维普资讯 http://www.cqvip.com ２２ （．‘４７０）＜中国医刊＞２００２年摹３７舂摹８期 平对血管内皮有保护作用。较安慰剂减少需血管重 示血管细小而无明显斑块。Ｇｌａｇｏｖ１９８７年首次提出 建率４３％；不稳定心绞痛再住院率３３％。最新研究 结果发现在心血管高危患者使用ＡＣＥＩ可降低总死 亡率、心肌梗死和脑卒中的发生率。 ３颈动脉内膜中层厚度——心肌梗死和脑卒中的 危险因素 “冠脉血管重塑”现象，表现明显的粥样硬化处的血 管段血管壁向外突出，抵消了冠脉管壁的病变造成 的狭窄，这样的病变对血流无影响。但临床试验发 现病变轻微甚至造影未见明显狭窄者是急性冠脉综 合征（包括心肌梗死）的重要人群。对这样的人群， 冠脉内血管超声检查有帮助。冠脉内血管超声是断 层显像；冠脉造影是“剪影显像”。前者可弥补后者 的不足。 高清晰度的Ｂ超可准确评估颈动脉血管壁的 特点。可评估血管内径、内膜至中膜厚度、颈动脉是 否有斑块。研究发现颈动脉内膜至中膜厚度 （ＣＩＭＴ）与已知的心血管病的危险因素、心血管疾病 ５参考文献 １ Ｇｏｕｌｄ ＡＬ．Ｒｏｓｓｏｕｗ ＪＥ．Ｓａｎｔｎｅｌａｌｏ ＮＣ。Ｈｅｙｓｅ ＪＦ，Ｆｕｒｂｅｒｇ ＣＤ．Ｃｈｏ￣ｓｅｍｌｔ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｙｉｅｌｄｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅｎｅｆｉｔ．Ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｓｔａｔｉｎ ｔｒｉａｌｓ．Ｃｉｔｅ Ｊ Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃ，１９９８，８７：９４６—９５２ ２ Ｗｏｏｄ Ｄ，Ｄｕｒｒｉｎｇｔｏｎ Ｐ，Ｐｏｕｌｔｅｒ Ｎ，Ｍｃｌｎｎｅｓ Ｇ，Ｒｅｅｓ Ａ，Ｗｒａｙ Ｒ ｆｏｒ ｔｈｅ 和其他动脉系统的疾病相关。尤其与中一老年人未 来发生冠心病和脑血管疾病强烈相关。在校正了其 他心血管危险因素后，ＣＩＭＴ仍有预测价值。这些研 究表明ＣＩＭＴ可作为心血管患病率和死亡率的合适 的终点和替代终点。越来越多的研究用ＣＩＭＴ作为 心血管疾病的危险因素，作为研究的观察指标ｌ５Ｉ６ Ｊ。 ４ ＣＩ－ＩＤ的诊断和治疗的现代概念 冠脉造影从发现至今已有４Ｏ年左右的历史，被 Ｂｒｉｉｔｓｈ Ｃａｒｄｉａｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ，Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｈｙｐｅｒｌｉｐｉｄａｅｍｉａ Ａｓｓｏｅｉｍｉｏｎ，Ｂｒｉｔｉｓｈ Ｂｙ・ ｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ａｎｄ Ｂｒｉｉｓｈ Ｄｉｔａｂｅｔｉｃ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ．Ｊｏｉｎｔ Ｂｒｉｔｉｓｈ ｒｅｃｏｍ・ ｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ ｏｎ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｈｅａｒｔ，１９９８，８：ＳＩ一￥２９ ３ Ｒｏｓｓ Ｒ Ａｔｈｅｒｏａｃｌｅｒｅｓｉｓ－ａｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｎ Ｅｎｓｌ Ｊ Ｍｅｄ，１９９９． ３４Ｏ：ｌ１５—１２６ ４ Ｂｙｉｎｇｔｏｎ ＲＰ，Ｃｈｅｎ Ｊ，Ｆｕｒｂｅｒｇ ＣＤ，Ｐｉｔｔ Ｂ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ａｍｌｏｄｉｐｉｎｅ ｏｎ ｃａｒｄｉｏ・ ｖａａｃｕｌａｒ ｅｖｅｎｔｓ ａｎｄ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ Ｊ Ａｍ Ｃｏｎ Ｃａｎｄｉｄ，１９９９，３３：３１４Ａ ５ Ｂｏａ ＭＬ，Ｈｏｅｓ ＡＷ，Ｈｅｆｍａｎ Ａ，Ｗｉｔｔｅｍａｎ ＪＣＭ，Ｇｒｏｂｂｅｅ ＤＥ．Ｃｒｏｓｓ．ｓｅｃ． ｔｉｏｎａｌｌｙ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｃａｒｏｔｉｄ ｉｎｔｉｍａ－ｎｌｅｄｉａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｅｌｒｍｅｓ ｔｏ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｒｉｓｋ ｏｆ 认为是评价冠脉病变的金标准。但是由于放射显像 仅能显示管腔的简单的两维投射，使冠造有其局限 性。研究资料表明“剪影”或“管腔造影”对评价冠脉 的解剖并不理想，不能很好指导治疗。 造影评价冠脉病变严重程度基于测量狭窄的百 ｓｔｒｏｋｅ，ｃｏｒｏｌｌａｒｙ ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｄｅａｔｈ ａｓ ｅｓｔｉｍａｔｅｄ ｂｙ ａｖａｉｌａｂｌｅ ｒｉｓｋ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ．Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ。１９９９。２４５—２７６ ６ Ｓｉｍｏｍ ＰＣＧ，Ａｌｇｒａ Ａ，Ｂｏｔｓ ＭＬ，Ｇｍｂｂｅｅ ＤＥ，ＧｒａａｆＹＶＤ．Ｃｏｍｍｏｎ ｃａｒｏｔｉｄ ｉｎｔｉｍａ－ｍｅｄｉａ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ａｎｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ｓｉｔｆｎｅｓｓ：ｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ 分比，需与邻近正常的参照血管相比，尸检发现冠脉 病变常为弥漫性、影响整个血管壁，几乎不存在正常 的血管段供对照，因此冠脉病变常被低估。如冠脉 病变弥漫、影响血管全层、向心且对称，造影结果显 ｉｒｓｋ ｉｎ ｈｉ曲一ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｅ ＳＭＡＲＴ Ｓｔｕｄｙ．Ｃｉｔｅ Ｊ Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃ， １９９９．１００：９５１—９５７ （２００１．０７．０９收稿 ２００１－０９．２３修回） ［郝巨为编发］ 急性心肌梗死再灌注研究进展 邹阳春杨新春 北京朝阳医院心脏中心（１０００２０） 急性心肌梗死（ＡＭＩ）再灌注治疗的目标是尽早 重建那些因梗死相关血管（ＩＲＡ）的血栓栓塞、功能 析ＡＭＩ范围的检测技术包括绘制心前区ＳＴ段抬高 的图形及心肌梗死血清标记物曲线谱，由于在评价 ＡＭＩ新的治疗方法方面心梗范围的定量显示非常关 和存活受到严重威胁的心肌组织的血流灌注。