险。因此，保险公司应予赔付。而如果非承保近因是保单明确除外危险的，保险人全部免除责任。该原则在英国1973年韦恩罐泵公司诉责任保险公司一案中得以确定。原告在生产塑料制品的别人工厂里设计并安装用于储藏和运输化工原料的设备。原告有投保公众责任险，承保意外事故造成他人的财产损失。保单的除外条款中规定，保险人对因被保险人装运的货物的性质引起的损失不负赔偿责任。保险期内，设备试车前夜在无人看管的状态下运行，引起火灾，烧毁了工厂。原告赔偿了工厂损失后向保险公司索赔。认为，货物(化工原料)的自身易燃性并非损失的单一近因，承保范围内的人工操作不当与货物的自身性质共同相互作用才导致损失。但货物的自身易燃性是除外近因，保险公司不负赔偿责任。

也许我们可以得出这样一个效力优先规则，即除外责任优于承保责任，而承保责任优于未提及责任。当多个近因中，有属除外责任的，优先适用除外责任并及于所有损失结果，保险人全不负责；当多个近因中，无属除外责任而有属承保责任的，优先适用承保责任并及于所有损失结果，保险人全部负责。当然，具体到个案，如果多个近因对损害结果的作用力相差悬殊，最好还要基于公平正义原则进行衡平。

4、因果关系的证明

如上所述，近因原则适用的前提，是原因危险与损害结果之间、多个原因危险之间的因果关系的认定。因果关系的证明,依据民事诉讼法“谁主张,谁举证”的原则,一般应由原告承担,对此毫无争议。但原告的证明应达到何种证明程度方认为举证责任完成,则不无争议。有一种意见认为“要求对因果关系之存在进行充分的证明,以完全揭示出原因现象与结果现象之间的内在联系”。随着最高人民《关于民事诉讼证据的若干规定》确立举证责任分配的司法裁量及优势证据规则后，这一观点已失去其实在法基础。

首先，投保人、被保险人或者受益人负责对因果关系的初步或者表面举证责任。现行保险法第二十三条规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”该条规定中，保险事故的“原因”即包括近因原则下的各因果关系。根据该条规定，投保人、被保险人或者受益人显然负有对因果关系的举证责任。

其次，在一定条件下，举证责任转移或倒置，保险人负有反证责任。如前保险人所规定，投保人、被保险人或者受益人的举证并不被“要求对因果关系之存在进行充分的证明,

以完全揭示出原因现象与结果现象之间的内在联系”，而是限于提供其“所能提供”的证明和资料。如果投保人、被保险人或者受益人提供了其“所能提供”的证明和资料，保险人仍拒绝承担保险责任的，此时举证责任将倒置给保险人。但何谓“所能提供”，现行保险法并未明确细化。最高人民显然意识到这点，在其《关于审理保险纠纷案件若干问题的解释(征求意见稿)》第十六条（提供资料的范围）中规定：“保险法第二十三条第一款规定的证明和资料包括：保险协议、保险单或其他保险凭证、已支付保险费凭证、保险财产证明、被保险人身份的证明、保险事故证明、保险标的损失程度证明或人身伤残程度证明、索赔请求书。合同另有约定，依约定。投保人、被保险人或受益人未提供前款规定的或者合同约定的文件，保险人应当通知其补充。┅┅。投保人、被保险人或者受益人提供前款规定的文件或者合同约定的文件，确有困难的，由保险人负举证责任。┅┅。”这里，“保险事故证明”即包括近因原则下的各因果关系的证明；而对“所能提供”，则从反面规定投保人、被保险人或者受益人提供“确有困难的，由保险人负举证责任”。从“所能提供”到“确有困难”，实际上严格了举证倒置的条件，加大了投保人、被保险人或者受益人的举证责任。当然，何谓“确有困难”，仍是个刺手的问题。在具体司法实践中，可以依据《关于民事诉讼证据的若干规定》第七条之规定，行使举证责任分配的司法裁量权，根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任倒置的条件。如果认定举证责任倒置的条件尚未具备，而投保人、被保险人或者受益人的举证尚不足以证明原因危险与保险事故损害结果之间、多个原因危险之间的因果关系的，直接判令投保人、被保险人或者受益人承担不利后果，否则，举证责任倒置，令保险人承担反证责任。当然，即使投保人、被保险人或者受益人完成了举证责任，保险人也可以主动行使反证权利。

