・１７Ｏ－ 临床合理用药２０１３年３月第６卷第３期上Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒ醒Ｕｓｅ．Ｍａｒｃｈ ２０１３．ＶｏＬ ６ Ｎｎ ３Ａ 的具体要求，也是解决看病就医问题的有效途径。 ２运行及前景 经交城县委、的积极争取和山大一院的论证申报，经 山西省卫生厅、省批复，同意在交城县人民医院的基础 上设置山大一院交城分院，原隶属关系不变，两个医疗机构名 称，一个管理系统，在当地的领导下，积极探索公立医院改 笔者认为要在总结多年开展对口支援工作经验的基础上， 进一步提高思想认识，按对口支援工作的基本要求，贯彻“保 基本、强基层、建机制”的基本原则，将对口支援工作与深化医 药卫生改革、公立医院改革发展、推进农村居民重大疾病 医疗保障工作紧密结合起来，围绕受援医院整体水平提高、缓 解城市医院就医压力的中心，达到使大部分患者看病就医不出 县域的工作目标。 支援医院需按县级医院的功能定位，结合县域经济社会发 展状况、地理环境、交通条件、服务人口和医疗服务需求等因 素，指导和协助受援医院研究制订受援医院及其重点专科的中 长期发展规划，帮助受援医院完善管理制度，规范医院管理，加 强对县级医院重点专科的扶持力度，将优质医疗资源流动下 沉，通过派住人员团队帮扶、手术示范、技术指导和人员培训等 方式，迅速提高受援医院医疗技术水平 』。 县级医院要选派业务骨干和管理干部到支援医院相应科 革，通过对口支援迅速提升县医院的服务能力。 山大一院调派各学科专家、骨干，蹲点分布于交城分院各 科室，直接在临床一线服务于患者，起到较好的传、帮、带作用， 在社会上形成了良好的声誉。新的医院建成后，基础设施、设 备将得到明显改善，医疗环境将得到较好优化，山大一院长期 派出各学科专家服务于交城分院，交城分院的医务人员定期调 往山大一院进行轮岗轮流进修培训，对交城分院的疑难、危重 患者随时派专家会诊，对需转诊的急、危、重症患者随时转诊。 真正形成医务人员双向交流、患者双向转诊，全方位资源共享， 整体联动的管理模式。这一模式的运行，必将迅速提高县级医 院的技术水平和救治能力，将省级医院的优质医疗资源进行充 室和部门进修、学习，对疑难病患者和急、危、重症患者随时请 会诊讨论，不断提高自身水平。要积极开展分级医疗和双向转 诊，建立分工协作的机制，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向 转诊、急慢分治的就医格局。 为探索建立支援医院和受援医院合作共赢的机制，支援医 院和受援医院可通过建立医疗联合体、医院集团、托管等形式， 建立相对紧密的关系，促进形成纵向联合体，建立基层医务人 员上派进修学习、城市优质医疗资源流动下沉服务的长效机 制，增强农村群众对县级医院的认可度，提高医疗卫生服务体 系的整体效率。 参考文献 １郭开宇．中国医疗改革研究文献综述［Ｊ］．福建论坛（社科教育 版），２０１１，１０：５８—５９． 分利用，有效缓解城市医院的就医压力，实现大医院和小医院 联合协作、优势互补、共同发展，使百姓就地就近享受到优质、 价廉、便捷的医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵的问题， 不断将医药卫生改革推向深入。 ３思考及建议 实践证明，城市支援农村卫生建设是一个互动过程，要将 城市支援医院的成果转化为农村受援医院的发展能力才有意 义【ｌ Ｊ。而在当前一些城市医院将支援农村卫生建设当成是政 府和上级主管部门下达的额外负担，缺乏积极支援的责任和长 期支援的考虑；一些农村卫生单位消极等待支援，热衷于要钱、 要物、要设备，缺乏借用外部支援激发自我提高、自我发展的主 动精神。这两方面问题的存在均严重影响城市支援农村卫生 建设互动机制的形成和支援任务的完成。 ２李永坤．新型农村合作医疗制度下公立县级医院管理改革的功 能定位［Ｊ］．中国卫生事业管理，２００５，２１（１）：１０—１２． （收稿日期：２０１２—１０—１７） ・讲座与综述・ 维持性血液透析患者心血管病变危险因素及其防治的研究进展 蒙庆旭，唐毓启 【关键词】血液透析，维持性；肾病；心血管病变 【中图分类号】Ｒ．５４１．９【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７４—３２９６（２０１３）３Ａ－０１７０－０２ 维持性血液透析（ＭＨＤ）是目前终末期肾脏疾病患者的主 要替代疗法。近年来，尽管ＭＨＤ患者的生存率和生活质量逐 步提高，但仍有近５０％的ＭＨＤ患者死于心血管病变（ＣＶＤ）。 