医堂影像学杂志２０１０年第２ｏ卷第８期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．８ ２０１０ 用放射学杂志，２００５，２１：９４４—９４５． Ｉ９９６，５：３０８． Ｅ９］Ｂｒａｎｄｓｅｒ ＥＡ，Ｒｉｌｅｙ ＭＡ，Ｂｅｒｂａｕｍ ＫＳ，ｅｔ ａ１．ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ［１２］Ｂｒｏｗｎ ＴＲ，Ｑｕｉｎｎ ＳＦ，Ｗｅｎｓｅｌ ｊｐ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐｏｐｌｉ— ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｉｎｊｕｒｙ：ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｐｒｉｍａｒｙ ｔｅｕｓ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｗｉｔｈ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｓｋｅｌｅｔａｌ Ｒａｄｉｏｌ，１９９５， ａｎｄ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｓｉｇｎｓ［Ｊ］．ＡＪＲ，１９９６，１６７：１２１—１２６． ２４：５１１—５１４． ［１ｏ］Ｇｒｏｖｅｒ ｊｓ，Ｂａｓｓｅｔｔ ＬＷ，Ｇｒｏｓｓ ＭＩ ，ｅｔ ａｌ，Ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｅｉａｔｅ ［１３］孙水，张伟，王健．前交叉韧带损伤的ＭＲＩ诊断与关节镜下所 ｌｉｇａｍｅｎｔ：ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９０，１７４：５２７— 见的比较研究［Ｊ］．医学影像学杂志，２００３，１０：７６４—７６６． ５３０． （收稿日期：２００９—０７—２０修回日期：２００９—１２—０９） ［１１］董朱光．内侧副韧带损伤．多种征象的评价伴骨挫伤的流行性 （本文编辑：崔国明） 和定位及其ＭＲ成像估计［Ｊ］．国外医学：Ｉ临床放射学分册， 肋骨骨折常见漏诊原因临床分析 Ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｈｅ ｍｉｓｓｅｄ ｃｏｍｍｏｎ ｃａｕｓｅ ｏｆ ｒｉｂ｛ｒａｃｔｕｒｅｓｓ 张玉敏，姜宝霞 （泰山医学院附属莱钢医院影像科 山东莱芜２７１１２６） 【关键词】肋骨骨折；漏诊；体层摄影术，Ｘ线计算机 中图分类号：Ｒ６８３．１；Ｒ８１４．４２ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６～９０１１（２Ｏ１０）Ｏ８—１１８２一Ｏ１ 肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，ｘ线平片是检查的首 及其他影像遮盖所致，在本组病例中占了２８例；还有一部分 选方法 一，但是往往由于位置、方法、条件等原因，造成一些 则由于临床检查不准确，骨折部位未检查所致，在本组中占 不必要的漏诊，给临床诊断及治疗带来了许多负面影响，甚 了６例；２例则因为读片不仔细，马虎所致。 至造成医疗纠纷的发生，所以，准确无误的诊断是十分必要 ３讨论 的。为此，本文结合我院近年来首次ｘ线平片漏诊的病例资 料，分析漏诊原因并提出改进方法，以最大程度提高肋骨骨 由于肋骨于解剖结构上的特殊性，如：走行、分布、相邻 折的检出率。 器官的重叠等等，使其漏诊在客观上存在一定的原因。但更 多的还是取决于诸多主观因素，只有不断地分析原因、总结 １材料与方法 经验、改进方法，才能尽可能的减少漏诊，提高骨折检出率。 收集我院近年来胸部创伤中有漏诊的肋骨骨折３６例， ３．１原因分析 男２７例，女９例，年龄１４～７８岁，平均４６岁。受伤原因以车 摄片体位选择不当或受限；在本组病例中，除６例加摄 祸最常见 主要临床表现：所有病例均有明确外伤史，３１例 侧、斜位片外，其余３ｏ例均只有单一体位投照，因此造成肋 有胸痛及胸闷，２３例有气促及呼吸困难，５例有昏迷及神志 骨的相互重叠或其他骨（如锁骨、肩钾骨等）遮掩，而不能明 不清等症状。 