四、监理抽检表

监理抽检记录表

目 录

序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

表格 编号 抽检表1 抽检表2 抽检表3 抽检表4 抽检表5 抽检表6 抽检表7 抽检表8 抽检表9 抽检表10 抽检表11 抽检表12 抽检表13 抽检表14 抽检表15 抽检表16 抽检表17 抽检表18 抽检表19 抽检表20 抽检表21 抽检表22 抽检表23 抽检表24 抽检表25 抽检表26 路基土石方工程 表 格 名 称 土方路基填筑施工质量抽检表 石方路基填筑施工质量抽检表 挖方路基施工质量抽检表 原地面处理抽检表 软土地基处治抽检表 压实度抽检表 路基压实度汇总表 土工合成材料抽检表 平整度检测表 回弹弯沉检测表 施工放样自检记录表 施工放样数据记录表 灰土桩施工质量检查抽检表 排水工程 管道基础及管节安装抽检表 检查（雨水）井砌筑质量抽检表 土沟施工质量抽检表 排水沟施工质量抽检表 边坡急流槽施工质量抽检表 盲沟（渗沟）施工质量抽检表 排水泵站施工质量抽检表 人字骨架防护施工质量抽检表 拱型骨架防护施工质量抽检表 锚杆框架梁防护施工质量抽检表 锚杆框架梁+格宾网防护施工质量抽检表 挡土墙、防护及其他砌筑工程 砌石和混凝土挡土墙施工质量抽检表 干砌片石挡土墙施工质量抽检表

30 序 号 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

抽检表27 表格 编号 抽检表28 抽检表29 抽检表30 抽检表31 抽检表32 抽检表33 抽检表34 抽检表35 抽检表36 抽检表37 抽检表38 抽检表39 抽检表40 抽检表41 抽检表42 抽检表43 抽检表44 抽检表45 抽检表46 抽检表47 抽检表48 抽检表49 抽检表50 抽检表51 抽检表52 抽检表53 抽检表54 抽检表55 筋带加工与安装质量抽检表 表 格 名 称 锚杆、拉杆加工与安装质量抽检表 加筋挡土墙面板预制施工质量抽检表 加筋挡土墙面板安装质量抽检表 加筋挡土墙总体施工质量抽检表 锚喷防护施工质量抽检表 锥、护坡施工质量抽检表 浆砌砌体施工质量抽检表 干砌片石施工质量抽检表 导流工程施工质量抽检表 石笼防护施工质量抽检表 路面工程 水泥混凝土面层施工质量抽检表 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量抽检表 沥青贯入式（或上拌下贯式）面层及表面处治面层抽检表 基层和底基层施工质量抽检表 路缘石铺设施工质量抽检表 路肩施工质量抽检表 桥梁工程 桥梁总体施工质量抽检表 钢筋加工与安装质量抽检表 钢筋网片加工与安装质量抽检表 精轧螺纹钢预应力张拉施工质量检查抽检表 先张法预应力筋的加工和张拉质量抽检表 后张法预应力筋的加工和安装质量抽检表 模板制作与安装质量抽检表 支架、拱架安装质量抽检表 混凝土（砂浆）抗压强度抽检表 基础开挖施工质量抽检表 基础施工质量抽检表 钻（挖）孔桩成孔质量抽检表

61 序 号 62 63 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 90 91 92 抽检表56 表格 编号 抽检表57 抽检表58 抽检表59 抽检表60 抽检表61 抽检表62 抽检表63 抽检表 抽检表65 抽检表66 抽检表67 抽检表68 抽检表69 抽检表70 抽检表71 抽检表72 抽检表73 抽检表74 抽检表75 抽检表76 抽检表77 抽检表78 抽检表79 抽检表80 抽检表81 抽检表82 抽检表83 抽检表84 抽检表85 抽检表86 钻（挖）孔灌注桩施工质量抽检表 表 格 名 称 承台（系梁）施工质量抽检表 大体积混凝土结构施工质量抽检表 墩、台身施工质量抽检表 柱或双壁墩墩身施工质量抽检表 侧墙台身施工质量抽检表 拱圈砌筑施工质量抽检表 混凝土墩、台帽或盖梁施工质量抽检表 桥涵台背及其它特殊位置处理抽检表 预制梁（板）施工质量抽检表 现浇梁（板）施工质量抽检表 小型构件预制质量抽检表 小型构件安装质量抽检表 现场浇注其他构件混凝土施工质量抽检表 悬臂挂篮施工质量抽检表 悬臂浇筑梁施工质量抽检表 悬臂拼装梁施工质量抽检表 支座垫石施工质量抽检表 挡块施工质量抽检表 支座安装质量抽检表 梁（板）安装质量抽检表 桥面铺装施工质量抽检表 防撞护栏施工质量抽检表 栏杆安装质量抽检表 搭板施工质量检查抽检表 伸缩缝安装质量抽检表 湿接缝（头）施工质量抽检表 桥面防水层施工质量检查抽检表 涵洞工程 涵洞总体施工质量抽检表 涵台施工质量抽检表 管座及涵管安装质量抽检表

