浙江省综合医院等级评审标准(2010年版)(药剂部分)

版）（药剂部分）

说明：黑色字—新旧标准共有的内容；红色字--新标

准增加的内容；浅蓝色字--旧标准的内容。

一类指标（否决指标）

编评审号内容

否决标准

检查方法

检查结果

是否达标

1

依法执业

首先查同级卫生

（6）违反《中华人民监督部门提供的

有关行政处罚资共和国药品管理

□　　无□法》，违规采购使用料

(6）抽查药品进假冒伪劣药品

货渠道、药品合格证明和标识

（6）有

是□否□

二类指标（准入指标）

一、综合管理

（一）规模与资源

编评审内

准入标准检查方法检查结果

号容

中医药人员：三级医院：

核定床位：中医师（中

药师）人员=1:0.02评审前季度末人事以上报表卫技人（3）床位：

5二级医院实际开放与核定床员配备中医药人员=

核定床位：中医师（中位数不一致的，取

药师）人员=1:0.03高位数以上

床位：中医药人员

=1∶0.04以上

三级甲等 三(1)查人事科档案

级乙等 二级甲等 二级及资料(包括正式

主要医乙等(3）药剂科

在编、在聘职工和技科室（1A） （32B） 是否

达标

是□否□

卫技人 （2C1B） （1C）9员专业检查结果填写方法：主技术职任医（护、技）师为务配备A，副主任医（护、

技）师为B，主治

（管）医（护、技）师为C延聘人员。返聘和(3）药剂科外聘人员不计。民（ ）营医院全职外聘人员聘期在一年以上的可计在内)（2）允许有一项不合格

检查方法

检查结果

是□否□

（三）能力与效率

编评审内号容

准入标准

是否达标

查2010年7月

（含）以后的医院药品收入占业是□财务报表务收入比例： %否□评审前一年医院财务报表

药品收

入占业三级医院 ≤45%30

务收入二级医院 ≤50%比例

（五）行政管理

编评审内号容

准入标准

检查方法

检查结果

是否达标

(1）查卫生行政部门和医院的文件；（1）符合□

不符合□查药械招标记录

（2）查同级药监（2）有 □ 是□部门或门提 没有 □否□供的证明（3）有 □ （3）查同级药监 没有 □部门提供的证明

（1）执行药械管理，保证药品与器械的

药械管质量55（2 未发生麻、毒、理精、放药品被盗、丢失

案件

（3）无假冒伪劣药品

二、质量安全（六）药事质量

编号

评审内容

准入标准

三级甲等：≤231%三级乙等：≤25%二级甲等：≤2830%二级乙等：≤303%

检查方法

通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌感染药品消耗金额比例

抗菌感染药物占药1776

品消耗比例

1877处方合格

率

处方合格率≥95%

查药剂科处方检查点评通报资料，现场抽查50份处方

三类指标（评价指标）

二、患者安全目标

（五）规范特殊药物的管理

编号

评审内容

检查要点

(1) 严格执行品、精神药品、放射性药品、毒性药品等特殊药品的使用管理制度，对品和一类精神药品执行三级管理，对放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置

检查方法实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

得分

扣分理由

该项得分

特殊药品的使40

用与管理

(2) 有制度规定高浓度实地查看，查电解质等特殊药品的存看相关资料。放区域、标识和储存方法

(3) 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示

(1) 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并有执行者签字

(2) 有药师审核处方或用药医嘱的制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员

实地查看

查看医嘱单，询问护士

实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员

在执行处方或用药医嘱时，严格核41

对程序，并由执行者签字确认

统一摆药，护士按时发药，确保服药到口；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用

(3) 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案*(4) 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录

(5) 临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务

查看相关资料，询问相关医务人员查看相关资料，询问相关医务人员查看相关资料，询问相关医务人员

（十五）药事和药物使用管理与持续改进（新旧标准对照） 说明：黑色字—新旧标准共有的内容；红色字--新标准增加的内容；浅蓝色字--旧标准的内容。

编号

评审内容

检查要点

检查方法

得分

扣分理由

该项得分

查人员毕业证书和专业技术资格证

（1）药学部门的

书复印件。

设置与药学专业

从人事部门

技术人员的资质

数据库中查

和配备符合规

药学人员的

定，非药学技术

配备情况，

人员不能从事药

非药学技术

学技术工作。

人员不能从事药学技术工作

医院药事管理工作和药剂科设置及人员配备符合规定

*（2）医院有落实药事管理法律、法规和规章的措施，对相关人员进行法律法规和合理用药培训

*（3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环

医院有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关工作记录和培训记录医院有药事管理和药物临床应用的规章制度，