第三，对双方的举证与反证，依照优势证据规则进行认定。当投保人、被保险人或者受益人完成举证责任后，保险人提出相反证据，但双方都没有足够的依据否定对方证据的，应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。此时，因证据的证明力无法判断导致争议事实难以

认定的，人民应当依据举证责任分配的规则作出裁判。

5、意外伤害保险中近因原则的特殊运用

在意外伤害保险中，意外伤害保险所承保的危险—意外伤害事故(以下简称意外事故)与被保险人的损害之间，在运用近因原则时可能会产生较其他险种更为复杂的问题。因为疾病通常被作为意外伤害保险的除外责任，疾病造成的被保险人的损害保险人不承担责任，而疾病与意外事故都可造成损害，特别是二者先后发生时，其间的关系错综复杂，以至于如何确定损害的近因成为近因原则的棘手问题。综合各国保险理论及判例，笔者总结了以下四条原则:

1.意外事故导致疾病，而疾病又造成被保险人的伤害或死亡，那么意外事故通常被认为是损害的近因;

2.意外事故加重了疾病，即被保险人在意外事故发生前已经患有疾病，意外事故只是一个条件，疾病仍起决定作用，所以仍然是损害的近因;

3.疾病导致意外事故，即因被保险人发病而导致意外事故的发生，造成伤害或死亡的结果，我们认为除非意外事故构成新干预原因，否则疾病是损害的近因;

4.疾病加重意外事故发生的可能性，即被保险人因患病而更容易遭受意外事故时，因为意外事故并非因疾病直接导致或是其必然结果，故意外事故应作为损害的近因，此时的意外事故实际上可以被作为新干预原因。

总之，“近因仍然是一个令人眼花缭乱、扑朔迷离的领域”，因此近因原则的运用也是

一个在理论上和实践中存在诸多争议的问题，有必要对其进行更加深入细致的探讨和研究，而在处理实际问题时，我们应该在现有法律规定的框架内，在客观公正的基础上探求事物之间本质和内在的联系。

二、保险损失的认定

在财产保险中，对于保险事故发生后，保险损失的认定，笔者以为，应根据定值保险合同与不定值保险合同进行认定。对于定值保险合同，在发生保险事故后，除非保险标的物的实际价值与约定的价值存在重大差异，一般不必对保险标的物的价值进行鉴定、评估。定值保险合同定值保险合同发生全损，直接根据保险合同约定的价值进行赔偿；发生部分损失的，除当事人另有约定外，可以按受损部分财产占全部财产的比例乘约定的保险价值来确定赔偿数额。对于不定值保险合同，保险事故发生后，按照实际损失价值进行赔偿。关于保险实际损失的认定，由双方同意的评估机构进行认定。

另外，对于保险车辆损失定损权的归属 ， 实践中也存在争议。

自从物价部门成立了车辆定损中心以后，交警部门要求事故车辆到物价部门的定损中心定损，这样保险人的传统定损方式直接与交警部门的要求产生了冲突，使一向由保险人与被保险人协商解决车辆损失评定问题的局面变得复杂化，那么如何解决这种定损中产生的问题，保险界、理论界以及相关部门就“保险定损权的归属”问题普遍存在不同的声音。

1、被保险人认为自己的权利被淡化。

一般的赔案都是保险公司与被保险人协商后决定的保险事故车辆在修理前，被保险人

要会同保险公司检验车辆、明确修理项目、修理方式和修理费用，保险公司要向有一定资质的一级以上维修厂询问价格情况或通过事故车辆定损系统来确定修理费用，如果对确定的修理费用无异议，保险公司即与被保险人、车辆事故第三方共同签订《机动车辆保险定损确认书》。

在车辆理赔过程中，被保险人基本上处于被动的状态。首先，对于事故车辆的损失评估，保险公司是以汽车修理厂的损失修理项目作为定价的依抓，而汽车修理厂的利益往往又取决于保险公司对它的取舍，保险公司又是损失修理费的最终承担者，理赔数额均与确认的损坏状况、修理方式、修理时间、零配件的质量等有直接的关系，这种互相利用的性质就难免让被保险人怀疑其公正性；其次，由于被保险人对车辆保险涉及的有关问题(如车辆条款、车辆修理、事故处理规定等)不很热悉，实际上就形成了保险公司自己说了算的局面，保险公司既是“裁判员”，又是“运动员”，而被保险人往往只能是座上客，这种方式对被保险人而言有失公平，再者，如果被保险人与保险人不能通过协商达成一致，比如说，被保险人对保险公司的定损产生一些怀疑或存在很大的分歧，对保险事故车辆究竟是修理还是更换各持己见，由于在定损结果认定上的分歧就直接导致理赔数额难以确定，致使理赔事宜一拖再拖，迟迟未能解决，最终受损害的还是被保险人，除了少数诉诸于法律外，大部分被保险人还是选择向保险公司妥协的结局。