93 序 号 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 抽检表87 表格 编号 抽检表88 抽检表 抽检表90 抽检表91 抽检表92 抽检表93 抽检表94 抽检表95 抽检表96 抽检表97 抽检表98 抽检表99 盖板制作质量抽检表 表 格 名 称 盖板安装质量抽检表 通道、盖板涵、箱涵施工质量抽检表 拱涵施工质量抽检表 倒虹吸竖井砌筑质量抽检表 隧道工程 隧道总体施工质量抽检表 明洞混凝土浇筑施工质量抽检表 明洞防水层施工质量抽检表 明洞回填施工质量抽检表 洞身开挖施工质量抽检表 喷射混凝土支护施工质量抽检表 锚杆支护施工质量抽检表 钢筋网支护施工质量抽检表 抽检表100 仰拱施工质量抽检表 抽检表101 洞身衬砌施工质量抽检表 抽检表102 钢支撑支护施工质量抽检表 抽检表103 衬砌钢筋施工质量抽检表 抽检表104 防水层施工质量抽检表 抽检表105 止水带施工质量抽检表 抽检表106 超前锚杆（钢管）施工质量抽检表 抽检表107 中心排水管施工质量抽检表 抽检表108 隧道路面找平层施工质量抽检表 抽检表109 隧道路面施工质量抽检表 交通安全设施 抽检表110 交通标志施工质量抽检表 抽检表111 标线喷涂与安装质量抽检表 抽检表112 波形梁钢护栏施工质量抽检表 抽检表113 混凝土护栏施工质量抽检表 抽检表114 缆索护栏施工质量抽检表 抽检表115 突起路标施工质量抽检表 抽检表116 轮廓标施工质量抽检表

125 序 号 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139

抽检表117 隔离栅（防落网）施工质量抽检表 表格 编号 抽检表118 防眩设施质量抽检表 抽检表119 紧急电话基础质量抽检表 抽检表120 紧急电话安装质量抽检表 抽检表121 照明设施安装质量抽检表 环保工程 表 格 名 称 抽检表122 砌块体声屏障施工质量抽检表 抽检表123 金属结构声屏障施工质量抽检表 抽检表124 分隔带绿化施工质量抽检表 抽检表125 路侧绿化施工质量抽检表 抽检表126 互通立交区绿化施工质量抽检表 抽检表127 养护管理区、服务区绿化施工质量抽检表 抽检表128 取、弃土场绿化施工质量抽检表 附表 抽检表129 施工质量抽检表 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表1 土方路基填筑施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 备注：压实度检测中检查点的厚度应为该层压实厚度。

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 压实度（%） 弯沉（0.01mm） 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表2 石方路基填筑施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 压实 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 坡度 7 边坡 平顺度 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表3 挖方路基施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 压实度（%） 弯沉（0.01㎜） 纵断高程（mm） 中线偏位（mm） 宽度（mm） 平整度（mm） 横坡（%） 边坡度 边沟宽度（mm） 碎落台宽度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表4 原地面处理抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 压实度（%） 中线偏位（mm） 含水量（%） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表5 软土地基处治抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂垫层厚度（mm） 砂垫层宽度（mm） 反滤层设置 压实度（%） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 桩（井、板）间距（mm） 桩（井、板）长度（mm） 桩（砂井 ）直径（mm） 竖直度（%） 灌石（砂）量 单桩喷粉量 强度（MPa）

抽检表6 压实度抽检表

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抽检表7 路基压实度汇总表

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合格点数 复核 合格率%

………………………………………………装………………………………订………………………………线…………………………………………………………………抽检表8 土工合成材料抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工程名称 桩号及部位 产地及规格 抗拉强度（Mpa） 施工时间 检测时间 外观状况 段落长度 规定值或 允许偏差 段落特征 检查项目 下承层平整度、拱度 搭接宽度(mm) 搭接缝错开距离(mm) 锚固长度(mm) 搭接处透水点（个） 粘结力（N） 实测值 备注或图示 质量评价 或 说 明 测试人