125

节制定相应的规章制度和操作规程并落实有有效管理及改进善措施并记录查药学部门人员继续教育登记本和专业培训记录，要求每月培训1次查有否设置临床药学室及人员配置，并现场考核。查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记录查工作记录和改进善措施

*（4）对药学技术人员进行专业培训和继续教育*（1）设置临床药学室，配备专职临床药师（三级医院配备5名以上，二级甲等医院配备3名以上），有临床药师工作及考核制度、记录及改进善措施*（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改进善措施

建立临床药师制，开展临床药学工作

126

（3）开展临床药物浓度监测查原始记录（TDM）

（4）开展药学科研工作，并有持

续提高；三级甲现场查看相等医院应能进行关资料药动学和药效学的研究。（54）为医护人

现场查看相关设施及1年

员、病人患者合理用药提供信息与咨询服务，设立“药事咨询”专窗和“用药知识宣传栏”和“药讯”（1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。

（2）严格实行“一品两规”。因特殊诊疗需要超出“一

医院有品两规”的应经合理的药事管理委员会药品遴论证和审批选制*（34）建立药品度，有质量监督管理组效控制织和管理制度，药品质定期对药库、药量，药房、病房药品进品调剂行养护和质量检和制剂查，进行药品质配制符量监控，有工作合相关记录和改进措规定施。实行库存药

品实时管理，有联网的用药安全防火墙系统，实

的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上。要求每季更换一次。查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录

现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录

查管理组织文件和管理制度，现场检查有无假劣药品。查阅管理制度、文档、记录与改进善措施。现场查看计算

127

行计算机处方权机操作系统

限与用药时限管理

（46）建立突发查阅相关制 事件应急药品供度，文件和应机制和预案及现场考查2-3落实情况，医院名药学人员有药品召回制度

对预案制度的掌握程度抽查5家经销

（13）药品采企业的证购、验收和药品照，查5种进价格管理规范，口药品，5批招标药品严格执次实行批签行招标文件的规发的生物制定

品，查看索证、价格和招标情况（25）药库有与业务量相适应符实地查看药

合标准的面积与库面积、储布局，药品储贮贮存设施，存基本设施齐查看阅药品全；有效控制药验收、保管品库存量和药品流程养护记质量

录（37）医院配制查制剂生产

制剂必须有《医许可证及调疗机构制剂许可剂许可；查药品采证》及制剂生产批生产记录购、调注册批件，按要和质检报128

剂和制求进行配制、质告；检查药剂配制控。制剂调剂须检所检验报符合相经相关部门批准告单

关规定

（48）胃肠外营

养液和危害药物等静脉用药实行调配中心（室）集中调配供应，应符合卫生部颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》要求

现场检查调配中心，查阅文件与记录

抽查10种配制饮片是否符合炮制规

（5）炮制中药饮范（质量标片必须符合规准）；毒性定，毒性饮片有饮片双人保专人管理管，有入库

及使用的原始记录及账物相符（1）门诊药房大窗口或柜台式发药；住院药房单剂量配发药品，药品在调配后应按规定予以标示；中药房设置达到《医院中药房基本标准》（2）调剂工作区与生活区分开，药品贮存条件符合规定；药品分装，制定药品分装、核对、清场

现场查看门诊药房和住院药房的工作流程和调配完成的药品

现场查看药房、储贮存库房及药品养护记录，查阅文件和

药房设施和工作流程合理，1298管理规

范；药房和护士站正确、安全地贮存药品

制度和操作规程。

分装记录。

（3）制定药品分

查阅文件和

装、核对、清场

分装记录

制度和操作规程*（4）有药品调剂质量监控制度，持续定期自查改善

*（35）定期对基数药品和存放于药房外的急救药品进行检查、督导

查质量监控制度和持续定期自查改善记录查阅部门储贮备药管理制度和检查、指导记录

查中西药

（4）品、房、药库等精神药品、医疗部门，抽查用毒性药品、放手术室和2个射性药品必须按病区执行规国家有关规定进定的情况；行管理并监督使抽查10张麻用，执行“三级醉处方；查管理规各种记录表定”和“五格，查专用专”管理要求病历是否在