由车辆定损中心定损是否就能解决问题呢了？从理论上说，定损中心是于保险合同双方的第三者，应更具有“中立公正性”，但是，问题主要出现在以下两方面：首先，定损人员并非保险合同双方当事人指定的专业人士，往往为修理厂的代表；其次，定损费用与损失程度挂钩，从而严重影响了其公正性，因此，这种定损方式一直受到保险公司的抵制，保险公司要对定损中心定损后的车辆重新定损，被保险人面对“公说公有理，婆说婆有理”的局面也是一脸的无佘，而且定损中心高昂的定损费用保险公司一概不予承认，完全由车主自行负责，无疑是增加了被保险人的负担，被保险人对这种准行政行为苦不堪

言。

2、保险公司认为自己的参与权受

按照保险行业的惯例，保险公司对保险事故车辆定损是与被保险人协商后作出的决定，如果车辆定损绕开保险公司，依靠物价部门成立的车辆定损中心定损，实际上就成了“物价部门请客，保险公司埋单”，这样似乎不太合乎情理。

保险公司认为，保险单规定了被保险人和保险公司的权利与义务以及关于对事故车辆赔偿的详细规定，按照这些规定，车辆定损应该由保险公司说了算，保险单规定：事故发生后向保险公司及时报案是被保险人应尽的义务，发生保险事故时，被保险人应当及时采取合理的、必要的施救和保护措施，防止或者减少损失，并立即向事故发生地公交交通管理部门报案，同时在保险事故发生后48小时内通知保险人，否则，造成损失无法确定或扩大的部分，保险人不承担赔偿责任。

一般的处理方法为：保险事故发生后，原则上应当尽量修复，被保险人经与保险人协商确定保险车辆的修理项目、方式和费用，可以自行选择修理厂修理，也可以选择保险人推荐的修理厂修理，保险人所推荐的修理厂的资质应不低于一级保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接与修理厂结算修理费用，但应当由被保险人自己负担的部分除外。

保险单的规定对保险双方来说都是合理合法的，报案是被保险人应尽的义务，如果车辆出事要保险公司赔偿，而又不让保险公司知道似乎道理上说不过去，保险车辆或第三者受损车辆在确定保险责任和损失金额后，可以由被保险人自选修理厂，或应被保险人要求采用推荐或招标方式选择修理厂修理，让被保险人有修理自主权，如果受损车辆未经保险

定损人员同意而已由被保险人自行送修，保险公司有权重新核定修理费用或拒绝赔偿，不允许在保险公司未知情或双方未协商好就单方面修理

由定损中心定损，一方面让保险公司成了局外人，另一方面保险公司要重新核定损失，浪费了人力物力，还延误了被保险人的索赔时间，保险双方当事人均不乐于接受。

三、物价局和交警部门认为自己拥有绝对定损权合法有效

多年来，对保险事故车辆的处理都是由保险双方当事人协商解决，但物价部门成立的车辆定损中心却说“不”，物价局认为其对保险车辆定损拥有绝对定损权。 物价局和交警部门认为，按照颁布的《道路交通事故处理办法》(简称《办法》)第6条规定：“(公交机关)根据人身伤亡或则产损失的程度和数额，交通事故分为轻微事故、一般事故、重大事故和特大事故，对损害赔偿进行调解”；第11条：“公交机关对交通事故的车辆、物品……等，应当根据需要，及时指派专业人员或聘请有专门知识的人进行检验或者鉴定”。2004年5月1日实施的《道路交通交全法》也规定，交通应当对交通事故现场进行勘验、检查、收集证据，因收集证抓的需要，可以扣留事故车辆，但是应当妥善保管，以备核查。因此，公交交通管理部门委托价格认证中心(车辆定损中心)对事故车辆、车载物品、道路设施等的损失程度和数额做出鉴定，并经公交部门核定，作为处理交通事故时确定赔偿并对当事人进行行政或刑事处罚的依据，在程序上和行为上均是合法有效的。

