流行病学史调查表（高考体检学生专用）
各位同学：
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
2.性别： 3.出生日期： 4.职业：
5.现住址：
6.本人是否发热（体温>37.3℃）：□是 □否（最高体温= ℃）
7.本人有无以下其他症状（如有，请在相应的方框内打√，如无则不用填写）：
□干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □乏力 □气促 □胸闷 □胸痛 □腹泻
8.是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否
9.近2周是否有国内高中风险地区（具体地区以中国网实时公布为准）旅行史或居住史：□旅行史 □居住史 □否
10.近2周是否接触过来自国内高中风险地区（具体地区以中国网实时公布为准）的人：□是 □否
11.所住小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：□是 □否 如有，确诊和治愈时间分别是 年 月 日确诊， 年 月 日治愈出院。
12.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人：□是 □否
13.近 14 天内是否有医疗机构发热门诊就诊史：□是 □否 ，如有，确诊症状为： 。
14.近 28 天是否从境外地区返回：□是 □否（若是：填写国家或地区 ）
本人承诺以上调查情况属实
2021年 月 日
签 名：
