重症监护室质量考核标准

质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1、重症监护病房布局是否合理， 布局不合理每处扣5分； 2、人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，设施设备不适用，每件扣5分； 科间紧密协作，保障诊疗工作需要。 3、是否建立健全重症监护病房质量管理制度， 4、是否组织实施相关制度。 5、医务人员是否实行岗位准入管理 6、是否进行强化理论和技能培训； 7、考试考核是否合格。 8、是否制定患者入、出重症监护病房标准； 9、是否严格执行标准。 未建立制度扣5分； 未组织实施扣10分； 资质不符合要求，每人次扣10分； 未进行理论和技能培训，每人次扣5分； 考试考核不合格，每人次扣5分； 无标准扣5分； 不符合标准，每人次扣3分； 评分方法 10、加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫见医院感染项。 生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。 11、是否制定运行病历监控与管理制度； 12、病情变化观察是否及时 13、危重患者抢救成功率是否小于80%。 医疗服务安全和指令性任务 无制度职责扣5分； 病情变化观察不及时每次扣5分； 抢救成功率小于80%，每低于1%扣5分； 1、每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高少开展一次扣分； 医疗服务安全意识。 2、及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 3、认真完成指令性及卫生支农任务，积极参加政未完成指令性及卫生支农任府组织的社会公益性活动。 务扣分； 科室质量管理小组职责 1、医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量 控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经 常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组2、科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质成员承担50%。 量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、年终质控扣分，末五名扣除该科科检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问主任院长基金的35% 题，及时纠正。 3、科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5、对传染病的医院感染控制工作提供指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护成员承担50%。 工作提供指导； 年终院感扣分，末五名扣除该科科7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控主任院长基金的15% 制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9、参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 相关评价指标： 1、入出院诊断符合率≥95％。 2、手术前后诊断符合率≥95％。 3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4、CT检查阳性率≥70％。 5、MRI检查阳性率≥70％。 6、大型X光机检查阳性率≥70％。 7、急危重症抢救成功率≥80％。 8、治愈好转率≥90％。 9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10、清洁手术切口感染率≤1.5％。 11、麻醉死亡率≤0.02％。 12、尸检率≥15％。 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 高于标准扣30分 13、医院感染现患率≤10％, 特殊科室如ICU、血液高于标准扣5分 科、肿瘤科≤15％。 14、医院感染现患调查实查率≥96％。 15、院内急会诊到位时间≤10分钟。 16、开展成分输血比例≥85％。 17、输血适应症合格率≥90％。 18、平均住院日≤15天。 19、择期手术患者术前平均住院日≤3天。 20、病床使用率85—93%。 21、病床周转次数≥19次／年。 22、药品收入占医疗总收入比例＜45％。 每低于标准1%扣2分（不足1%按1%计算） 高于标准扣10分 每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 每低于标准1%扣10分（不足1%按1%计算） 每超过1天扣2分（特殊科室） 高于标准扣3分 ＜85%扣20分（特殊科室） ＜19次/年求扣5分 每超出标准1%扣5分（不足1%按1%计算） 23、住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥1人达不到要求扣20分 90％。 24、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。 低于标准1%扣5分