喉罩通气在妇科腹腔镜手术中的应用
目的：研究喉罩通气在妇科腹腔镜手术应用中是有效的、安全的和可行的。方法：选取2012年5月-2013年11月妇科择期手术患者50例，按照随机数字表法将50位患者分为喉罩通气组（L组）和气管插管组（T组）两组，每组25例。分别采用喉罩和气管导管通气，记录置入喉罩前或气管插管前、置入喉罩后或插管后的两组患者收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）的改变情况，气腹前后5 min的气道压力（Paw）、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）的差异，以及拔除喉罩后或气管导管后随访有无并发症。结果：L组置管前后SBP、DBP、HR均很稳定，前后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T组置管前后SBP、DBP、HR均不稳定，前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的气腹前后5 min的Paw、PetCO2的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随访L组无一例出现咽喉痛，T组出现5例咽喉痛，两组均未出现喉痉挛、声嘶、反流误吸等并发症。结论：证实喉罩通气应用于妇科腹腔镜手术中是有效、安全和可行的，且血流动力学稳定，并发症少。
标签： 妇科； 腹腔镜手术； 全身麻醉； 喉罩
腹腔镜妇科手术具有创伤小，术后恢复快，痛苦小等优点，患者容易接受。一直以来的观念认为气管插管是妇科腹腔镜手术中最常见的使用方法，但它会出现许多并发症。喉罩作为近年来新型的一种气道维持的麻醉器具，其操作简便，成功率高（95%～99%），血流动力学稳定且并发症少[1]。现将笔者所在医院随机用喉罩在妇科腹腔镜手术中的使用与气管插管做一比较分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年5月-2013年11月妇科择期手术患者50例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～50岁，体重45～74 kg，手术时间0.5～2 h；均无头颈活动及张口受限；术前血常规、出凝血指标、胸片心电图检查无明显异常，无肺功能异常。分别在腹腔镜下施行卵巢囊肿切除，子宫肌瘤剥除，不孕症治疗，异位妊娠治疗。按照随机数字表法将50位患者分为喉罩通气组（L组）和气管插管组（T组）两组，每组25例。两组患者年龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1。
表1 两组患者一般资料比较
组别 年龄（岁） 体重（kg） 手术时间（min）
L组（n=25） 31.0±9.0 58.2±1.3 72.3±4.6
T组（n=25） 33.0±8.0 59.1±1.5 72.6±5.1
1.2 麻醉方法
患者手術前禁食8 h、禁饮6 h，术前用药均为苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。进手术室后建立外周静脉通路，并常规监测ECG、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）。诱导开始时面罩吸氧排氮5 min，依次静脉缓注咪达0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，氯琥珀胆碱100 mg。喉罩组置入喉罩提前检查无漏气，喉罩背侧涂消毒的石蜡油润滑，排空喉罩内气体。待肌松满意后选择3号或4号喉罩，经正中将喉罩置入咽部，遇阻力后充气20～35 ml。置好牙垫固定，连接麻醉机行正压通气。喉罩置入成功标准为：听诊双肺呼吸音清晰通畅，双侧对称，颈前区无漏气。胸廓起伏良好，通气阻力小，呼气末二氧化碳分压（PetCO2）波形正常[2]。气管导管组选择7号或7.5号的气管导管，直接用喉镜显露声门，顺利置入气管导管，气囊充气，固定导管，手控呼吸听诊双肺呼吸音清晰通畅，确认插管成功后行机械通气，监测PetCO2。设定潮气量（VT）8～10 ml/kg，呼吸频率8～12次/min，吸/呼时间比为1∶2，气腹充气压力12 mm Hg。气腹后，根据情况首先调整呼吸频率，其次调整VT，降低气道压力，维持PetCO2于32～38 mm Hg。术中均以丙泊酚6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）持续泵注，维库溴铵或阿曲库铵间断推注维持肌松。手术结束，常规复苏后，拔除喉罩或气管导管。
1.3 观察指标
记录置入喉罩或插管前、置入喉罩或插管后的SBP、DBP、HR、SpO2；置入喉罩后或气管插管后通气在气腹前后5 min的Paw、PetCO2的变化；以及观察拔除喉罩后或气管导管后患者有无反流、误吸恶心、呕吐、喉痉挛、咽喉痛、声音嘶哑等并发症。
1.4 统计学处理