线办理查“医师签名（签章）

（1）认定具有资式样备案格的医师方可开表”，查100具处方或用药医张处方，是嘱；处方（医否符合处方嘱）必须按《处标准、书写方管理办法》的是否符合规要求，开具规范、处方是

13029

范，使用药品通用名，用药合理，对不合理处方（医嘱）进行干预，有可行的

有规章监督机制与措施制度和程序对

开具处*（2）调剂处方方、用或医嘱时严格执药医嘱行“四查十与抄对”，药师对处录、审方（医嘱）适宜核处性进行审查和核方、调对，实行“双签配进行制”规范与指导

（3）发出药品应注明患者姓名、用法、用量，并进行发药交代和安全用药指导

（4）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在±5%，发药复核率达到100%，中药发出时必须交代煎药方法及用法、用量。

否使用药品通用名、是否存在用药不合理现象。药房对不合理处方的记录与干预情况

查100张处方和调配药品流程

现场检查药师贴签,现场调查5名门诊病人，患者是否认同、接受了用药交代抽查10张处方用药及登记本；抽查10名在门诊中药房取药的患者是否了解煎药方法和用法、用量。

（1）中药房设置

达到《医院中药现场查看房基本标准》

（2）中药饮片调

剂分剂量包装误抽查10张处

方用药及登差率控制在

±5%，发药复核记本率达到100%

毒性饮片双

中药房人保管，有

（3）毒性饮片有管理和入库及使用

中药炮专人管理的原始记录制、调及帐物相符配管理

抽查配制饮规范

片10种是否

（4）中药饮片炮

符合炮制规

制必须符合规范

范（质量标准）

130

建立临床用药监测系统，评估用药131效果与

安全

抽查10名在 门诊中药房

（5）中药发出时取药的患必须交待煎药方者，是否了法及用法用量解了煎药方

法和用法用量

*（1）建立动态用 药监测制度，按有查监测制度和关规定落实处方点处方点评制评和超常预警管度，以及工作理，并对点评结果记录、公示情进行公示。（点评况以及改进善处方量为当月处方措施量的5%）查ADR小组成 *（2）建立临床用

立文件、报告

药安全性监测制度制度和ADR报

和有效的药害事件告情况（尤其

调查、处理程序，是新的、严重

性，报发现严重、群发不的ADR，报告告严重良反应事件应及时以各市中心收药物不报告到为准）。良反应

*（3）建立用药错 误监测管理制度，查阅制度、与有用药错误记录、处理程序、分处理程序和改进措析讨论、改进

措施的记录施*（4）建立高危药查阅制度及按 品管理制度并落实制度执行情况（1）建立抗菌药查成立文件、 物管理组织，职责相关制度、职分工明确，制订抗责、人员资质菌药物临床应用和和实施细则管理实施细则查检查原始记 录，干预措施与落实情况。随机抽查10例

*（2）对抗菌药物清洁手术，10临床合理应用进行例使用喹诺酮监督检查，落实各类和特殊使用类手术（特别是Ⅰ类别抗菌药物类切口）预防性应是否符合《抗用抗菌药物的规菌药物临床应定，有干预和改进用指导原则》措施根据《指导原

