商业医疗保险理赔人员胜任力模型构建研究——基于“人-职-组织”

——基于“人-职-组织”匹配视角

张佳滢　常　轶　刘瑞娟

中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司　黑龙江哈尔滨　150000

摘要:商业医疗保险在我们的社会保障体系中重要越来越凸显。商业保险理赔具有一定业务要求，提升商业保险理赔队伍的员工胜任力具有积极意义。本文基于“人-职-组织”匹配视角，通过工作分析，构建了一个4个维度下14个胜任力素质指标的商业医疗保险理赔人员胜任力模型，希望为了商业医疗保险理赔队伍建设提供一些科学参考。

关键词: “人-职-组织”匹配；商业医疗保险；理赔人员；胜任力模型

中图分类号:F272.92　　文献识别码:A　　文章编号:1673-58(2019)27-0055-03

新医改源源不断的释放红利，商业医疗保险再次迎来新一轮的机遇和挑战。现阶段，我国商业医疗保险理赔人员胜任能力参差不齐、商业医疗保险理赔人员专业程度不足，导致客户理赔服务备受诟病。消费者保险知识以及医疗知识不足，加重了对商业医疗保险“理赔”的偏见，导致商业保险的企业形象受损。因此，建立一支高业务素质的保险理赔队伍，有助于商业保险的规范化运营，在市场激烈竞争中持续发展。

成工作、达成特定绩效目标所应具备的系列不同素质特征要素的组合，涵盖内在动机、知识技能、自我形象与社会角色特征等方面。但是这些特征需要时可衡量、可观察、可指导的，能够对理赔员的个人绩效以及保险公司健康运行起到关键影响。关于胜任力模型有冰山模型(图1)和洋葱模型(图2)的两种描述[2]。

一、理论基础

(一)胜任力模型

戴维·麦克利兰于1973年首次提出“胜任力”这个概念，也被诸多学者沿用并不断被丰富以及拓展。商业医疗保险理赔员胜任力是指能将商业医疗保险理赔中有卓越成就者与普通商业医疗保险理赔员区分来的深层次特征，包括理赔员动机、特质、态度、价值观、自我形象、某领域知识、认知或是行为技能等，任何用于被可靠测量或计数的，并且能显著区分优秀理赔员与一般绩效理赔员的一组特征[1]。

商业医疗保险理赔员胜任力模型指商业医疗保险理赔员为完

图1　胜任力冰山模型

大上升，信用利差受此影响持续拉大。为解决这一问题央行从2018年4月开始调整货币，增加对企业尤其是小微企业的融资支持，同时进一步引导金融支持实体经济，加大金融支持的力度。

的负面影响，又可以造福“一带一路”沿线国家，在合作中实现互利共赢。

三、应对之策

在国内方面应继续扩大内需，进一步提高国内消费需求对经济增长的贡献率。近年来我国已经逐渐形成了一批中产收入阶层，他们的消费需求有力地推动了内需的增长，加上在国家“互联网+”战略的倡导下形成了一批新产业新供给，这些新产业必然会带来新的消费增长点，这些因素都有利于我国国内消费需求的进一步扩大，从而降低中美之间的贸易纷争对我国经济增长的负面影响。

在国际方面我国应继续坚持贸易多元化战略，加强与金砖国家、欧盟、东盟之间的合作，尤其是重视“一带一路”倡议的稳步实施。面对中美贸易摩擦，我国可以调整投资布局，改善贸易结构和流向。这样即可以降低中美贸易摩擦对我国经济

参考文献：

[1]陈继勇.中美贸易摩擦的背景、原因、本质及中国对策[J].武汉大学学报(哲学社会科学版),2018,71(05).

[2]蔡浩,高江,李海静.中美贸易摩擦对中国金融业的影响[J].银行家,2018(08).

[3]董静,黄卫平.全球价值链分工下中美贸易摩擦的几点思考[J].现代管理科学,2018(08).

[4]黄礼健.中美贸易摩擦升级的原因、影响及趋势分析[J].新金融,2018(09).