危险因素之一。ＭＨＤ相关性贫血的主要原因是促红细胞生成 素合成减少，导致血促红细胞生成素水平下降及慢性失血、铁 和叶酸不足、红细胞寿命缩短等。此外，营养不良、炎性反应状 态也是ＭＨＤ相关性贫血的常见原因。炎性反应可通过多种 ＭＨＤ患者的病理生理改变包括水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊 乱、微炎性反应状态、营养不良等。这些因素互相影响，共同作 用于心血管系统，导致其发生重构，进而导致心律失常、冠心 途径抑制促红细胞生成素的活性，影响红细胞的生成，加强外 周红细胞的清除，导致贫血；炎性反应也可使铁的利用发生障 碍，导致缺铁性贫血。此外，贫血还可致血浆黏度、红细胞计数 降低，静脉回心血量增加。血红蛋白水平和氧运输能力下降可 使交感神经活性提高，增加心率和静脉张力，静脉张力的增高 病、收缩性心力衰竭等并发症的发生。笔者分析近年来ＭＨＤ 患者有关ＣＶＤ的危险因素及其与预后的关系，现报道如下。 １贫血 近年来，贫血已逐渐被认为是影响ＭＨＤ患者预后的主要 作者单位：５４６５０８广西壮族自治区合山市人民医院内二科 会使回心血量及心抑血量增加，引起最初的适应性左室肥厚， 随后若贫血未纠正则发生失代偿性左室肥厚，最终导致心力衰 竭的发生。 临床合理用药２０１３年３月第６卷第３期上Ｃｈｉｎ Ｊ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒａｔｉｏｎａｌ Ｄｒｕｇ Ｕｓｅ，Ｍａｒｃｈ ２０１３．ＶｏＬ ６ Ｎｏ．３Ａ ・ｌ７１・ ２钙磷代谢紊乱 体处于慢性炎性反应激活状态，抑制食欲，出现营养不良；炎性 递质可通过炎性机制导致内皮细胞损伤和功能紊乱，促进动脉 粥样硬化的发生发展，构成营养不良一炎症一动脉粥样硬化综 合征。 ＭＨＤ患者发生ＣＶＤ的重要机制之一是钙磷代谢紊乱。 高血磷、高血钙及高甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）水平和ＣＶＤ的病死 率密切关联。高血磷是引起心血管钙化的关键因素。研究发 现 Ｊ，高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的危险 因素。冠状动脉钙化的患病率和严重性与高血磷、钙磷乘积和 钙摄入量增加呈显著相关，尤其是年轻的ＭＨＤ患者 。ＭＨＤ 患者未进入透析前即出现桡动脉钙化，钙化的严重程度与血 磷、钙磷乘积水平、２型糖尿病病史有关 Ｊ。血磷水平增高是 非糖尿病ＭＨＤ患者晚期动脉硬化显著的危险因素 ｊ。 ６其他相关因素 ＭＨＤ患者其他相关危险因素还有性别、年龄、女性绝经、 透析不充分、代谢酸中毒、肉毒碱不足、低白蛋白血症、离子紊 乱、动静脉瘘分流、高同型半胱氨酸血症等，同型半胱氨酸 （Ｈｅｙ）与糖基化终末产物有协同作用，可使血管内皮暴露于糖 基化终末产物而引起内皮损伤，从而促进动脉粥样硬化，可作 为透析患者早期心血管损害的指标之一。 ７小结 在ＭＨＤ患者中，高血钙症较多见。临床调查显示ＭＨＤ患者 血管钙化及心血管疾病死亡与高血钙症密切相关。研究证实， 将透析液浓度从３．＇０ｍｍｏｌ／Ｌ降低至２．５ｍｍｏｌ／Ｌ可使骨代谢的 异常得到改善，并减少异位钙化的发生。无论是过高还是过低 的血钙、血磷、免疫反应性ｉＰＴＨ水平均与死亡风险的增加有 关 Ｊ。因此，患者应早期监测血钙、磷、ｉＰＴＨ水平，及时纠正钙 磷代谢紊乱，减少心血管事件的发生。 ３胰岛素抵抗（ＩＲ） ＭＨＤ是目前终末期肾脏病患者最常用的治疗方法之一， 而ＣＶＤ是ＭＨＤ患者死亡的首要原因。近年来，研究者不断验 证ＣＶＤ传统的高危因素，并进一步探索新的危险因素，深入探 讨ＭＨＤ患者心血管预后的影响因素，积极改善ＭＨＤ心血管 预后，对防治ＭＨＤ患者心血管疾病的发生及进展，提高ＭＨＤ 患者的生存率具有重要意义。 参考文献 １ Ｒａｇｇｉ Ｐ，Ｂｏｕｌａｙ Ａ，Ｃｈａｓａｎ—Ｔａｂｅｒ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ ｃａｌｃｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｉｎ ａｄｕｌｔ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｌｉｎｋ ｂｅｔｗｅｅｎ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｃａｒｄｉｏ－ 维持性血液透析患者均存在不同程度的ＩＲ。