监理工程师 记录人

抽检表9 平整度检测表

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合格率% 记录 监理工程师 测点数

抽检表10 回弹弯沉检测表

施工单位： 合同号：

┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 装 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 订 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊ 线 ┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊┊

监理单位： 编 号： 工程名称 后轮单位 压 力 左： MPa；右： MPa 百分表读数0.01mm 桩 号 左边 共测点数 检 测 左中 右中 合格点数 记录 右边 左边 左中 右中 合格率% 监理工程师 右边 允许弯沉值 后轮当量 直 径 左： MPa；右： MPa 回弹弯沉值0.01mm 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表11 施工放样抽检记录表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表12 施工放样数据记录表

施工单位： 监理单位： 单位工程名称 设计坐标 测点或桩号 X 计 后视点坐标X= Y= 算 距 离AB= 数 数据 水平度盘J= 据 测距仪型号 测量 合同号： 编 号：

实测坐标 X Y （里程）桩号 计算距离 (m ) 斜距离D= 对点观测竖直度盘Q= 实测水平距离AB= 计算角度 计算水平度盘读数 距离 读数 (m ) 草图 坚盘读数 范围 实测距离 (m ) 实测水平度盘读数 （°′″） 实测角度 （°′″） Y （°′″） （°′″） 测站点坐标X= Y= 监理工程师 日期 计算

抽检表 13 灰土桩施工质量检查抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 施工时间 检测时间 检 测 结 果 1 2 3 4 5 6 7 8 检测项目 桩距（mm） 桩径（mm） 桩长（mm） 竖直度(%) 单桩每延米石灰用量（%） 桩体无侧限抗压强度(kpa) 单桩或复合地基承载力 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线………………………………………………

抽检表14 管道基础及管节安装抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土抗压强度或砂浆强度（MPa） 管轴线偏位（mm） 管内底高程（mm） 基础厚度（mm） 管座（mm） 抹带 厚度 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 肩宽 肩高 宽度 6 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表15 检查（雨水）井砌筑质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆强度（MPa） 轴线偏位（mm） 圆井直径或方井长、宽（mm） 井底高程（mm） 井盖与相5 邻路面高差（mm） 雨水井 检查井 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表16 土沟施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 沟底高程（mm） 断面尺寸（mm） 边坡坡度 边棱直顺度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表17 排水沟施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆 混凝土 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 强度 （MPa） 轴线偏位（mm） 沟底高程（mm） 墙面直顺度（mm）或坡度 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 基础垫层宽（mm） 基础垫层厚（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表18 边坡急流槽施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 垫层厚（mm） 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 坡度 轴线偏位（㎜） 槽底高程（㎜） 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆强度（MPa） 断面尺寸（mm） 铺砌厚度（mm） 垫层宽（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表19 盲沟（渗沟）施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 沟底高程（mm） 断面尺寸（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表20 排水泵站施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 轴线平面偏位（mm） 垂直度（mm） 底板高程（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表21 人字骨架防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 砂浆强度(MPa) 顶面高程(mm) 坡度(%) 骨架断面尺寸(mm) 底面高程(mm) 表面平整度(mm) 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表22 拱型骨架防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 砂浆强度(MPa) 顶面高程(mm) 坡度(%) 骨架断面尺寸(mm) 底面高程(mm) 表面平整度(mm) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表23 锚杆框架梁防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 检测项目 混凝土强度(MPa) 锚杆根数 顶面高程(mm) 竖直度或坡度(%) 断面尺寸5 (mm) 6 7 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 长 宽 高 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 施工时间 检测时间 检 测 结 果 底面高程(mm) 表面平整度(mm)