采用SPSS 14.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
L组置管前后SBP、DBP、HR均很稳定，前后比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T组置管前后SBP、DBP、HR均不稳定，前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。
表2 两组患者的血流动力学变化
组别 时间 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min）
L组（n=25） 喉罩置入前 110.2±6.3 65.4±5.2 76.0±10.5
喉罩置入后 109.3±5.4 66.5±4.8 77.5±14.8
T组（n=25） 气管插管前 108.7±5.7 67.2±3.8 74.0±15.1
气管插管后 125.1±6.9 75.4±5.2 87.5±19.2
两组患者的气腹前后5 min的Paw、PetCO2的比较差异均无统计学意义（P>0.05）。详见表3。SpO2均在98%～100%。表3 气腹前后5 min的Paw、PetCO2的变化
组别 气腹前5 min
气腹后5 min
Paw（cm H2O） PetCO2（mm Hg） Paw（cm H2O） PetCO2（mm Hg）
L组（n=25） 19.8±3.1 34.5±5.6 20.5±3.4 35.2±6.3
T组（n=25） 20.1±3.2 34.2±5.7 20.4±3.6 35.1±6.2
术后随访L组无一例出现咽喉痛，T组出现5例咽喉痛，两组均未出现喉痉挛、声嘶、反流误吸等并发症。
3 讨论
妇科腹腔镜手术本身非常重视创伤的最小化，当然也要求麻醉的相关操作能尽量减少对患者机体的损伤，保证患者手术的顺利完成。因此选择更理想的麻醉方法，就可以更好地体现妇科微创手术的优越性[3]。全身麻醉是妇科腹腔镜手术一直以来最优先选择的理想麻醉方式，全身麻醉能有效控制调整患者的一般生命体征，维持患者相对的呼吸道和血流动力学稳定。但是全麻技术本身会对机体产生一定的损伤，麻醉操作中会引发患者的心血管方面的反应，气管插管同时还会出现一些唇齿损伤和呼吸道损伤等并发症[4-5]。气管插管操作时患者交感神经过度兴奋，导致体内儿茶酚胺释放增加，常伴有血压升高、心率加快或心律失常的显著心血管反应，表现为心率加快、血压升高等[6]。同时对于一些头颈僵直，小口畸形，矮小肥胖的困难气道患者，气管插管操作起来较为困难，所以气管插管的操作在临床使用存在局限性。
喉罩是声门上气道装置，是近年来新型的一种气道维持的麻醉器具。喉罩的置入方法简便易学，首次插入操作成功率为95%～98%，人工气道维持可靠。对于患者合并头颈活动度异常，小口畸形，矮小肥胖的畸形困难气道中也能顺利置入喉罩。同时使用喉罩时一般不需要任何器械，不易损伤口齿，相对于气管插管的操作简单易学。避免了对声门，会厌、和咽喉部的刺激，不直接进入气管，不
会对气管黏膜引起损伤，从而发生的心血管应激反应明显比气管插管要低[7]。提示某些患有心血管病史的患者，采用喉罩可以避免患者在人工气道建立过程中心血管方面的严重并发症。并且具有术后苏醒迅速、拔除时间早，有利于呼吸功能的恢复，提高通气效果，减少术后咽喉痛、喉痉挛、声嘶、反流误吸等并发症[8]。同时喉罩的自洁功能有利于痰液排出，也可减少肺部并发症。近年来喉罩逐渐在临床麻醉中应用，而且应用逐渐规范化。
本研究将喉罩与传统气管插管分别应用于妇科腹腔镜手术全麻患者，对比发现L组SBP、DBP、HR在置入喉罩前后变化不大，比气管插管的血流动力学变化更平稳，证实喉罩应用于妇科腹腔镜手术时血流动力学更加稳定。而且本研究也发现两组患者的气腹前后的SpO2、Paw、PetCO2比较差异均无统计学意义，显示喉罩在妇科腹腔镜手术的通气效率管理上与气管内插管是等效的。说明应用喉罩通气能够满足全麻中对于气道的要求，并且在气腹后腹腔压力升高的情况下，气道指标的变化也在正常可控范围内，能保证通气效果，以利于手术的顺利完成。
同时需要注意的是喉罩不能像气管插管一样完全密闭呼吸道，它与呼吸道属于相对连接，由于全麻后降低食道下端括约肌的张力有并發返流误吸的潜在风险。由于喉罩内口的隔栅阻挡，清除呼吸道分泌物不如气管插管，所以它不能完全替代传统意义上的气管插管。特别注意饱食或其他易反流误吸的患者不宜使用喉罩，要严格掌握好喉罩使用的适应证。
综上所述，在妇科腹腔镜手术中喉罩可以达到和气管插管一样满意的效果，在安全性有保障的同时，能降低术后并发症，减轻心血管应激反应。喉罩通气应用于妇科腹腔镜手术中是有效的、安全的和可行的，且血流动力学稳定，并发症少。
参考文献
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[2] Brimaeombe J.喉罩麻醉原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2006：506-520.
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