作者简介：

蔡智维，供职于中国人民海军后勤部财务结算中心，会计师。

MODERN BUSINESS现代商业55

Human Resources| 人力资源

图2　胜任力洋葱模型

(二)“人-职-组织”匹配理论

人-职匹配视角着重关注于职场中个性特征要与职业属性保持一致性，是现代人才测评重要的前提基础。人职匹配的基本原理强调人在职业匹配中的支配地位和选择，不同个体有特征差异，该理论更加注重人的主观能动性，根据每一种职业都有自身的独特属性，例如：性质差异、职场环境、职业条件以及不同的工作方式，这些差异和独特属性对行动者的素质要求所有侧重。因此，职业应聘时，建议求职者侧重选择与自身的性格特征保持一致性的职业类别。人-职-组织侧重关注组织员工的个体综合能力与职业需要，同时也是组织对个体诉求对自身贡献间的吻合度。既往研究多集中于互补的视角，突出是人与岗位匹配以及人与职务一致性。随着理论的发展，人与组织是否匹配也逐渐受到重视，这就要求个体既要满足岗位的要求同时也要必须满足组织身份对个体的特质和能力要求，以提升个体的综合胜任力[3]。以往研究提了综合的整合模型：个体的价值观、性格特质、目标和态度等综合方面，与组织的价值观、文化以及目标和规范相一致，同时，这种吻合实际上是个体、职业要求、社会需求之间的一种互动的结果[4]。此模型对应的互补匹配还应该包括：物质资源保障以及物理和心理资源保障，从而确保个体职业发展以及人际交往的必要资源，同时要求个体奉献付出以及时间、情绪劳动、综合能力等回应组织的要求[3]。

二、商业医疗保险理赔岗位的工作分析

(一)商业医疗保险理赔岗位特点

国家经济实力与日俱增、医药卫生改革红利持续释放、公众对健康需求持续增高，商业医疗保险在国家医疗保障体系中日趋重要，是多层次医疗保障体系重要一环。但是，总体而言目前还实行出院后报销制度，对商业保险对医生诊疗行为约束力弱，保险的销售人员的宣传产品的时候过度承诺，报销的时候流程繁琐，深度影响了客户总体服务体验以及综合的满意度，又严重掣肘着我国商业医疗保险快速发展。我国商业医疗保险理赔岗位特点可大致分为四类：

第一，相对于社会医疗保险即时结算，医疗保险理赔流程长，客户体验不佳。在现有理赔模式下，顾客就诊后需要自行先行垫付医疗费用，后向所投的保险公司申请理赔索赔，理赔时候，理赔程序内必须要求顾客提供索赔材料，即一般包括各种

56现代商业MODERN BUSINESS

医疗单据、疾病诊断证明、顾客的出院小结等材料，给客户带来不方便的服务感知和服务体验。就诊信息不能和保险系统精准衔接，客户在理赔过程出现理赔资料不全、资料遗失、病案书写不合规、漫长的理赔周期、客户理赔格外流程增加、以成为制约商业医疗保险理赔服务的痛点。相比于同行理赔程序和业务，商业医疗保险存在理赔频率高但是件均金额却又少等独特性，医疗理赔量以及相关服务在保险公司占比最高，与社会医疗保险相比，商业医疗保险设置参保人门槛，商业医疗保险在一定程度上形成“理赔难”的刻板印象。

第二，商业医疗保险存在逆向选择风险且管控较难，因此可能增加了客户诊疗费用。商业医疗保险有别于其他保险，具有风险控制难度大，专业技术性强，医疗风险独特性，信息不对称等

特点。与社会医疗保险相比，在核保核赔医疗协调等方面风险高。保险公司客观上扮演客户第三方代理人的角色，因此，公司起到与医疗机构价格谈判与博弈多元角色，以此方式增加对合理使用医疗资源的管理。但是，我国实行出院后医保保险报销的制度，导致了商业保险公司在顾客和医院互动的整个医疗过程实施监控权利薄弱，进而导致了他们在医疗支付方对于医院和医生医疗行为的监管和有效约束上存在严重不足，也存在顾客和医生合谋问题，导致公司客户以及保险公司被动买单很多不合理医疗以及过度医疗服务，提升了客户健康服务成本。