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表24 锚杆框架梁+格宾网防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 混凝土强度(MPa) 锚杆根数 顶面高程(mm) 竖直度或坡度(%) 断面尺寸(mm) 底面高程(mm) 表面平整度(mm) 格宾网强度(MPa) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表25 砌石和混凝土挡土墙施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆 混凝土 规定值 允许偏差 1 强度 （MPa） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 平面位置（mm） 顶面高程（mm） 长 断面尺寸4 （mm） 宽 高 5 6 7 结论： 底面高程（mm） 表面平整度（mm） 竖直度或坡度（%） 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表26 干砌片石挡土墙施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 平面位置（mm） 顶面高程（mm） 竖直度或坡度（%） 底面高程（mm） 表面平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表27 筋带加工与安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 筋带长度（mm） 筋带与面板连接 筋带与筋带连接 筋带铺设 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表28 锚杆、拉杆加工与安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 锚杆、拉杆长度（mm） 锚杆、拉杆间距（mm） 锚杆、拉杆与面板连接 锚杆、拉杆防护 锚杆抗拔力（KIV） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表29 加筋挡土墙面板预制施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 边长（mm） 两对角线差（mm） 厚度（mm） 表面平整度（mm） 预埋件位置（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表30 加筋挡土墙面板安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 每层面板顶高程（mm） 轴线偏位（mm） 面板竖直度或坡度 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 相邻面板错台（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表31 加筋挡土墙总体施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 墙顶和肋1 柱平面位置（mm） 墙顶和柱2 顶高程（mm） 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 路肩式 路肩式 路堤式 路堤式 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 肋柱间距（mm） 墙面倾斜度（mm） 面板缝宽（mm） 墙面平整度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表32 锚喷防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 砂浆强度（MPa） 锚孔深度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 锚杆（索）间距（mm） 锚杆拔力（kN） 喷层厚度（mm） 锚索张拉应力（MPa） 张拉伸长率（%） 断丝、滑丝数

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表33 锥、护坡施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 强度（MPa） 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆 混凝土 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 顶面高程（mm） 表面平整度（mm） 坡度 厚度（mm） 底面高程（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表34 浆砌砌体施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆强度（MPa） 长度 断面尺寸2 （mm） 高度 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 顶面高程（mm） 竖直度或坡度（%） 顶面高程（mm） 表面平整度(mm) 宽度 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表35 干砌片石施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 顶面高程（mm） 外形尺寸（mm） 厚度（mm） 表面平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表36 导流工程施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（砂浆）强度（MPa） 平面位置（mm） 长度（mm） 长 断面尺寸4 （mm） 高 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 基底高程（mm） 顶面高程（mm） 宽 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表37 石笼防护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 平面位置（mm） 长度（mm） 宽度（mm） 高度（mm） 底面高程（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表38 水泥混凝土面层施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 弯拉强度（MPa） 板厚度（mm） 代表值 合格值 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 平整度 抗滑构造深度（mm） 相邻板高差（mm） 纵、横缝顺直度（mm） 中线平面偏位（mm） 路面宽度（mm） 纵断高程（mm） 横坡（%） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表39 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 厚度（mm） 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 压实度（%） 平整度 弯沉值（0.01mm） 渗水系数 抗滑 代表值 合格值 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 中线平面偏位（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 有侧石 无侧石 横坡（%） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表40 沥青贯入式（或上拌下贯式）面层及表面处治面层抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 （mm） 8 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 无侧石 横坡（%） 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 平整度 弯沉值（0.01mm） 厚度（mm） 代表值 合格值 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 沥青用量（kg/m2） 中线平面偏位（mm） 纵断高程（mm） 宽度有侧石