因 此，ＡＭＩ再灌注治疗的目标不仅要保持心外膜上游 血管的开通以维持正常的前向血流，而且还要恢复 其下游心肌组织水平的血流灌注。 １心肌缺血再灌注发展史 Ｂｒａｕｎｗａｌｄ与Ｍａｒｏｋｏ于１９７４年提出了通过改善 键，这些早期研究强调恢复整体心肌灌注以恢复左 心功能的重要性。Ｒｅｉｍｅｒ等通过对猪冠状动脉堵塞 模型研究发现，梗死面积的大小与心外膜血管闭塞 的持续时间直接相关。这一发现后来被称为心肌细 胞死亡的“ｗａｖｅ—ｆｒｏｎｔ”现象，心外膜血管闭塞的适度 缓解可明显阻抑缺血细胞死亡的波阵现象（ｗａｖｅ— ｆｒｏｎｔ），但梗死区微血管功能失调可以导致心肌组织 心肌氧供和心肌细胞“自溶”来梗死面积的 治疗策略，开创了ＡＭＩ治疗的新纪元。他们用于分 维普资讯 http://www.cqvip.com ＜中国医刊）２００２年摹３７卷摹８期（忌４７１） 水平的再灌注失败，这一现象称为“ｎｏ．ｒｅｆｌｏｗ”现 象…，不可理解的是，当梗死区血流恢复后，心外膜 血管的再灌注可使微血管功能失调进一步恶化。因 此强调ＡＭＩ治疗策略的最终目标是正常心外膜血 流与心肌组织灌注的迅速恢复。 ２微血管功能失调 ２．１病理生理 冠状动脉粥样斑块破裂及冠状动 脉内血栓形成致冠状动脉闭塞后不久，缺血即可造 成心肌细胞及冠状动脉微循环的超微结构损害，一 旦心外膜出现再灌注、梗死区血流恢复，由于白细胞 浸润、氧自由基的产生、补体系统的激活及粘附分子 而导致的再灌注损伤，可以进一步损害微血管，受损 的心肌细胞及微小血管可通过增加远端血管阻力刺 激小动脉痉挛及引发内皮功能失调而阻碍微血管血 流＿２ Ｊ。此外，一旦外膜血管开通，动脉粥样斑块破裂 后出现的血小板微血栓所引起的微循环阻塞也会进 一步减少心肌组织的再灌注，这种微血管功能失调 似乎也发生在非梗死相关血管，提示心肌缺血可以 通过释放细胞激动素来刺激心肌细胞的炎性反应。 因此，心外膜血管再灌注后的微血管功能失调是由 多种因素相互作用而产生的复合过程。 ２．２临床意义ＡＭＩ后溶栓或直接ＰＴＣＡ患者中有 相当一部分患者的微血管灌注受到损害，心外膜血 管再灌注后微血管功能不全的临床意义在许多研究 中已作过评价，这些研究使用一些替代指标如心肌 声学造影（ＭＣＥ）、ＳＴ段回降等去评价组织水平的再 灌注，这些研究集中显示，心外膜血管再灌注后存在 微血管功能失调者其左室射血分数降低、进行性左 室扩张、死亡率增加及充血性心衰很少得到完全恢 复，然而，即使恢复了正常的组织灌注，发生在再灌 注前的心肌损害强度可能会影响到挽救濒死心肌治 疗的疗效。 ３再灌注的影像学特征 心肌梗死溶栓治疗研究（ＴＩＭＩ）将心外膜冠状动 脉血流进行了分级，从而使ＡＭＩ再灌注的造影学特 征评价进一步规范和标准化，这里，ＴＩＭＩ血流０．１级 为再灌注不成功，而达到ＴＩＭＩ ２－３级血流表示血管 开通并再灌注成功；ＧＵＳＴＯ．Ｉ亚组研究显示，只有 ＴＩＭＩ血流３级与左室功能恢复及存活的改善存在 有意义的相关，同时在ＧＵＳＴＯ．Ｉ亚组研究中显示出 来的这种ＴＩＭＩ ３级血流所具有的存活优势与整个 试验过程中不同溶栓疗法所观察到的死亡率是一致 的，由于临床终点事件与ＩＲＡ前向血流的早期、完全 ２３ 恢复所显示的疗效密切相关，因此血管造影又作为 ＡＭＩ试验死亡率的替代终点。校正的ＴＩＭＩ桢数分 级（ｃＴＦＣ）在量化远端血流及对溶栓后达到ＴＩＭＩ ３ 级血流患者进一步作危险分层为低危或高危亚群具 有十分重要的价值，而冠状动脉造影“ｂｌｕｓｈ”计分在 评价心肌组织再灌注强度上较ｃＴＦＣ更为准确，为一 更好的危险分层方法。 ４心肌组织细胞水平再灌注成功的判定 旨在区分出ＡＭＩ后心外膜血管已经再通却存 在微血管功能失调患者为目的的一些诊断试验可以 补充血管造影评价再灌注强度的不足。 ４．１ 冠脉内多普勒血流导丝 可用于测量心外膜 血管再灌注后的冠脉血流速率及冠脉血流储备以评 价梗死区微血管功能失调的程度，心外膜血管再通 后冠脉血流速率及储备的破坏似乎可以预示梗死局 部左心功能及收缩功能储备的恢复不良，然而心肌 组织水平灌注不能直接用冠脉内多普勒血流导丝来 评价，这种技术需有冠状动脉造影技术支持且其重 复性亦未被证实。 ４．２超声声学造影 ＭＣＥ是在造影时向ＩＲＡ内注 入一种可被超声探测到的声学溶剂以评价梗死区心 肌组织的对比强度，结果发现约有２５％的ＡＭＩ患者 尽管造影学上显示已达ＴＩＭＩ ３级血流，但梗死区组 织灌注恢复并不理想，一些能从静脉内注入的声学 造影剂在不断地被研究和开发出来，只是尚缺乏大 系列临床观察来证实其诊断价值。 ４．３磁共振成像（ＭＲＩ） 心脏ＭＲＩ似乎是一种较 为理想的评价微血管功能失调的影像技术，因为它 能被用于评价冠脉血流、心肌组织灌注、左室容积、 局部及整个左室功能，然而，费用过高、操作时间过 长及不适用于血流动力学不稳定患者是其不足之 处。 ４．４鲫 Ｔｃ单光子发射计算机断层技术（９９ Ｔｃ． ＳＰＥＣＴ）这一方法在了解左室损害程度及评价再 灌注治疗后心肌存活多少上是一项很有前景的诊断 措施与方法 ］，但在ＡＭＩ治疗早期作这一项检查通 常存在困难，而再灌注治疗后最佳随访时间点尚不 清楚。 ４．５生化指标 心肌细胞坏死导致一些显示心肌 坏死的标记物进入到血中，包括肌酸激酶（ＣＫ）及其 同工酶（ＣＫ．ＭＢ）、肌红蛋白、肌钙蛋白Ｔ／Ｉ等，早期 研究结果显示，ＡＭＩ后这些心肌标记物的聚集性释 放可用于评价梗死范围大小、预示左室功能恢复的 维普资讯 http://www.cqvip.com ２４ （忌４７２）（中国医刊）２００２年摹３７畚弟８期 程度及预示存活等。研究已经显示，溶栓后ＣＫ—ＭＢ 峰值浓度及ＣＫ．ＭＢ释放曲线下面积是充血性心力 衰竭及住院死亡率的预报因子，但与ＴＩＭＩ血流 分级无关，酶释放曲线下面积与酶的聚集性释放相 关而与酶释放曲线宽窄无关。因此，这些心肌标记 物释放曲线可用于了解心肌细胞损害的整体测量， 然而，准确评价心梗面积所需的血样本量较少，用于 评价梗死面积的最佳标记物以及心肌梗死标记物释 放曲线与心肌存活状念及其他标志再灌注成功的指 标间的相关性均不十分清楚。成功的再灌注往往以 时间的延迟及导管技术不能广泛用于所有ＡＭＩ病 人等方面的，现在已开发出能加速和强化血凝 块溶解的溶栓制剂，冠脉内支架植入可获得较高的 早期ＴＩＭＩ３级血流率但并不能改善存活率。为此， 我们呼唤针对改善微循环功能的新的治疗策略。 ５．１ 抗血小板疗法 血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体 拮抗剂与溶栓或急诊ＰＴＣＡ同时应用可能是最有希 望的联合治疗方案＿５ｌ 在－－ｄ，规模研究中，在改善 再灌注办面，血小板糖蚩ｎ ｌｌ ｂ／ｌｌｌ ａ受体 执剂‘ｊ 急诊ＰＴＣＡ联合应用也较单独行急诊ＰＴＣＡ的效果 好。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂能够改善上述药物 或机械再灌注治疗临床效果的机制部分地与增强心 肌组织再灌注有关。ＡＭＩ后直接支架植入且达到 ＴＩＭＩ３级血流的患者应用Ａｂｅｉｘｉｍａｂ可通过改善ＩＲＡ 再通后的峰值流速、室壁运动指数及整体左室功能 心肌标记物血浓度早期迅速升高为标志，因为心外 膜血管开通后的冲洗效应可将心肌坏死标记物从梗 死区冲洗入血中以致血中浓度在早期迅速升高。