确显示骨折部位ｌ＿２］，极易产生漏诊情况。摄片条件选择不当 采用Ｐｈｉｌｉｐｓ公司ＤＲ及ＧＥ公司１６层螺旋ＣＴ机。本 ；由于膈下肋骨解剖位置的关系及肋骨骨折时常伴有的肺 组病例常规拍摄胸部正位片，其中６例加摄侧、斜位片，１Ｏ例 出血或胸腔积液等情况，使骨折部位易被遮盖而不能显示， 加做了胸部螺旋ＣＴ扫描。胸部摄片２４ｈ内３２例，４８ｈ内４ 若条件选择不当，易发生漏诊。 例；胸部螺旋ＣＴ扫描时间均在４８ｈ内。 临床检查定位不准确，骨折部位漏检由于外伤尤其车 祸患者通常病情较重，如果临床定位不详细、准确，也极易造 ２ 结果 成漏检而漏诊。读片不细心，集体阅片制度的不完善在肋骨 ２．１ Ｘ线表现 骨折尤其是多发性肋骨骨折中，如果读片不仔细、工作不严 本组病例中，站立位摄片２６例，卧位摄片１Ｏ例，站立位 谨，也是造成漏诊的因素之一；而不能坚持每！Ｅｌ集体阅片制 加右侧位摄片４例。单发肋骨骨折２５例，多发肋骨骨折１１ 度、没有形成良好学习氛围，更是出现漏诊的重要原因。其 例，其中，第１肋骨折２例，第２肋骨折１例，第３肋骨折１ 他短期随访、复诊制的缺失，人为影响肋骨骨折检出率。 例，第４肋骨折６例，第５肋骨折７例，第６肋骨折６例，第９ ３．２提高检出率，减少漏诊率的方法改进 肋骨折５例，第１Ｏ肋骨折４例，第１１肋骨折２例，第１２肋骨 选择合适的摄片方法：常规采用立、卧位摄片。由于肋 折２例，骨折多位于４～９肋腋线处，合并气胸４例、肺内出 骨肋弓部在立、卧位的重叠部分不同，且立、卧位的投照角度 血３例、胸腔积液２例。 及条件的不同 ］，使肋骨各部及被膈肌、肺出血、胸腔积液等 ２．２漏诊原因 影像遮盖的部分均可清晰显示，减少了漏诊的几率。此外， 大部分由于摄片的体位选择不当或受限、摄片条件差异 （下转１１８６页） １１８２ 医学影像学杂志２０１０年第２Ｏ卷第８期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２０ Ｎｏ．８ ２０１０ （１０００ｍ１）中，用量杯（２００ｍ１）将烧杯内水添至 １０００ｍｌ刻度处，小心将猪肾取出，并在烧杯上方悬 本研究对两种不同的ＣＴ体积测量软件进行了 评估，３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ较Ｖｏｌｕｍｅ准确度更高，相 空２￣３ｍｉｎ，使其上面的水尽可能滴回烧杯内，烧杯 中下降液面所代表的容积就是该猪肾的体积，然后 用量筒（５０ｍ１）将烧杯内的水再添至１０００ｍｌ刻度 处，第二次添入的水的体积就是猪肾的体积，其依据 是阿基米德原理，尽可能减少误差，准确性更高。按 关性更高，效率更高，操作简单，简便易行，更适合应 用于临床活体肾脏的体积测量。 本研究仍有一定的局限性，样本量不够大，环境 模拟不够完美，我们还将进一步进行此方面的研究， 以得出更准确的结论。 参考文献： ［１］曹兵生，董宝玮，梁萍，等．三维超声动态观察移植肾体积变化 及其临床意义［Ｊ］．中国临床医学影像杂志，２００４，１５：６９９— ７Ｏ１． 照此方法依次测量２Ｏ个猪肾的体积并反复测三次， 取其均值作为猪肾的真实值。本研究运用改良的排 水法测得的值作为离体猪肾的真实值，分别与３Ｄ 和Ｖｏｌｕｍｅ的测量值进行比较，其相关系数ｒｌ＝ ０．９８３（Ｐ＜Ｏ．０１），ｒ２—０．８９６（Ｐ＜０．０１），两者均 ［２］蒙秋华，韩铭钧，关文华，等．Ｉ６层螺旋ＣＴ体积测量评价肝硬 化患者肾脏大小的价值［Ｊ］．中国医学影像技术，２００８，２４：４１２ —呈高度相关。因此，ＣＴ的两种体积测量软件准确 性高，可靠性强，一致性好。 ３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ与Ｖｏｌｕｍｅ相比，其实用性更 ４１５． ［３］ 向子云，赵相胜，肖树恺，等．Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ４ ＣＴ机Ｖｏｌ— ｕｍＢ软件准确性的实验研究［Ｊ］．中国医学影像技术，２００３，１９： １２２３—１２２４． 