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表41 基层和底基层施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 代表值 极值 规定值 允许偏差 1 压实度（%） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 平整度（mm） 纵断高程（mm） 宽度（mm） 厚度（mm） 代表值 合格值 横坡（%） 强度（MPa）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表42 路缘石铺设施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 规定检测项目 值 直顺度（mm） 预制铺2 相邻两块高差 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 施工时间 检测时间 检 测 结 果 设（mm） 相邻两块缝宽 现浇（mm） 宽度 3 顶面高程（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表43 路肩施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 压实度（%） 平整度（mm） 土路肩 硬路肩 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 横坡（%） 宽度（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表44 桥梁总体施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 桥面中线偏位（mm） 桥宽 （mm） 车行道 人行道 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 桥长mm 引道中心线与桥梁中心线的衔接（mm） 桥头高程衔接（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表45 钢筋加工与安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 箍筋、横向水平钢筋、螺旋 筋间距（mm） 长（mm） 2 钢筋骨 架尺寸 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 宽或直径（mm） 高（mm） 3 4 5 6 弯起钢筋位置（mm） 绑扎或焊接搭接长度（mm） 保护层厚度（mm） 受力钢筋间距（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表46 钢筋网片加工与安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 网片长（mm） 网片宽（mm） 网眼尺寸（mm） 对角线差（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表47 精轧螺纹钢预应力张拉施工质量检查抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 备 注 8 9 10 检测项目 精轧螺纹钢接头在同一平面内的轴线偏位（mm） 中心偏位（mm） 张拉应力值 张拉伸长率(%) 管道坐标（mm） 管道间距（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表48 先张法预应力筋的加工和张拉质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 镦头钢丝同束长度相对差（mm） 张拉应力值(MPa) 张拉伸长率(%) 同一构件内断丝根数 不超过总数的百分数 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 4 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表49 后张法预应力筋的加工和安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 管道坐标1 （mm） 管道间距2 （mm） 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 上下层 张拉应力值 张拉伸长率 断丝滑丝数 梁高方向 同 排 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 梁长方向 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表50 模板制作与安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 模板标高（㎜） 长 模板内部2 尺寸（㎜） 高 3 4 5 轴线偏位（㎜） 表面平整（㎜） 四角外观检查 宽 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表51 支架、拱架安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 相邻两板表面高差（㎜） 表面平整度（㎜） 轴线偏位（㎜） 长 模内尺寸4 （㎜） 高 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 垂直度或倾斜度（%） 预埋件位置 外观检查 宽 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表52 混凝土（砂浆）抗压强度抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（砂浆）强度（MPa） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表53 基础开挖施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 基础宽度（mm） 基础长度（mm） 基底标高（mm） 基底承载力（kpa） 轴线偏位（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表54 基础施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（砂浆）强度（MPa） 平面尺寸长（mm） 平面尺寸宽（mm） 平面尺寸高（mm） 基础底面标高（mm） 基础顶面标高（mm） 轴线偏位（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表55 钻（挖）孔桩成孔质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 孔的中心位置（mm） 护筒顶标高（mm） 孔 径（mm） 孔 深（mm） 孔底沉淀厚度（mm） 倾斜度（%） 清孔后7 泥浆 指标 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 相对密度（g/cm3） 粘 度 含砂量 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表56 钻（挖）孔灌注桩施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 群桩 桩位（mm） 排架桩 孔深（㎜） 孔径（㎜） 钻孔倾斜度 沉淀厚度（mm） 摩擦桩 支撑桩 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 钢筋骨架底面高程（mm） 桩顶高程（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表57 承台（系梁）施工 质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸长（mm） 2 断面尺寸宽（mm） 断面尺寸高（mm） 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 表面平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表58 大体积混凝土结构施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸长（mm） 2 断面尺寸宽（mm） 断面尺寸高（mm） 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 大面积平整度（mm） 结构高度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表59 墩、台身施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（或砂浆）强度（MPa） 断面尺寸（mm） 长度 宽度 高度 3 4 5 6 7 8 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 2 竖直度或斜度（mm） 顶面高程（mm） 轴线偏位（mm） 节段间错台（㎜） 预埋件位置（mm） 大面积平整度（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表60 柱或双壁墩墩身施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（或砂浆）强度（MPa） 断面尺寸（mm） 长度 宽度 高度 3 4 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 2 竖直度或斜度（mm） 柱（墩）顶高程（mm） 轴线偏位（mm） 节段间错台（㎜） 相邻间距（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表61 侧墙台身施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 浆砌强度（MPa） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 外侧平面偏位（mm） 宽度（mm） 顶面高程（mm） 竖直度或斜度（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表62 拱圈砌筑施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 砂浆强度（MPa） 轴线和砌体外侧平面偏位（mm） 拱圈厚度（mm） 相邻镶面石砌块表层错位（mm） 内弧线偏离设计弧线（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表63 混凝土墩、台帽或盖梁施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 长 断面尺寸2 （mm） 高 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 轴线偏位（mm） 顶面高程（mm） 宽 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 备 注 支座垫石预留位置（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表 桥涵台背及其它特殊位置处理抽检表

施工单位： 监理单位：

工程名称 桩号及部位 处理长度（mm） 处理宽度（mm） 处理高度（mm） 检测项目 压实度（%） 附：自检平面图 规定值 填筑材料 检测方法 虚铺层厚（mm） 最大干密度（g/cm） 最佳含水量（%） 允许偏差 1 2 3 4 3合同号： 编 号：