因 此早期心肌标记物水平的分离比率已被许多研究用 于判定溶栓后再灌注是否成功的标志，这里肌红蛋 白似乎是最为有用的一种标记物，因为它的酶峰出 现最早且随着灌注的恢复而较早地恢复正常，由于 单一的心肌坏死标记物的高低仅代表某一时间点的 再灌注状态，因此聚集性标记物释放曲线能更好地 反映整个再灌注过程，进一步研究则需要明确如何 才能把心肌坏死标记物作为心肌再灌注成功与否的 替代标志。 来改善心肌组织水平的再灌注强度，类似的结果亦 见于ｔ－ＰＡ溶栓后应用阿昔单抗患者，与单用ｔ－ＰＡ比 较，联合应用阿昔单抗可改善远端冠脉血流及ｓＴ段 恢复的强度。持续ｓＴ段监测结果也显示，与单用溶 栓剂比较，溶栓剂与糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂结 合应用可改善心肌组织水平再灌注的连续性与稳定 性，联合应用糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂可改善内 皮功能及血小板微栓塞所致的微血管堵塞，这种通 过强化抗血小板治疗改善微血管血流的确切机制还 不太清楚。 ５．２其他方法急诊ＰＴＣＡ过程中，应用静脉 ４．６心电图ｓＴ段恢复情况评价 研究发现，溶栓 后ｓＴ段恢复≥７０％、ＳＴ段恢复在３１％ ６９％及ｓＴ 段≤三个亚组的死亡率是逐渐增加的。因此，ｓＴ段 恢复程度似乎反映了心肌组织再灌注状况，而不仅 仅是反映心外膜血流的开通。与延迟的ｓＴ段恢复 相比较，成功ＰＴＣＡ可使ＩＲＡ在梗死后３Ｏ一６ｏ分钟 内开通并达ＴＩＭＩ ３级血流。ＭＣＥ证实，成功的Ｐｒ． ＣＡ后ｓＴ段迅速恢复与梗死区血流恢复明显相关， 所以，定时的・系列心电图上ｓＴ段恢复情况可以反 映整个心肌组织再灌注水平。这里，持续ｓＴ段恢复 监测可探测再灌注发生的真实时间点、溶栓后时有 给血管扩张剂异搏定与尼卡地尔（ｎｉｃｏｒａｎｄｉｌ）可明显 增强梗死区内心肌组织灌注，这是在ＭＣＥ下得出的 结果，葡萄糖．胰岛素．钾疗法似乎也可改善ＡＭＩ后 梗死区的细胞代谢，相关的大规模的临床试验正在 寻找依据，尽管动物再灌注损伤模型显示抗炎疗法 可能有效，但旨在梗死面积的人类临床试验结 果却令人沮丧，ＡＭＩ腺苷研究（ＡＭＩＳＴＡＤ）结果显示 腺苷与溶栓剂联合应用可缩小梗死面积，但并没有 改善Ｉ临床终点，有关其他辅助治疗试验包括补体激 发生的间歇性血管再闭塞以及用于评价不同时间点 的ｓＴ段恢复情况Ｈ ；持续ｓＴ段监测在探测再灌注 失败及对ＡＭＩ病人早期危险性分层方面极具潜力； ｓＴ段恢复时间分析可评估梗死面积及左室收缩功 活抑制剂与粘附分子抗体的』Ｉ缶床试验正在进行中。 ６再灌注研究的前景展望 能恢复情况；与再灌注程度的血管造影学评价相比， 持续的ｓＴ段状态监测可以作为溶栓后心力衰竭及 死亡的预测因子。 Ｓ改善再灌注策略 由于ＴＩＭＩ血流分级与临床死亡率直接相关，新 的再灌注策略包括二期的量效试验及以死亡率为终 点的三期试验均需通过血管造影来证实其血管开通 情况。其他替代终点也不断出现，例如在溶栓及急 诊ＰＴＣＡ试验中心肌存活可通过 Ｔｃ．ＳＰＥＣＴ及心肌 酶学标记物测量梗死面积来得出，从不同溶栓剂获 溶栓疗法存在梗死相关血管开通不充分且间或 出现再闭塞等不足之处，而急诊ＰＴＣＡ则受到治疗 维普资讯 http://www.cqvip.com ＜中国正刊＞２００２年ｔｔ ３７叁ｔｔ ８，ｔｌ（忌４７３） ２５ 得的与心肌组织再灌注相关的相对效应也可通过系 列的固定时间点的心电图ｓＴ段恢复及持续ｓＴ段监 测结果来评价，其他用于评价心肌组织再灌注水平 的技术包括冠脉多普勒血流导丝、ＭＣＥ及ＭＲＩ等， 但尚未在临床试验中被广泛验证，尽管ＡＭＩ临床试 验中需要这些新的替代终点，但它们在被常规应用 续的心外膜血管的开通，也要求达到微血管血流及 心肌组织水平灌注的恢复。