高，分析如下：①３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ得出的结果小数 点后保留３位，Ｖｏｌｕｍｅ仅２位，精确度高，本文结果 为了进行统计分析，均采用了小数点后２位；②本研 究结果得出，３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ测量的体积与真实体 积的相关性更高（ｒｌ＞ｒ２），准确度高，一致性好；③ ３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ无需复杂的画线，只需进行ＳＳＤ ［４］Ｔｒｏｅｌ Ｓ，Ｂｅｒｇ Ｕ，Ｊｏｈａｎｓｓｏｎ Ｂ，ｅｔ ａ１．ｕＩｔｒａｓｏｎ０ｇｒａｐｈｉｃ ｒｅｎａｌ ｐａ— ｒｅｎｃｈｙｍａｌ ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｔＯ ｋｉｄｎｅｙ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ｐａｒｅｎ— ｃｈｙｍａｌ ａｒｅａ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃ ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｒａｄｉｏｌ Ｄｉａｇｎ，１ ９８４， ２５：４１１—４１６． ［５］Ｆｒｉｃｋ Ｍ，Ｆｅｉｎｂｅｒｇ ＳＢ，Ｓｉｂｌｅｙ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｒｅｊｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９８１，１３８：６５７～６６０． ［６］黄桥林，闻海康，张忠，等．肾脏体积与年龄、体表面积的关 系『Ｊ］．实用医学杂志，２００２，１８． ［７］徐辉雄，徐作峰，吕明德，等．三维超声容积自动测量技术准 确性及重复性研究［Ｊ］．中国超声医学杂志，２００３，１９． ［８］曹兵胜，盛林，董宝玮，等．三维超声测量肾体积的实验研究 ［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２００４，１３． （收稿日期：２００９—０８一Ｉ６修回日期：２０１０—０１—１８） （本文编辑：崔国明） 周边剪裁，可进行三维立体旋转处理，与周围组织分 离完全，直观形象，省时省力，操作简单，测量准确； Ｖｏｌｕｍｅ在本研究中无需精确画线，但活体中由于 相邻结构的关系，画线要求较高，较费时，且只能在 轴位图像剪裁，准确性较差。由两位熟练掌握两种 体积测量方法的研究生同学进行活体肾脏体积测 量，３Ｄ Ｏｂｊｅｃｔ Ｅｄｉｔｏｒ平均时间为４～６ｒａｉｎ，Ｖｏｌｕｍｅ 平均时间为８～１０ｍｉｎ，效率高。 （上矮１１８２贞） 根据病情需要，加摄患侧抬高斜卧位或小角度斜立位片，也 可避免肋骨尤其是腋线处骨折的遗漏。选择合适的摄片条 件疑似骨折患者，通常采用低千伏、长时间摄片；同时，根据 短期复诊；对于部分临床症状典型，而首次摄片又未能 检出骨折的患者，应随访观察，且短期内进行第二次及多次 复诊。操作时，除摄常规体位外，根据病情可加摄特殊体位， Ｉ临床体征，对疑有外伤性气胸者，应适当降低条件；而疑有膈 下肋骨骨折或合并胸腔积液、肺出血等并发症者，则应加大 应采用电视透视下多体位观察点片，以避免肋骨相互间重叠 及其他器官的影响，提高肋骨骨折检出率 条件或选用滤线器、片严谨由于肋骨骨折思看多伴有全身兵他外伤症状高千伏摄 等。喜位 确、检查仔细、阅 参考文献： 凼此， ，放射科医生在检查时要细致耐心、准确定位，避免因漏检而 漏诊。读片过程中，要求结合临床病史，详细、细致、全面、有 针对性地做好工作；坚持每日集体阅片制度，取长补短，相互 促进，最大限度的减少漏诊率。进一步检查的重要性由于常 ［１］王志纯，张德吕，马贵，等－１４６例胸部创伤的ｘ线平片与ＣＴ检 查的对比分析［Ｊ］・实用放射学杂志，。０。 ，１７￣２００－－２０２． ［。］荣独山・Ｘ线诊断学［Ｍ］・上海：上海科学技术出版社， 。。。・ １５２－－１５３． 规胸片经济、快速，目前仍是肋骨骨折的主要检查手段，但它 同时也存在一些缺点，如在合并有腹部脏器损伤时，平片便 很难发挥作用。因此，在临床工作中，根据具体情况，配合 ＣＴ等进一步检查，便可明确诊断患者有无腹部脏器损伤，同 时，也弥补了膈下肋骨骨折的难点，使患者得到及时的救治。 １ １ ８６ ［。］张万凯・ｘ线诊断肋骨骨折的注意点［Ｊ］・实用放射学杂志’ （收稿日期：２ｏｏ９—１２一ｚ８修回日期；２ｏ１ｏ—ｏ３—２７） （本文编辑：崔国明）