碾压机具 夯实机具 碾压层厚（mm） 施工时间 检测时间 检测结果（实测值） 5 6 7 8 9 10 备注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表65 预制梁（板）施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 梁（板）长度（mm） 宽度（mm） 高度（mm） 顶板厚 5 断面尺寸（㎜） 底板厚 6 7 8 9 梁肋（腹板）厚度 跨径（支座中心至支座 中心）（mm） 平整度（mm） 横系梁位置（mm） 预埋件位置（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表66 现浇梁（板）施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 高度 顶宽 断面 4 尺寸（㎜） 箱梁底宽 顶板厚 底板厚 梁肋（腹板）厚度 5 6 长度（mm） 横坡（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 梁（板）顶面高程（mm） 7 平整度（mm） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表67 小型构件预制质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 长（mm） 2 断面 尺寸 宽（mm） 高（mm） 3 4 预埋件位置（mm） 表面平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表68 小型构件安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 中心偏位（mm） 接缝两侧差（mm） 平整度（mm） 顶面高程（mm） 顺直度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表69 现场浇注其他构件混凝土施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 断面尺寸（mm） 轴线偏位（mm） 平整度（mm） 支座板平面高差（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表70 悬臂挂篮施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 顶板底模前端轴线偏位（mm） 左边 2 顶板底模前端标高（mm） 中心 右边 3 顶板底模与底板底模间距离（mm） 中心 左边 4 顶板底模纵向长度（mm） 中心 右边 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

备 注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表71 悬臂浇筑粱施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 顶面高程（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 相邻节段顶面高程差（mm） 高度 5 断面尺寸 （mm） 顶宽 底宽 顶底腹板厚 6 7 8 合龙后同跨对称点高程差（mm） 横坡（%） 平整度（mm） 结论： 年 月 日

测量： 记录： 监理工程师：

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表72 悬臂拼装粱施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 合龙段混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 顶面高程（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 相邻节段顶面高程差（mm） 合龙后同跨对称点高程差（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表73 支座垫石施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 顶面高程（mm） 顶面四角高差（mm） 预埋件位置（mm） 断面尺寸（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表74 挡块施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 平面位置（mm） 顶面高程（mm） 与粱体间隙（mm） 断面尺寸（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表75 支座安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 支座中心与主梁中心线偏位（mm） 支座顺桥向偏位（mm） 支座高程（mm） 支座四角高差（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表76 梁（板）安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 梁板顶面纵向高程（mm） 支承中心偏位（mm） 倾斜度（%） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 相邻梁（板）顶高差（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表77 桥面铺装施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 或压实度（%） 平整度（mm） 横坡度（%） 厚度（mm） 抗滑构造深度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表78 防撞护栏施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 混凝土强度（MPa） 平面偏位（mm） 长（mm） 3 断面尺寸 宽（mm） 高（mm） 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

备 注 2 3 4 5 6 7 8 9 10 竖直度（mm ） 预埋件位置（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表79 栏杆安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 栏杆平面偏位（mm） 扶手高度（mm） 柱顶高差（mm） 接缝两侧扶手高差（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 竖杆或柱纵向竖直度（mm） 竖杆或柱纵向横直度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表80 搭板施工质量检查抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 板尺寸长（mm） 2 板尺寸宽（mm） 板尺寸厚（mm） 枕粱尺寸长（mm） 3 枕粱尺寸宽（mm） 枕粱尺寸高（mm） 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 顶面高程（mm） 板顶纵坡（%） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表81 伸缩缝安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 长度（mm） 缝宽（mm） 与桥面高差（mm） 纵坡（%） 横向平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表82 湿接缝（头）施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 轴线偏位（mm） 顶面高程（mm） 高度 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 断 顶宽 面 尺 底宽 寸 （mm） 顶、底、腹板、 或肋厚 长度（mm） 横坡（%） 平整度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表83 桥面防水层施工质量检查抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 施工时间 桩号及部位 检测时间 检 测 结 果 序 号 1 2 3 4

检测项目 防水涂膜厚度（mm） 粘结强度（MPa） 抗剪强度（MPa） 剥离强度（N/mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 附注： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表84 涵洞总体施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 轴线偏位（mm） 流水面高程(mm) 涵底铺砌厚度(mm) 长度mm) 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

5 6 孔径(mm) 净高(mm) ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表85 涵台施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 竖直度或斜度(mm) 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

3 4 顶面高程mm) 涵台断面尺寸(mm) ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表86 管座及涵管安装质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

1 2 3 4 管座或垫层混凝土强度（MPa） 管座或垫层宽度(mm) 管座或垫层厚度(mm) 相邻管节底面错台(mm) ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表87 盖板制作质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位

施工时间 检测时间

序 号 1 2 3 4 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 高度(mm) 宽度(mm) 长度(mm) 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表88 盖板安装质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 施工时间