新的目标、高的要求呼 唤更为有效的再灌注策略。在对新的再灌注策略的 评价中，无创技术将是对有创的血管造影技术的有 效补充。然而改善微血管血流及心肌组织灌注的疗 法必须被证明其可以降低死亡率。 ７参考文献 １ Ｅｅｅｋｈｏｕｔ Ｅ．Ｋｅｒｎ ＭＪ．Ｔｈｅ ｃｏｒｏｎａｌｓ＇ｎｏ－ｒｅｆｌｏｗ ｐｈｅｎ，．，ｍｅｎｏｎ： Ｉ ｒｅｖｉｅ￣ｏｆ ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ．Ｅｕｒｏｐｃａｎ Ｈｅａｒｔ Ｊｏｕｒｎａ１．２００１．２２：７２９—７３９ 于临床试验前应作谨慎的评估；左室射血分数在溶 栓剂研究开发早期的临床试验中，被广泛用作替代 终点但后来的研究证实其并不是一种可信的疗效评 价指标；尽管心肌酶学标记物或 Ｔｃ．ＳＰＥＣＴ及ｓＴ 段恢复等指标作为再灌注成功的标志存在较大的潜 ２ Ｔｏｐｏｉ ＥＪ，Ｙａｄａｖ ＪＳ．Ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｏｆ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ａｔ｝ｌｅｒｏｓｅｌｅｒｏｔｉｃ ｖａｓｅｕｌａｒ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ。２０００．１０１：５７０—８０ ３ Ｇｉｂｓｏｎ ＲＪ，Ｍｉｌｌｅｒ ＴＤ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｎ ＴＦ．１ｎｆａｒｔ ｓｉｚｅ ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ ｂｙ ｓｉｎｇｌｅ 力，但与缩小梗死范围或改善ｓＴ段恢复相关的疗 法，在大规模长期临床试验中并未证实其可降低死 亡率。按照修订了的理想再灌注定义，ＡＭＩ ＩＩ期临 床试验应该既包括对心外膜血管再灌注与心肌组织 水平再灌注两个方面评价，同时也应当采用有创与 无创两方面的技术作为检测手段，才能较为全面地 对心肌再灌注策略进行合理评估。 随着对ＡＭＩ后再灌注研究的不断深入，再灌注 ｐｈｏｔｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇＴａｐｈｉｃ ｉｍａｇｉｎｇ ｗｉｔｈ Ｔｅ－ｓｅｓｔａｍｉｂｉ：ａ ｍｅａｓｕｒｅ ｏｆ ｔｈｅ ｅｆｉｆｃａｃｙ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｌ ａｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０００，１０１：１０１—８ ４ Ｓｈａｈ Ａ，Ｗａｇｎｅｒ ＧＳ，Ｇｒａｎｇｅｒ ＣＢ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｆ ＴＩＭＩ ｌｆｏｗ ｇｒａｄｅ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｆａｒｃｔ ｒｅｌａｔｅｄ ａｒｔｅｒｙ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ １２－ｌｅａｄ ＳＴ ｓｅｇ￣ｌｅｎｔ ｒｅｓｏｌｕｔｉｏｎ ａｎａｌｙｓｉｓ：ｒｅｅｘａｍｉｎｉｎｇ ｔｈｅ“ｇｏｌｄ ｓｔａｎｄａｒｄ”ｆｏｒ ｍｙ— ｃａｒｄｉｏａｌ ｒｅｐｅｆｆｕｓｉｏｎ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏ１．