瘦素、抵抗 素、脂联素等脂肪因子，不仅参与糖脂代谢，且参与慢性肾脏疾 病（ＣＫＤ）患者ＩＲ的发生发展。研究发现 』，高瘦素血症加剧 ＩＲ，并与高血压、糖脂代谢紊乱和ＣＶＤ密切相关。张睿等 发 ｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００２，３９（４）：６９５—７０１． ２ Ｒｕｂｅｌ ＪＲ．Ｍｉｌｆｏｒｄ ＥＬ．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｅｒｕｍ ｃａｌｃｉｕｍ ａｎｄ ｐｈｏｓ— ｐｈａｔｅ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｃａｒｄｉａｃ ｖａｌｖｕｌａｒ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅｍｏｄｉｌｙｓｉａｓ ｐｏｐｕｌａ— 现，维持性血液透析患者血清抵抗素水平较健康组显著升高， 其中合并ＣＶＤ的抵抗素水平升高极显著，且抵抗素水平与Ｃ一 反应蛋白（ＣＲＰ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）、白细胞介素６（ＩＬ－６）和 主观综合营养评估呈正相关，与高密度脂蛋白（ＨＤＬ）呈负相 关，这些结果表明抵抗素可能与ＭＨＤ患者的脂代谢紊乱、微 炎症状态及ＣＶＤ有关。国外学者研究发现 ，血脂联素每增 加ｌ ／ｍｌ，ＣＶＤ发生的相对危险度下降３％，提示在维持性血 液透析患者中，脂联素是心血管系统的保护性因子。除葡萄 糖、胰岛素外，炎性反应相关细胞因子如ＣＲＰ、ＩＬ．１、ＩＬ－６、脂多 糖等与抵抗素表达水平相关。 ４高血压 ｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００３，４１：４１ １—４２１． ３王宁宁，王笑云．尿毒症患者血管钙化的组织学研究及相关分子机 制的探讨［Ｄ］．南京：南京医科大学，２００６． ４ Ｉｓｈｉｍｕｒａ Ｅ，Ｔａｎｉｗａｋｉ Ｈ，Ｔａｂａｔａ Ｔ，ｅｔ ａ１ Ｃｒｏｓｓ—ｓｅｃｔｉｏｎａｌ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ＳＣｌＸｌｍ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｗｉｔｈ ｃａｒｏｔｉｄ ｉｎｔｉｍａｍｅｄｉａｌ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｉｎ ｂｅｍｏｄｉｌｙｓｉａｓ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００５，４５（９）：８５９—８６５． ５ Ｆｌｏｅｇｅ Ｊ，Ｋｉｍ Ｊ．Ｓｅｒｕｍ ｉＰＴＨ，ｃａｌｃｉｕｍ ａｎｄ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ａ ｅｕｒｏｐｅａｎ ｈａｅｍｏｄｉｌｙｓｉａｓ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｍｌ Ｄｉｌａ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２０１１，２６（６）：１９４８—１９５５． ６ Ｍａｌｌａｍａｃｉ Ｆ，Ｔｒｉｐｅｐｉ Ｇ，Ｚｏｃｃａｌｉ Ｃ．Ｌｅｐｔｉｎ ｉｎ ｅｎｄ ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ 高血压是终末期肾脏疾病患者发生ＣＶＤ的主要原因，同 时也是影响ＭＨＤ患者长期预后的重要因素 Ｊ。高血压和 ｌｉｎｋ ｂｅｔｗｅｅｎ ｆａｔ ｍａｓｓ，ｂｏｎｅ ａｎｄ ｔｈｅ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｐｈ— ｍｌ，２００５，１８：４６４—４６８． ＭＨＤ患者心血管事件的发生率与病死率的关系与一般群体并 不一致。许多ＭＨＤ患者在透析中脉压差逐渐增大，提示存在 广泛的动脉硬化，其危害性比单纯收缩压或舒张压增高还严 重。研究 发现，收缩压一定时，脉压差与病死率呈正相关； ７张睿，王莉．血液透析患者血清抵抗素水平与微炎症状态及脂代谢 的关系［Ｊ］．中国血液净化，２００８，７（１１）：７８—７９． ８ Ｋｕｎｎａｒｉ Ａ，Ｕｋｋｅｌａ Ｏ．