则》和卫生部〔2009〕38号文件是否符合文件规定

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及临床诊疗指132南，合

理使用药品，并有可行的监

查医院是否有 督机

胃肠外营养、制，促

静脉输液、细进合理

*（3）三级医院有胞毒、中药注用药

促进临床医师合理射剂激素等合使用胃肠外营养、理用药干预措静脉输液、细胞施及工作记毒、中药注射剂激录，抽查10例素类等药物的措施是否符合。用

药手册/指南（标准处方），以及临床使用情况

三、医疗质量管理与持续改进（2010年版）（十五）药事和药物使用管理与持续改进

编号

评审内容

检查要点（1）药学部门的设置与药学专业技术人员的资质符合规定，非药学技术人员不能从事药学技术工作

（2）医院有落实药事管理法律、法规和规章的措施，对相关人员进行法律、法规和合理用药培训

（3）对本院药事管理和药物临床应用的各个环节制定相应的规章制度和操作规程并落实

检查方法

得分

查人员毕业证书和专业技术资格证书复印件。

有建立药事管理委员会的文件，人员组成符合规定；有相关工作记录和培训记录有药事管理和药物临床应用的规章制度，有改善措施并记录

扣分理由

该项得分

医院药事管理工作和药125剂科

设置及人员配备符合规定

查药学部门人

（4）对药学技术人员继续教育登员进行专业培训和记本和专业培继续教育训记录，要求

每月培训1次（1）设置临床药学室，配备专职临床药师（三级医院配备5名以上，二级甲等医院配备3名以上），有临床药师

查有否设置临床药学室及人员配置，并现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核记录等原始记

工作及考核制度、记录及改善措施

建立临床药师制，126

开展临床药学工作

*（2）临床药师指导临床正确用药，有工作记录和改进措施

录

查工作记录和改进措施

（3）开展临床药物

查原始记录

浓度监测（TDM）

（4）开展药学科研工作，并有持续提

现场查看相关

高；三级甲等医院

资料

应能进行药动学和药效学的研究

现场查看相关

（5）为医护人员、

设施及1年的

病人合理用药提供

咨询记

信息与咨询服务，

录，“用药知

设立“药事咨

识宣传

询”专窗、“用药

栏”和“药

知识宣传

讯”每年4期

栏”和“药讯”

以上（1）制定本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。

（2）严格实行“一品两规”。因特殊诊疗需要超出“一品两规”的应经药事管理委员会论证和审批

查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录现场抽查20种通用名药品，是否符合“一品两规”，查审批记录

医院有合理的药品遴选127制 度，

有效*（3）建立药品质

控制量监督管理组织和现场检查有无药品管理制度，定期对假劣药品。查质药库、药房、病房阅管理制度、量。

药品进行进行药品文档、记录与质量监控，有工作改善措施。记录和改进措施。（4）建立突发事件查阅相关制 应急药品供应机制度，现场考查和预案及落实情2名药学人员况，医院有药品召对制度的掌握回制度

程度

抽查5家经营 （1）药品采购、验

企业的证照，

收和药品价格管理

查5种进口药

规范，招标药品严

品、5批次实

格执行招标文件的

行批签发的生

规定

物制品，查看

索证、价格和招标情况（2）药库有与业务量相适应的面积与实地查看药库 布局，药品储存基面积、储存设本设施齐全；有效施，查看药品控制药品库存量和验收、保管流药品质量

程

药品（3）医院配制制剂查制剂生产许

采必须有《医疗机构可证及调剂许购、制剂许可证》及制可证；查批生调配剂生产注册批件，产记录和质检按要求进行配制、报告；检查药128和制剂配

质控；制剂调剂须检所检验报告制符经相关部门批准单

合相

（4）胃肠外营养液

和危害药物等静脉

关规定

用药实行调配中心（室）集中调配供应，应符合卫生部颁布的《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》的要求

现场检查调配中心，查阅文件与记录

抽查10种配制饮片是否符合炮制规范（质

（5）炮制中药饮片

量标准）；毒

必须符合规定，毒

性饮片由双人

性饮片有专人管

保管，有入库

理。

及使用的原始记录且账物相符（1）门诊药房大窗口或柜台式发药；住院药房单剂量配发药品，药品在调配后应按规定予以标示；中药房设置达到《医院中药房基本标准》（2）调剂工作区与生活区分开，药品贮存条件符合规定；药品分装，制定药品分装、核对、清场制度和操作规程

*（3）定期对基数药品和存放于药房外的急救药品进行

现场查看门诊药房和住院药房的工作流程和调配完成的药品

药房设施和工作流程合理，管理规范；129药房

和护士站正

现场查看药房、贮存库房及药品养护记录，查阅文件和分装记录查阅部门贮备药管理制度和检查、指导记

确、安全地贮存药品

检查、督导录

查中西药房、

（4）品、精药库等部门，神药品、医疗用毒查手术室和2性药品、反射性药个病区执行规品必须按国家有关定的情况；抽规定进行管理并监查10张麻醉处督使用，执行三级方；查各种记管理规定和“五录表格，查专专”管理要求用病历是否在