２０００，３５：６６６—７２ ５ ｄｅ Ｌｅｍｏｓ ＪＡ，Ａｎｔｍａｎ ＥＭ，Ｇｉｂｂｓｏｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｂｃｉｘｉｍａｂ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｂｏｔｈ ｃｐｉｃ￣，．，－ｄｉｌ ｆａｌｏｗ ａｎｄ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｐｏｆｕｓｉｏｎ ｉｎ ＳＴ ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎ－ ｆａｒｃｔｉｏｎ：ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ３＂ＩＭ１．１４ ｔｒｉ１．ａＣｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ．２０００．１０ｌ：２３９ —４３ 治疗也有了更高的目标和要求，它不仅要求迅速、持 （２００２．０１．０８收稿 ２００２．０３．１３修回） ［郝巨为编发ｊ 病人自控镇痛在心血管外科中的应用 赵荣张海涛 中国医学科学院阜外心血管病医院心血管外科ＩＣＵ（１０００３７） 近年来出现了一种新型的镇痛模式——病人自 控镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ．ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＡ）。ＰＣＡ是一 对药物的需要量可能相差１０倍以上；②依赖性：必 须由护士通知医生，再由医生确定病人是否需要镇 痛；③不及时；④不确切：由于病人的个体差异，对镇 痛药物的需要量存在差异…。而ＰＣＡ方式可有效 克服以上缺陷。与传统的阿片类肌注相比，ＰＣＡ具 有镇痛效果好、药物蓄积少、病人易接受…、缩短恢 复期、住院时间短－２ｊ、改善肺功能＿３ Ｊ等明显优势。 １．３ 开展ＰＣＡ工作的必要性 因心血管外科手术 多采用胸骨劈开，病人的疼痛特别是咳嗽和运动时 尤为严重，持续时间更长。咳嗽和运动直接影响到 病人的预后，特别是对于冠脉搭桥病人，围手术期心 肌缺血是术后并发症和死亡的重要因素，决定其预 后。已有试验证实镇痛的完善程度与心肌缺血正相 关 ’４ ；在改善潮气量、１分钟末用力呼气量等呼吸 参数方面，ＰＣＡ给药方式明显优于传统的间断给药 种新型镇痛给药方法，它的最大特点是病人可以自 行控制给药，不必过分依赖医护人员，而且镇痛效果 好［¨。 １在心血管外科开展ＰＣＡ工作的必要性 １．１ ＰＣＡ在心血管外科的应用现状 国内外关于 术后ＰＣＡ的应用多集中在妇产科、骨科等领域，关 于ＰＣＡ在心血管外科的应用报道相对较少。可能 是由于心血管外科手术本身开展并不十分广泛，再 加之心血管手术是大手术，开展ＰＣＡ工作相对更为 谨慎。目前心血管术后的镇痛仍是以间断口服、肌 注或静脉给予阿片类药物为主，间断给药的最大缺 点是难以维持一个相对稳定的有效血药浓度，故镇 痛效果不稳定。 １．２ ＰＣＡ的在心血管外科的优势 传统的间断肌 肉注射法的缺点是：①不灵活：由于个体差异，病人 方式－３ ；德国的Ｇｕｓｔ Ｒ等人…针对心脏手术后患者 进行研究，得出以下结论：心脏手术后的患者采用