桩号及部位 序 号 1 2 检测时间 检 测 结 果 检测项目 支承面中心偏位(mm) 相邻板最大高差(mm) 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表 通道、盖板涵、箱涵施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土（或砂浆）强度（MPa） 宽度（㎜） 高度（㎜） 长度(mm) 涵底高程(mm) 顶面高程(mm) 顶板厚（㎜） 侧墙和底板厚（㎜） 平整度（㎜） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表90 拱涵施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 拱圈尺寸 (mm) 涵台尺寸 3 （mm） 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 宽度 厚度 宽度 厚度 涵底高程(mm) 长度(mm) 内弧线偏离设计弧线（㎜） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表91 倒虹吸竖井砌筑质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 井底高程（mm） 井口高程（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 圆井直径或方井边长（㎜） 井壁厚（㎜） 井底厚（㎜） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表92 隧道总体施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 车行道宽度（mm） 隧道净总宽（mm） 隧道净高（mm） 隧道偏位（mm） 路线中心线与隧道中心线的衔接（mm） 边坡、仰坡 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表93 明洞混凝土浇筑施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 混凝土厚度（mm） 表面平整度（mm） 轴线偏位（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 内弧线偏离设计弧线（mm） 水平最大净宽（mm） 拱腹洞顶标高（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表94 明洞防水层施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 搭接长度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 卷材向隧道延伸长度（mm） 卷材于基底的横向长度（mm） 沥青防水层每层厚度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表95 明洞回填施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 回填厚度（mm） 两侧回填高差（mm） 坡度 回填压实质量（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表96 洞身开挖施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 拱部超挖（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

边墙超挖2 （mm） 3 每侧 全宽 仰拱、隧底超挖（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表97 喷射混凝土支护施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 施工时间 检测时间

序 号 1 2 3 检 测 结 果 检测项目 喷射混凝土强度（MPa） 喷层厚度（mm） 空洞检测（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表98 锚杆支护施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 锚杆数量（根） 锚杆拔力（KN） 孔位（mm） 钻孔深度（mm） 孔径（mm） 锚杆垫板 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表99 钢筋网支护施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 网格尺寸（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 钢筋保护层厚度（mm） 与受喷岩面的间隙（mm） 网的长（mm） 网的宽（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表100 仰拱施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 仰拱厚度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 钢筋保护层厚度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表101 洞身衬砌施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土强度（MPa） 衬砌厚度（mm） 墙面平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表102 钢支撑支护施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 安装间距（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

2 3 4 5 保护层厚度（mm） 倾斜度（°） 安装偏差（mm） 横向 竖向 拼装偏差（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表103 衬砌钢筋施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 施工时间 检测时间

序 号 1 2 3 4 检 测 结 果 检测项目 主筋间距（mm） 两层钢筋间距（mm） 箍筋间距（mm） 钢筋加工长度（mm） 钢筋长度（mm） Ⅰ级钢 绑扎 受拉 Ⅱ级钢 搭接 长度 受压 Ⅱ级钢 Ⅰ级钢 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 5 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表104 防水层施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 结论： 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 搭接宽度（mm） 焊接 缝宽（mm） 粘接 固定点间距（m） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表105 止水带施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 纵向偏离（mm） 偏离衬砌中心线（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表106 超前锚杆（钢管）施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 长度（m） 孔位（mm） 钻孔深度（mm） 孔径（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表107 中心排水管施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 混凝土或砂浆强度（MPa） 管轴线偏位（mm） 管内底高程（mm） 基础厚度(mm) 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

5 6 7 8 管座肩宽（mm） 管座肩高（mm） 宽度 抹带（mm） 厚度 相邻管内底错口（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表108 隧道路面找平层施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 弯拉强度（mm）

2 3 4 5 6 7 厚度（mm） 平整度（mm） 纵断高程（mm） 横坡(%) 宽度（mm） 中线偏位（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表109 隧道路面施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号

施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 弯拉强度（MPa） 板厚度（mm） 平整度（mm） 抗滑构造深度（mm） 相邻板高差（mm） 纵横缝顺直度（mm） 中线平面偏位（mm） 路面宽度（mm） 纵断高程（mm） 横坡(%) ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表110 交通标志施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位