Ｈｉｇｈ ｐｌｓｍａ ｒａｅｓｉｓｆｉｎ ｌｅｖｅｌ ｉｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎ— ｈａｎｃｅｄ ｈｉｇｈｌｙ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ Ｃ—ｒｅａｃｌｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ａｎｄ ｌｅｕｋｏｃｙｔｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｅｎ— ｄｏｅｒｉｎｏｌ Ｍｅｔａｂ，２００６，９１：２７５５—２７６０． 透析后脉压差每增加１０ｍｍ Ｈｇ，总病死率风险增加１２％。正 常或偏低的收缩压则与高病死率相关，而透析前收缩压为 １６０—１８８ｍｍ Ｈｇ与低病死率相关。 ５营养不良—炎症综合征 ９ Ｋｔａｓｓｅｎ ＰＳ，Ｌｏｗｒｉｅ ＥＧ，Ｒｅｄｄａｎ ＤＮ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｕｌｓｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｎｄ ｍｏｒａｔｌｉａｔｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉｌｙｓｉａｓ ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，２００２，２８７：１５４８—１５５５． １０ Ｋａｌａｎｔｒ－Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｋｉａｌｐａｔｒｉｅｋ ＲＤ．Ｒｅｖｅｒｓｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ 营养不良是ＭＨＤ患者最常见的并发症，同时也是预测 ＭＨＤ患者合并症和病死率的最强烈指标之一…’ 。营养不 良一炎症综合征较传统ＣＶＤ危险因素预测患者死亡风险更具 ａｎｄ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌｒａ ｄｅａｈｔ ｉｎ ｔｈｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎ— ｓｉｏｎ，２００５，４５：８１１—８１７． １１ Ｍｕｔｅｒｓｔ Ｒ，Ｇｒｅｏｔｅｎｄｏｒｓｔ ＤＣ，Ａｘｅｌｓｓｏｎ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｃｅｓｓ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｄｕｅ ｔｏ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｐｒｏｔｅｉｎｅｎｅｒｇｙ ｗａｓｔｉｎｇ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅａｒｄｉｏｖａｓ— 价值。营养不良在终末期肾脏疾病患者中发生率可达３０％～ ６０％，营养不良和低蛋白血症作为典型的流行病学现象已被证 实是终末期肾脏疾病患者死亡的重要危险因素和预测因子。 慢性肾功能衰竭患者存在免疫功能缺陷，在此基础上慢性透析 时血管或腹膜通路、透析液的污染、透析材料的不相容性、内毒 素血症、反复细菌和病毒感染等因素，可引起一系列的炎性反 应，特别是单核细胞及补体的活化，释放大量炎性递质，可致机 ｃｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉｌａ Ｔｒａｎｓｐｌｎｔ，ａ ２００８，２３：２９５７—２９６４． １２ Ｆｏｕｑｕｅ Ｄ，Ｋａｌａｎｔａｒ－Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｋｏｐｐｌｅ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ａ ｐｒｏｐｏｓｅｄ ｎｏｍｅｎｃｌａｔｕｒｅ ｎｄ ｄｉａａｇｎｏｓｔｉｃ ｃｒｉｔｅｒｉａ ｆｏｒ ｐｒｅｔｅｉｎｅｎｅｒｇｙ ｗａｓｔｉｎｇ ｉｎ ａｃｕｔｅ ａｎｄ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｅａｓｅ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｓｎｔ，２００８，７３：３９１—３９９． （收稿日期：２０１２—１０—２５）
