人工晶体调位手术知情同意书
姓名_ 年龄__ 性别_ 床号 _ ____ 门诊号__ 住院号__ 术前诊断： 拟行手术方式： 眼
手术名称
麻醉方式： 表麻 局麻 局麻＋强化 全麻
存在以下意外的可能：
1、 由于年龄大出现麻醉意外或心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗。
2、 各种内眼手术均有感染的可能。虽然大多数经过治疗能够好转，但仍有2‰的病人由于严重的感染，不仅丧
失视力，重者还可能丧失眼球；
3、 术中出血：少量出血可止血后继续手术；极少数有脉络膜暴发性出血可能：止血，必要时终止手术；由于后
囊膜破裂，术中出血可能进入玻璃体，以至术后视力下降，玻璃体混浊； 4、 因各种原因，人工晶体可能再次因各种原因偏位，需二、三次手术调整位置； 5、 人工晶体偏位或者不能植入囊袋内，需改行手术方式。 6、 术后视力可能有所下降；
7、 手术有引起继发性青光眼、视网膜脱离、脉络膜脱离、角膜内皮失代偿、瞳孔变形、黄斑囊样水肿可能，对
症处理。
8、 术后伤口渗漏：修补伤口；
9、 术后角膜散光、屈光不正：对症处理；术后三个月验光配镜； 10、
其它需要说明的事项：
医师签字：
年 月 日
医生已和我详细讨论了治疗计划、手术方式、治疗目的、及术后可能的效果。我已详细阅读以上内容，并完全理解和接受手术可能出现的风险和并发症，我同意医生的治疗方案并接受手术。
患者或家属签名：
年 月 日
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