第三，总体而言我国商业医疗保险理赔周期和消耗的时间较长、流程不合理、效率降低，客户反馈满意度总体上不高。目前社会医疗保险能实现与医疗机构系统对接而形成的数据交互，国家也致力于推动，这很大程度提升了理赔时效。然而，商业医疗保险多采用纸质账单的作为处理要件的理赔处理方式，一个保险公司理赔部在收到客户理赔申请之后，理赔部门才能执行程序从而开始处理理赔，流程依次包括录入信息、理算与审核、进行财务支付等一系列流程，因此，环节多、要件详尽导致了医疗商业保险的理赔周期长以及大量的时间成本，且效率不高。

第四，商业医疗保险对客户医疗过程专业支持度不足。公众对健康保健意识增强，客户购买商业医疗保险产品，既希望获得出险后的健康保障，亦追求专业支持和健康医疗指导。然而，我国商业医疗保险主要依靠单一的医疗出险后的报销制度，在业务和程序上，我国保险公司对客户的医疗过程不能实现医疗专业帮助。

(二)商业医疗保险理赔岗位模式

商业医疗保险理赔模式可大致分为三种典型模式。第一种：费用直付报销型：可以理解为在被保险人支付医疗费用之后，他们凭其原始收据向保险公司进行索赔，选择在最高保险限额内进行实报实销。这里可能存在多重索赔或者索赔金额超过实际费用或不合理问题，因此，如果社保部门已经进行了一次报销，那么，保险公司则按照补偿的原则，补足所耗费用的额外差额部分。第二种：定额赔偿型保险：这部分与实际总体花销费用并无关系，这是对参保人赔付设置的门槛，因此理赔时仅顾客确诊患有属于签订的合同约定的规定疾病时，保险公司无条件的都将按照合同对顾客进行法定赔付。第三种：住院津贴型保险：此类保险是针对顾客的住院治疗费用部分进行的额外补贴，尽管如此，此类型商业医疗保险也会选择不能重复理赔的报销原则进行相应赔付。

三、基于“人-职-组织”匹配原理商业医疗保险理赔人员胜任力模型构建

目前，国内尚无关于商业医疗保险理赔人员胜任力的相关研究，本文参照目前国内比较成熟的人力资源管理、项目管理人员胜任力等已建立的胜任力模型[2]，基于“人-职-组织理论”行业关键成功因素开发胜任特征模型等基础，通过文献研究、商业医疗保险理赔岗位分析等方法构建商业医疗保险理赔人员的胜任力模型[5]，见表。商业医疗保险理赔人员胜任力模型共包括了四个一级维度和十四个二级维度。

表　基于“人-职-组织”匹配原理商业医疗保险理赔人员胜任力模型

构建

一维具体内容知识技能医学知识、保险知识、法律知识、理赔知识风险管控风险识别、风险管理、风险预防公关能力沟通协调、冲突处理、人际交往职业素养人文关怀、工作态度、工作热情、诚实守信四、商业医疗保险理赔人员的胜任力特质

(一)知识技能

理赔人员是否专业直接影响理赔效率，商业医疗保险理赔员通过出险人提供出险报备材料后，辨别是否属于理赔范围。商业医疗保险理赔人员应具备一定知识技能，包括具备一定医学专业知识、保险知识、法律知识、理赔知识(理赔制度、理赔流程等)等。保险理赔人员需掌握健康险知识基础和一定程度的医疗知识，具备持续学习能力与持久的学习热情。理赔人员对理赔知识的掌握直接关乎理赔效率和消费者满意度，保险销售人员的不正当营销手段，虚假承诺等给理赔员增加格外的工作负担，要求理赔人员拥有保险理赔知识扎实基本功。投保人在出险人报案后需报备材料包含医院病历等，其中病案中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。理赔人员通过病案现病史和既往史审核，即包括以主诉为疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现，也需熟悉既往的一般健康状况、急、慢性传染病史、药物不良反应及过敏史、手术和严重创伤史及其他重要病史、治疗、检查经过，治疗效果等。要求理赔人员具备一定医学知识，避免理赔过程中出现逻辑性差错。但实际操作过程中，现阶段医院病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔，并出现一系列理赔纠纷，这就要求理赔人员具备一定法律知识进行维权，合理进行理赔。