虽然程序合法，但在很多情况下，如果涉案方未能自行达成调解，不管车主是否同意，定损中心先给评估定损，然后按照评估定损的价格收取定损费，定损金额越大收费越高，车主不交定损费，交警对车辆不予放行，更有甚者，少数交警强行把事故车辆拖到自己指定的修理厂进行修理或保管，事故车主被迫额外承担一笔不菲的车辆定损费、拖车费和保管费。

四、主管部门协商对肇事车辆的定损

对于定损中心的强制定损，中国和各保险公司均予以抵制。保险行业协会认为，交通事故处理及“涉案物品”价格鉴定与保险责任事故定损理赔分属不同的法律范畴，前者由行律法规调整，后者由民事法律法规调整因此，保险事故车辆定损只能依照《保险法》、《合同法》、《民法通则》的有关规定由保险合同双方当事人协商进行，或依法定程序解决合同争议，如果由行政权力机构强行介入保险定损，不仅是对保险合同当事人合法权益的侵害，而且客观上将使保险经营风险失控，保险偿付能力被削弱，保险市场规范发展秩序将被干扰，并且助长凭借行政权力“吃保险”的不正之风。

为了化解保险公司(主要是人保公司)与交警部门的利益冲突，公交部交通管理局对于涉及保险车辆肇定损问题进行了批复：中国人民保险公司与我部联合下发的《关于贯彻实施道路交通事故处理办法有关保险问题的通知》(简称《通知》)，这一《通知》是配合《办法》实施的文件在第1条中关于“保险公司在处理涉及道路交通事故的机动车赔案时，要按照《办法》和《机动车保险条款》，迅速、合理、准确地确定保险损失，与被保险人协商修复保险车辆和支付保险赔款”的规定与《办法》的规定并不矛盾，只是对保险公司给涉及交通事故的保险车辆定损时，从履行职责的角度提出的要求，未排除公交机关在肇事车辆定损方面的作用，肇事车辆的定损应当在公交机关的主持下进行，涉及保险车辆时，召集保险公司参加但在实际运作中，车辆发生事故后首先介入的是车辆定损中心，这一阶段保险公司根本就没有参与肇事车辆的定损工作。

五、法律对定损和评估权利的界定

保险是民事行为，投保人与保险公司以合同形式确立民事法律关系对双方有强制法律效力的准则仅有两种，其一是国家相关法律，如《保险法》、《合同法》等，其一是符合法

律规定的契约。

一方面，按法律规定，保险合同应该由《保险法》来约束。《保险法》第3条：“在中华人民共和国境内从事保险活动，适用本法”；第22条：“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第24条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务，保险合同对保险金额及赔偿或者一给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”，保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失，任何单位或者一个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者一给付保险金的义务，也不得被保险人或者-受益人取得保险金的权利

《保险法》的规定明确规范了所有保险活动，那么机动车辆保险当然适用《保险法》的规定，发生保险事故后，被保险人必须及时通知保险人，由保险人确定损失后赔偿，任何单位或者个人包括交警和物价局都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务。

另一方面，交警对事故车辆包括保险车辆有定损和评估的权利，《道路交通交全法》第73条规定：“公交机关交通管理部门应当根据交通事故现场勘验、检查、调查情况和有关的检验、鉴定结论，及时制作交通事故认定书，作为处理交通事故的证据”，《道路交通交全法实施条例》更是明确规定，公交机关交通管理部门对经过勘验、检查现场的交通事故应当在勘查现场之口起10日内制作交通事故认定书对需要进行检验、鉴定的，应当在检验、鉴定结果确定之日起5日内制作交通事故认定书。

作为国家的行政执法部门，机关当然有权对交通事故受损车辆进行定损，但这种定损行为应该视为履行其应有职责的行为，是否该向受损车辆的车主收取费用值得商榷。

保险人与被保险人之间形成的是一种保险合同关系，是民事法律关系，受《民法通则》、《保险法》、《合同法》等法律法规调整，那么定损权应该由保险人与被保险人根据《保险法》和合同约定共同行使发生车险后，保险双方当事人应当在平等的基础上，按各自主观意志达成一致意见，最后来协商定损，物价定损中心的定损只是判定事故方应负的赔偿责任的依据，对车辆保险合同没有约束力，其他行政部门的一方面约定定损不能成立此外，车辆定损中心的行为也应视为职能部门的作为，不能向被保险人收取费用，而且职能部门介入保险车辆定损下作，带有明显的垄断性质，缺乏法律依据和理论依据，也违背了市场经济规律和国际惯例，必然会遭到市场经济的淘汰。