线办理查“医师签名

（1）认定具有资格（签章）式样的医师方可开具处备案表”，查方或用药医嘱；处100张处方，方（医嘱）必须按是否符合处方《处方管理办法》标准，书写是的要求，开具规否符合规范、范，使用药品通用处方是否使用名，用药合理；对药品通用名，不合理处方（医是否存在用药嘱）进行干预，有不合理现象。可行的监督机制与药房对不合理措施处方的记录与

干预情况（2）调剂处方或医嘱时严格执行“四

查十对”，药师对查100张处方处方（医嘱）适宜和调配药品流性进行审查和核程对，实行“双签制”

现场检查药师

（3）发出药品应注贴签,现场调明患者姓名、用查5名门诊患法、用量，并进行者是否认同、

有规章制度和程序对开具处方、用药130医嘱

与抄录、审核处方、调配进行

规范

发药交代和安全用药指导

（4）中药饮片调剂分剂量包装误差率控制在±5%，发药复核率达到100%，中药发出时必须交待煎药方法及用法、用量

（1）建立动态用药监测制度，按有关规定落实处方点评和超常预警管理，并对点评结果进行公示。（点评处方量为当月处方量的5%）（2）建立临床用药安全性监测制度和有效的药害事件调查、处理程序。发现严重、群发性不良反应事件应及时报告*（3）建立用药错误监测管理制度，有用药错误记录、处理程序和改进措施

（4）建立高危药品管理制度并落实（1）建立抗菌药物管理组织，职责分工明确，制定抗菌药物临床应用和管理实施细则

接受了用药交代

抽查10张处方用药及登记本；抽查10名在门诊中药房取药的患者是否了解煎药方法和用法、用量

查监测制度和处方点评制度，以及工作记录、公示情况以及改进措施查ADR小组成立 文件，报告制度和ADR报告情况（尤其是新的、严重的ADR，报告以各市中心收到为准）。查阅制度、处理 程序、分析讨论、改进措施的记录查阅制度及按制 度执行情况查成立文件、相 关制度、职责、人员资质和实施细则

建立临床用药监测系统，评估用药131效果

与安全性，报告严重药物不良反应

按照《抗菌药物临床应

用指导原则》及临床诊 疗指132南，

合理使用药品，并有可行的监督机制，促进合理用药

*（2）对抗菌药物临床合理应用进行监督检查，落实各类手术（特别是Ⅰ类切口）预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施

查检查原始记 录、干预措施与落实情况。随机抽查10例清洁手术，10例使用喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件规定查医院是否有胃 肠外营养、细胞毒、中药注射剂等合理用药干预措施及工作记录，抽查10例是否符合

（3）三级医院有促进临床医师合理使用胃肠外营养、细胞毒、中药注射剂等药物的措施

三类指标（评价指标）——相关条款

二、患者安全目标

（一）严格执行查对制度

编号

评审内容在诊疗活

检查要点

检查方法实地查看，查

得分

扣分理由

该项得分

动中，严30格执行查

对制度，核对患者身份

(4) 各临床、医技、看相关资料，特检科室均必须严格询问相关医务

人员。执行查对制度

三、医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

编评审内号容

检查要点

检查方法

得

分

扣分理由

该项得分

(1) 医院至少设立下列

管理委员会：……

查文件建立院药事管理委员会、

科两级设备管理委员会等53质量管

理组织(3) 科室建立科主任领

导下的质量管理小组，查文件、科室记

并逐步建立QCC小组录（品管圈）*（3）各委员会至少每

季度一次讨论相关质量查会议记录、改问题，提出改进措施，进措施及落实

各级质并追踪措施的有效性量管理*（5） 科室质量管理54

组织职小组负责本部门质量监

责明确测指标资料收集分析、查科室登记及整

改措施，有实际

科室质量检查及质量改

改进

进工作，发现问题及时讨论并有记录

（二）医疗质量管理与持续改进

编

评审内容检查要点号

检查方得扣分该项法分理由得分查2级

(2) 医院对科主任和护士长重

培训记全员医疗点培训，科室对员工培训

录质量和安

59

全的教育(3) 每次培训和信息传达均有 与培训内容记录和人数统计，参加率查记录

90%以上查资

(1) 至少掌握2项质量管理改料，抽

应用医疗进方法及质量管理常用技术工查2名质量管理具，参与质量改进活动管理人方法与工员询问60

具，开展

持续质量(3) 临床、医技科室有完整的查科室 改进活动质量检查记录，并用于本部门记录，

有改进

的持续改进

措施