(二)风险管控

商业保险公司风险控制能力直接关乎保险公司营运能力。商业医疗保险相比于其他专业技术含量更高。风险管理涉及多个层面，具有出险率高、逆向选择风险和道德风险大的特点。商业医疗保险完全按市场规律经营运作，需要对这种经济运作有一定的分险管控能力，防范道德风险。对比于西方国家，我国商业保险风险识别系统和风险管理不成熟，商业保险体系建制有待完善。基于此，理赔人员需要具有一定的风险识别能力，在理赔过程中识别骗保行为，巧妙拒绝不合理理赔，降低道德风险发生率。同时也需要具备风险管理能力和风险预防能力，避免保险公司不合理经济支付，以保证竞争企业中免受不必要的损失，提高企业收益。此外近几年商业医疗保险骗保行为不断增多，骗保手段也推陈出新，作为商业保险理赔人员，要有风险防范意识，严格遵守理赔流程与制度。

人力资源 | Human Resources(三)公关能力

商业理赔岗位是“法官”代理人岗位，理赔人员需要通过结合产品条款和医疗知识判断案件是否属于保险责任。理赔人员应具备协调沟通、冲突处理、人际交往等能力，在掌握理赔理念、流程与制度的基础上，要表达出理赔理念、流程与制度。也即保证让出险人知道理赔流程与制度，应该如何做才是合理的，所以理赔人员应具备一定的语言交流能力，处理问题灵活清楚、面对冲突问题从容淡定、工作中兼具亲和力与严肃认真不苟状态、对于突发性意外事故、因多种原因造成的不正当理赔要处理得当。

(四)职业素养

商业医疗保险的对象是一切自愿投保的公民，其投保范围比较灵活，有别于社会医疗保险非性保险，多属于有足够的支付能力，并对某种风险有获得安全保障的需求公民，商业医疗保险公司有盈利性，商投保人具有选择性和自愿性。实际工作中保险公司为规避道德风险等诸多因素，实执行严格的理赔程序，不符合保险责任的出险，保险公司拒绝承担保险金给付责任，这导致长期以来“保险误导、理赔难、犹豫期退保”等问题一直被人们所诟病，加之消费者保险知识匮乏，导致消费者对商业保险行业的偏见。一系列残留问题不能被很好的解决，商业医疗保险诚信度将至冰点。因此，商业医疗保险公司的理赔人员应具有良好的职业素养，包括人文关怀、敬业、热情、耐心、谨慎、诚信等理赔人员的爱岗敬业、恪尽职守、诚实守信等素质可代偿投保人的消费金额，对出险人的人文关怀可增加消费者的满意度，有益于商业医疗保险企业形象。

五、小结

基于当前商业医疗存在保险流程繁琐、理赔制度不完善、理赔效率低下、消费者对商业医疗保险满意度不高等问题、严重阻碍医疗保险的发展进程。商业医疗保险理赔员的胜任能力关乎企业的持续发展，具备知识技能、风险管控、公关能力以及职业素养的商业医疗保险理赔员，才能更好胜任医疗保险力理赔岗位，促进商业医疗保险的健康发展。

参考文献：

[1]冯明,尹明鑫.胜任力模型构建方法综述[J].科技管理研究, 2007(9).

[2]欧洁.保险营销人员胜任力研究——基于胜任力冰山模型[J].中国市场, 2013(37).

[3]文峰,凌文辁.从人职匹配理论到人组织匹配理论——职业生涯理论发展浅探[J].商场现代化, 2005(30).

[4]李黎.转型期事业单位正职胜任力模型构建研究[D].华中科技大学, 2008.

[5]杨东涛,朱武生.基于胜任力的人力资源管理研究[J].中国人力资源开发, 2002 (9).

作者简介：

1.张佳滢，供职于中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。

2.常轶，供职于中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。

3.刘瑞娟，供职于中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司。

MODERN BUSINESS现代商业57