在明确了车辆损失定损权的归属问题的同时，保险公司可以选择并委托专业的公估公司对保险事故的责任及损失金额进行评估，公估公司的介入可以有效缓解保险公司与车主之间的矛盾，使保险赔付趋于公平、合理，同时可以降低保险公司的经营成本，这种做法长远看可以提高保险公司的竞争力，与国际保险市场的普遍做法也是一致的。

建议

通过对上述问题的简单论述，笔者建议对保险事故及损失认定问题作如下规制：

一、保险事故问题

1、除法律、行规另有规定外，对下列造成相关损失的事故，不能认定为保险事故，保险人对其造成的损失，不承担保险责任：

（1）属于保险合同除外责任约定的事故范围；

（2）属于被保险人故意或重大过失引起的事故；

（3）事故与保险标的物的损失没有因果关系的。

2、若保险合同中关于保险事故“除外条款”的内容与基本承保保险事故有矛盾之处，不符合保险合同所要保护被保险人的目的，该除外条款应属无效。

3、对单一事故造成保险标的损失的，若该事故属于承保范围，应认定为保险事故，保险人应承担保险责任。

4、对多种事故造成保险标的损失的，分如下情况进行处理：

（1）在多种事故同时发生情况下，若多种事故引起的结果可以划分出来，保险人对承保危险引起的损失承担责任，对非承保危险引起的损失不承担责任。

若多种事故引起的结果不能划分出来，在多种引起损失的事故中，只有承保危险与未承保危险，则保险人对所有损失均承担责任；在多种引起损失的事故中，有承保危险与除外危险，则保险人对所有损失原则上不承担责任。

（2）在多种事故连续发生情况下，一般以后事故为保险事故，但有如下情况的，则前事故为保险事故：

①后事故是前事故直接的、必然的结果；

②后事故是前事故的合理连续；

③后事故是前事故自然延长的结果。

在多种事故连续发生情况下，保险人是否应承担责任，按如下情况进行处理：

①只要没有除外事故发生，即使有未承保事故，保险人也要负责赔偿由承保事故发生后的一切损失；

②有承保事故也有除外事故，如果除外事故发生于承保事故之前，保险人不承担保险责任。

③有承保事故也有除外事故，如果承保事故发生于除外事故之前，除外事故仅为连续事故中的一个，保险人仍须负责赔偿除外事故之前，由承保事故引起的损失。但发生在除外事故之后的损失，保险人不承担保险责任。

（3）在多种事故间断发生情况下，以对损失起决定性、有效性的事故为保险事故。

5、对事故与保险标的物的损失不存在因果关系的，由保险人承担举证责任。

二、保险损失问题

（一）定值保险合同损失认定问题

1、对于定值保险合同，在发生保险事故后，除非保险标的物的实际价值与约定的价值存在重大差异，一般不必对保险标的物的价值进行鉴定、评估。

2、定值保险合同发生全损，直接根据保险合同约定的价值进行赔偿；发生部分损失的，除当事人另有约定外，可以按受损部分财产占全部财产的比例乘约定的保险价值来确定赔偿数额。

（二）不定值保险合同损失认定问题

1、对于一般不定值保险合同，保险事故发生后，足额投保的，按照实际损失价值进行赔偿;不足额投保的，按照实际损失价值乘以投保的赔偿限额与保险标的实际价值的比例进行赔偿。关于保险实际损失，根据保险事故发生地的市场价格进行确定，没有市场价格的，由评估机构进行认定。

评估机构由双方协商确定，协商不成，由在有资质的保险评估机构中指定或通过摇珠确定。

2、在车辆保险理赔中，保险公司接到通知后无正当理由不到保险事故场的，交通管理部门委托价格认证中心(车辆定损中心)对事故车辆、车载物品、道路设施等的损失程度和数额做出的鉴定，应作为保险车辆损失的依据。

（三）机动车第三者责任险和人寿保险合同中医疗费用的确定

1、对于抢救期间的医疗费用，无论是医疗保险标准应当支付的费用还是自费，除保险合同另有明确约定的外，应当是一律纳入保险赔偿范围予以确定；

2、对于非抢救的医药费用，医生证明是必须用的自费药物的费用，应当纳入保险赔偿范围予以确定；其他自费药物的费用，不包括在保险赔偿的范围内。