个人婚育情况证明姓名本人户籍地址信息现住地址配偶信息姓名户籍地址结婚史结婚信息第一次第二次第三次结婚日期配偶姓名婚姻状况初婚□再婚 □复婚□再婚 □复婚变化原因□离婚□丧偶□离婚□丧偶□离婚□丧偶变化日期身份证号联系电话身份证号联系电话 曾生育____男 ____女，曾收养____男____女孩次子女信息一孩二孩三孩姓名性别出生日期是否符合□是□否□是□否□是□否是否亲生□是□否□是□否□是□否 以上承诺内容全部属实。提供证明材料全部真实，如本人承诺内容与实际不符，愿承担全部责任。 声明人签名： (手印） 经核实，该同志在我辖区期间，未发现与上述生命之中不符合的婚姻情况和生育（或收养）情况，特此证明。 单位公章： 单位公章： 村（居） 经 办 人：委员会 联系电话：意见 年 月 日 乡（镇） 经 办 人：计生办意 联系电话：见 年 月 日 单位公章： 县级卫生计生 经 办 人：局意见 联系电话： 年 月 日