施工时间 检测时间

序 号 1 2 3 4 检 测 结 果 检测项目 标志板外形尺寸（mm） 标志底板厚度（mm） 标志汉字、数字、拉丁 字的字体及尺寸（mm） 标志面反光膜等级及 逆反射系数-1-2（cd·1x·m） 标志板下缘至路面净 空高度及标志板内缘距路边缘距离（mm） 立柱竖直度（mm/m） 标志金属构件镀层厚度（μm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 5 6 7 8 9 标志基础尺寸（mm） 基础混凝土强度（MPa） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表111 标线喷涂与安装质量抽检表 施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 检测项目 标线线段长度（mm） 标线宽度（mm） 标线厚度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 施工时间 检测时间 检 测 结 果 标线横向偏位（mm） 标线纵向间距（mm） 标线剥落面积 反光标线逆反射系数-1-2（cd·1x·m）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表112 波形梁钢护栏施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检测项目 波形梁板基底金属厚度（mm） 立柱壁厚（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 施工时间 检测时间 检 测 结 果 镀（涂）层厚度（μm） 拼接螺栓（45号钢）抗拉强度（MPa） 立柱埋入深度（mm） 立柱外边缘距路肩边线距离（mm） 立柱中距（mm） 立柱竖直度（mm/m） 横梁中心高度（mm） 护栏顺直度（mm/m） 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表113 混凝土护栏施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 检测项目 混凝土强度（MPa） 地基压实度（%） 高度 3 断面尺寸（mm） 顶宽 底宽 4 5 6 基础平整度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 施工时间 检测时间 检 测 结 果 轴向横向偏位（mm） 基础厚度（mm）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表114 缆索护栏施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 缆索直径（mm） 单丝直径（mm） 初张力（kN） 最下一根缆索的高度（mm） 立柱壁厚（mm） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 立柱埋入深度（mm） 立柱竖直度（mm/m） 立柱中距（mm）

9 10 11 镀锌层厚度（μm） 混凝土基础尺寸 混凝土强度 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表115 突起路标施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 安装角度（°） 纵向间距（mm） 损毁及脱落个数 横向偏位（mm） 承受压力（kN） 4 5 6 7 8 9 10 备 注

6 光度性能 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表116 轮廓标施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 安装角度（°） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 柱式轮廓标尺寸（mm） 反射器中心高度（mm）

4 5 反射器外形尺寸（mm） 光度性能 ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表117 隔离栅（防落网）施工质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 高度（mm） 4 5 6 7 8 9 10 备 注

2 3 4 5 6 7 镀（涂）层厚度（μm） 网面平整度（mm/m） 立柱埋深（mm） 立柱中距（mm） 混凝土强度（MPa） 立柱竖直度（mm/m） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表118 防眩设施质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序

规定值 允许偏差 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目

号 1 2 3 4 5 6 安装高度（mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备 注 镀（涂）层厚度（μm） 防眩板宽度（mm） 防眩板设置间距（mm） 竖直度（mm/m） 顺直度（mm/m） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表119 紧急电话基础质量抽检表 施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称

施工时间

桩号及部位 序 号 1 2 3 4 检测项目 混凝土强度（MPa） 基础厚度（mm） 规定值 允许偏差 1 2 3 检测时间 检 测 结 果 4 5 6 7 8 9 10 备 注 基础顶面高度（mm） 基础平面尺寸（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 抽检表120 紧急电话安装质量抽检表 施工单位： 合同号：

监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 施工时间 检测时间 检 测 结 果 序 号 1 2 3 4 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日 检测项目 规定值 允许偏差 1 立柱顶面高程（mm） 通话质量 音量及清晰度 准确率 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注 备 立柱中心至路肩边缘间距（mm） 立柱垂直度（mm/m）

………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表121 照明设施安装质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 灯杆地面以上高度（mm） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 灯杆垂直度（mm/m） 灯杆距路缘线距离（mm） 灯杆中心间距（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表122 砌块体声屏障施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 降噪效果 与路肩边线位置偏移（mm） 墙体竖直度（mm/m） 墙体高程（mm） 墙体厚度（mm） 顺直度（mm/10m） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 水平灰缝平直度（mm） 表面平整度（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表123 金属结构声屏障施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 降噪效果 与路肩边线位置偏移（mm） 金属立柱竖直度（mm/m） 顶面高程（mm） 4 5 6 7 8 9 10 备 注 镀（涂）层厚度（μm） 金属立柱中距（mm） 屏体厚度（mm） 屏体宽度（mm） 屏体高度（mm） ………………………………………装……………………………………订…………………………………线……………………………………………… 抽检表124 分隔带绿化施工质量抽检表

施工单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 工 程 名 称 桩号及部位 序 号 1 2 3 4 5 6 结论： 测量： 记录： 监理工程师： 年 月 日

规定值 允许偏差 1 2 3 施工时间 检测时间 检 测 结 果 检测项目 苗木规格与数量 种植穴规格 土层厚度 苗木间距（mm） 苗木成活率（%） 草坪覆盖率（%） 4 5 6 7 8 9 10 备 注