维持性血液透析患者穿刺点渗血的原因及防护措施
标签：血液透析；渗血；原因；预防；处理
在慢性肾功能衰竭患者临床治疗中，血液透析是常用替代疗法[1]，可有效延长患者生命，改善尿毒症症状及并发症。然而在治疗时时常有动静脉内瘘穿刺处渗血的现象发生，若不能及时处理，将会使患者血液流失，感染机率增加，同时反复渗血会对动静脉内瘘使用寿命造成严重影响[2]。该研究选取2013年3月—2014年3月于本院接受血液透析时48例有内瘘渗血现象患者，对相应护理对策进行总结，并对预防措施进行探讨，现将相关情况报道如下。
1 一般资料
2013年3月一2014年3月我科动静脉内瘘维持性血透患者48例，其中男27例，女21例，年龄31—72岁，平均51.15岁。慢性肾小球性肾病29例，高血压肾病14例，糖尿病肾病4例，多囊肾1例，共进行动静脉内瘘穿刺7440次，发生穿刺处渗血195例。
2 穿刺部位渗血的原因
2.1长期定点穿刺：使定点穿刺处皮肤松弛变薄，皮肤和血管弹性降低，透析时针眼易发生渗血。
2.2 维持性血液透析患者血管硬化，血管内壁增生、狭窄，使得透析时静脉压力过高，易引起穿刺点渗血。
2.3肝素的应用：透析过程中，使用肝素抗凝，但肝素亦可抑制凝血酶的作用，诱发渗血。
2.4穿刺时固定：穿刺时固定不当，针尖易在血泵压力高时缓慢自行脱出，使针眼处缝隙变大从而导致渗血的发生。
2.5患者自身的因素：维持性血液透析患者大多有营养不良，贫血严重，凝血机制差等问题，尤其是老年患者皮肤松弛，血管弹性差，都是导致渗血的潜在因素。且我们所用的穿刺针是17G不锈钢硅化穿刺针，管径较粗，对穿刺部位皮肤和血管损伤较大且愈合不良，易造成渗血。
3 穿刺点渗血的预防
3.1提高穿刺率，力求一针见血：对于血管条件不好的患者（尤其是糖尿病肾病并发血管硬化的患者），可嘱其穿刺前热敷动静脉内瘘侧手臂10-20 min，使
血管充盈后穿刺；穿刺前充分评估血管情况，正确选择穿刺点，避免穿刺位置欠佳后在穿刺部位反复进退以调整，从而扩大针眼，不仅容易造成渗血，还会影响内瘘的使用寿命。
3.2穿刺方法：采用绳梯式穿刺法，即沿着内瘘的走向上、下交替进行穿刺，每个穿刺点相距>1cm，使整条血管均匀扩张。让穿刺点有足够修复的时间，是预防渗血的关键措施[3]。
3.3肝素的应用：肝索的用量应个体化，根据患者的贫血程度、凝血时间、女性患者的月经期等情况及时进行调整；对使用肝素后易发生出血、渗血的患者，将抗凝剂改为低分子肝素钠，以保证透析过程中无渗血现象。
3.4 穿刺部位固定：用普通白布胶布用“米”字型固定，能有效地防止穿刺针的移位和脱出引起的渗血[4]，对于皮肤松弛、干燥的患者，普通胶布固定不牢，可选用3M胶布固定。
3.5血管保护：每次透析结束后24 h，热敷瘘侧手臂，并避开针眼局部涂擦喜疗妥药膏，抑制瘢痕的形成和软化瘢痕，缩短损伤组织的修复时间；透析结束后24 h做“健瘘操”，如每天用瘘侧手捏握橡皮健身球，3-4 次/d，10-15 min／次，促进血液循环，保证内瘘血运丰富，增加血管弹性，有利于血管的修复。
4 渗血的处理
4.1 3M透明胶布止血法：发生渗血后，将穿刺针平行向前推进，使较粗的针拴根部堵塞住出血的针眼，然后将无菌3M透明胶布取适当长度，置于穿刺针下方，并向穿刺针方向拉紧并交叉固定于患者皮肤上。此法可堵塞皮肤与穿刺针之间的空隙，使血流受阻，形成凝块，堵塞出血部位，以减少渗血[5]。
4.2 纱线拧绳止血法：取无菌纱布上4-6根细纱线，搓成一股后在穿刺针入皮肤处环状打结，此法能较好的闭合血管、皮肤与穿刺针之间的缝隙，同时无菌线绳的网状纤维结构使流经此处的血液受阻，形成血凝块，堵塞出血部位从而减少渗血[6]。
4.3指冰袋冷敷：用小指套制作小冰袋，如有渗血，沿穿刺针方向置于穿刺点上方，从而使皮膚和血管收缩达到止血的目的。此法接触部位局限可有效防止冰袋、冰块等冷敷范围过大造成患者寒冷、冻伤等。
5小结
在维持性血液透析过程中，渗血的预防重于处理，应防患于未然。首先应提高护士的穿刺技术，做到一针见血，避免在穿刺部位反复进退，扩大针眼，加重对血管和皮肤的损伤；采用绳梯式穿刺法；认真宣教，使患者掌握保护内瘘血管的知识，自觉保护内瘘血管；肝素应用个体化；积极排除可能引起患者渗血的因素，发生渗血根据情况予相应处理，各种止血方法也可联合应用，以最大程度地
减少渗血现象发生，减轻患者的痛苦，提高透析质量。
参考文献：
[1] 张燕.维持性血液透析低血压的危险因素探讨[J].中国实用医药，2013，8（6）：69-70.
[2] 宋延锋，张立国.维持性血液透析患者内瘘渗血原因及护理[J].护士进修杂志，2010，25（14）：1331-1332.
[3] 潘金梅.血液透析患者穿刺点渗血的原因及护理对策[J]吉林医学 2011，9（23）：5598-5599
[4] 朱鸿丽.血液透析患者出血及内瘘渗血的原因分析及护理[J]黑龙江医药科学，2010，33（5）：23-24
[5]娄素平，吕春晓.应用3M透明胶带对血液透析过程中穿刺针眼渗血的预防[J].慢性病学杂志，2010，12（3）：238-239
[6]梁霞英，杨卫红.两种止血法用于血液透析穿刺点渗血止血效果观察[J].齐鲁护理杂志，2011，17（34）：55-56
