骨科老年患者创伤术后预防性使用抗凝
药物的合理性分析
摘要：静脉血栓栓塞（VTE）是骨科手术后发生率较高的并发症，也是围手术期死亡的重要因素。与通过主要骨科手术预防VTE相关的流行病学研究表明，在欧洲和美洲国家，下肢深静脉血栓形成（DVT）的发病率为2.22%~3.29%，肺血栓栓塞（PET）发病率为0.87%~1.99%，PET致死率为0.30%；亚洲DVT发病率为1.4%，PET发病率为2.10%；中国DVT发病率为1.8%~2.9%。围手术期VTE的发生增加了患者的平均住院天数和住院费用。美国胸科学会（ACCP）抗血栓治疗指南已出版多年，自第八版以来，明确为骨科手术和其他外科手术患者提供了适当的预防方案。我国于2009年发布了《中国主要骨科手术静脉血栓栓塞预防指南》，2016年更新。目前有必要评估抗凝剂临床应用的水平和有效性。
关键词：骨科；创伤术；抗凝药物 引言
骨折和骨伤是常见的骨质疏松症，大多数病人需要手术治疗。由于暴露于骨质疏松症的程度高、操作时间长和出血，很容易引起静脉栓塞(VTE)等并发症，死亡率很高。在没有预防VTE的情况下，内科和普通外科住院患者的VTE总发病率在10%至40%之间，而大型矫形手术的VTE总发病率在40%至60%之间。对于老年患者来说，在围产期内找到混凝与混凝之间的平衡至关重要，因此老年患者VTE的抗混凝研究成为热点和难点。关于防止性传播疾病的研究和实践起步较晚，最近几年才颁布了更加标准化和全面的性传播疾病预防制度，从而导致临床上预防了不合理使用抗凝药物造成的不良事件。以下是老年骨科患者创伤后抗凝药物使用情况分析结果。
1骨科大手术围手术期VTE防治类型
科大手术患者由于VTE风险、住院时情况和术前准备时间及术后治疗状况不同，DVT形成的风险也发生变化，DVT及小腿静脉血栓发生的时间也不同。根据患者在临床诊疗过程中不同时间点发生DVT或小腿静脉血栓的可能性和预测性，将骨科大手术围手术期VTE防治的归纳为下述6种常见类型。指存在引起血液淤滞、血液高凝和血管壁损伤的高危因素，利用量化工具Caprini血栓风险因素评估量表（表1）评分≥3分的患者。术前存在DVT高危因素且高度怀疑已经存在DVT，但未经血管超声检查或血管造影检查证实的患者。术前已经通过血管超声检查或血管造影检查证实的DVT或小腿静脉血栓患者。术前筛查未发现DVT，术后新发的、且通过血管超声检查或血管造影检查证实的DVT患者。术前筛查未发现小腿静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉、肌间静脉）血栓，术后新发的、且通过血管超声检查或血管造影检查证实的小腿静脉血栓患者。术前发生的、且通过肺动脉计算机体层摄影血管造影（CTA）或肺动脉造影检查确诊的PE，临床可能性评分≥5分的PE高风险患者。VTE的药物预防和治疗主要使用抗凝药物，该过程中主要存在出血风险，因为抗凝的目的就是从凝血途径上抑制凝血因子活性，阻止血液凝固，预防血栓的发生。因此，在VTE药物预防和治疗之前需要对患者的现病史、既往史及凝血功能进行全面评估，做到既能预防血栓的发生又不明显增加患者的出血风险。
2抗凝药物合理使用 2.1抗凝药的用法用量
低分子肝素钠可减少中度血栓形成，术后5-7天每天早晨皮下注射2500 IU，大多数患者在7天内可单独或延长至1个月。对于血栓形成高风险患者，术后需要5至7天，每天晚餐后皮下注射5000IU低肝素钠，直到活动能力降低；或者在手术后8至12小时皮下注射2500 IU低分子肝素钠，每天早上通过相同的方法注射5000 IU。年轻和中年患者、老年患者血栓形成风险较高，如果术后皮下注射2500 IU肝素钠并持续至低活性，属于不当使用，可能导致血栓事件，2015年比尔斯标准根据患者的肾功能增加，应避免或调整非传染性药物的剂量，其中阿哌沙班，达比加群酯、依地沙班、依诺肝素、磺达肝酸钠、抗凝剂（如利伐沙班）以标准方式提供，以增加出血风险：当患者的肌酐参数（CrCl）为25ml/min
时，不应再使用阿哌沙班；当CrCl＜时，不应使用达比加群酯、依多沙班、依诺肝素、利伐沙班。30ml/min；当CrCl 30~50ml/min时，有必要减少依多沙班和利伐沙班的剂量。
2.2遵适应证用药
中国主要骨科手术静脉血栓栓塞预防指南建议，THA和TKA可用于低分子肝素或利伐沙班预防VTE，前者具有半衰期长、抗凝效果强、不良反应少的优点。第二种具有更高的安全性，是主要骨科手术的常规预防药物，但如果利伐沙班用作抗血小板聚集剂、动脉硬化抗凝剂或应用于HFS，本研究中的四名HFS患者有PCI治疗史，在使用利伐沙班时出血风险较高，建议临床医生严格遵守药物说明。显然，有抗凝药物应用禁忌症的人应避免使用抗凝药物，并给予低分子肝素钠，这属于他们的禁忌症。虽然大多数抗凝剂说明书没有直接指出肺炎病史，有药物风险的患者的肿瘤病史，但由于长期服用抗炎药、抗癌药或免疫抑制剂，存在对肝脏和肾脏等主要器官的损害，抗凝剂的使用仍需谨慎，本研究发现存在肺炎病史，VTE百分比较高的患者的肿瘤病史，对于这类患者可见，需要对相关指标进行动态监测，以降低出血风险。另一方面，即使没有禁忌症的患者使用低分子肝素，也需要定期监测血小板计数，以及时检测血小板减少症。第八届美国临床药学学会（ACCP）建议使用物理预防措施，如足底静脉泵、间歇性充气压力装置或分级压力弹性袜子，这些预防措施不会干扰身体的正常凝血机制，也不会在手术部位引起出血风险，但其预防效果仍存在疑问。
结束语
总之，矫形手术患者一般给药抗凝剂，以防止术后出现VTE，但存在过度适应证、治疗不足和使用不当等不合理的药物问题，临床医生使用培训仍需加强(a)在相关的药物指令和准则中建议的使用和治疗，并根据对情况的评估制定单独的抗凝血方案。
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