教 案 第六十七章 第三节 腰间盘突出症 P753 教学目标： 1.腰间盘突出的定义，病因。 2.腰间盘突出的临床表现与专有体征。 3.腰间盘突出的治疗方法。 教学重点： 腰间盘突出症定义、病因、腰间盘突出症的临床表现与专有体征。腰间盘突出症的治疗方法。 教学难点： 腰间盘突出症的临床表现与专有体征。 课时安排： 2个课时 教学方法： 讲授法，以课堂授课为主，辅助图片演示，结合实际临床病例讨论。 学习方法： 自主、合作、探究 教学过程： 复习：上节课我们讲述可颈椎病的定义，颈椎间盘退变，刺激或压迫脊髓神经等引起的症状或体征称为颈椎病，分为脊髓型，神经根型，椎动脉型，交感神经型颈椎病，各自特点及区别，治疗方法，牵引、药物、手术。 导入： 腰间盘突出症为一种常见病症,越来越高的发病率应该引起我们重视,比如: 过于肥胖或过于瘦弱的人易致腰椎间盘突出,劳动强度较大的产业工人多见,每天常常伏案工作的办公室工作人员及经常站立售货员、纺织工人等较多见,若环境经常 潮湿或寒冷，也易发生腰椎间盘突出,产前、产后及更年期为女性腰椎间盘突出的危险期。为了更好地了解本类疾病，我们学习下一节腰间盘突出症。 新课： 第三节 腰间盘突出症 一、腰间盘突出症 定义: 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘变性、纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫马尾神经根所引起的一种综合征。 二、病因及病理 椎间盘的退行性变主要是髓核脱水，脱水后椎间盘失去其正 .
教 案 常的弹性和张力，由于外伤或多次反复的不明显损伤，造成纤维环软弱或破裂，髓核即由该处突出。 髓核多从一侧（少数可同时在两侧）的侧后方突入椎管，压迫神经根而产生神经根受损伤征象；也可由向后突出，压迫马尾神经，造成大小便障碍。如纤维环完全破裂，破碎的髓核组织进入椎管，可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大，活动多，故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。 三、临床表现及诊断 （一）腰痛和一侧下肢放射痛是主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点： 1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，放射向大腿前方。 2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。 （二）脊柱侧弯畸形 主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧 .
教 案 弯。脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 （三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。 （四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。 （五）直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。 （六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶 .
教 案 1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 如突出较大，或为型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。 （七）影像检查 需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象不能确诊腰椎间盘突出症，但可借此排除腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。 根据临床症状或体征即可作出诊断。主要的症状和体征是：①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，第2、3、4、5趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线 .
教 案 片可排除其它骨性病变。 四、治疗 （一）非手术治疗 卧硬板床，理疗和按摩。牵引治疗方法很多。俯卧位牵引按抖复位，是根据中医整复手法归纳整理的一种复位方法，现已研制出自动牵引按抖机，其治疗原理是：牵开椎间隙，在椎间盘突出部位以一定节律按抖，使脱出的髓核还纳。此法适用于无骨性病变、无大小便失禁、无全身疾患的腰椎间盘突出症。治疗前不宜饱食，以免腹胀，治疗后须严格须卧床一周。一次不能解除症状者，休息数日后可再次牵引按抖。本法简便，治愈率高，易为患者接受，为常用的非手术疗法。 （二）手术治疗 手术适应证为：①非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。 术前准备:X线定位，方法是在压痛、放射痛明显处用美蓝划记号，用胶布固定一金属标记，拍腰椎正位X线片供术中参考。 局麻下进行。切除患部的黄韧带及上下部分椎板，牵开硬 .
教 案 脊膜及神经根，显露突出的椎间盘，用长柄刀环切突出部的纤维环后取出，将垂体钳伸入椎间隙去除残余的退化髓核组织，冲洗伤口，完全止血后缝合。术后椎管内注入庆大霉素，伤口内放置橡皮管引流。 手术一般只显露一个椎间隙，合并腰椎管狭窄者，除作椎间盘髓核摘除术外，应充分的减压。因系采用椎板开窗法或椎板切除法进行手术，不影响脊柱的稳定性。术后3天下地活动，功能恢复较快，2～3月后即可恢复轻工作。术后半年内应避免重体力劳动。 作业 1、腰间盘突出症的定义、成因? 2、腰间盘突出症的临床表现、诊断和治疗? 板书设计： 腰间盘突出症 一、腰间盘突出症的定义：腰椎间盘变性 纤维环破裂 髓核突出 刺激和压迫马尾神经根 二、病因及病理：物理压迫 化学刺激 三、临床表现及诊断：腰痛 下肢放射 脊柱侧弯 直腿抬高 腰椎ct 四、腰间盘突出症治疗原则：保守治疗（腰椎牵引 平卧硬板床） 手术治疗（切开 微创 内固定 椎间盘镜） 教学反思： 1. 应注意告知学生腰间盘突出症专有体征的检查方法，单凭讲授难以理解，可借助同学之间的互相查体及多媒体录像完成。 2. 应注意多举例，应用具体的病例来结合课本知识讲授，这样学生便于理解。 3. 讲课时应注意突出重点，难点，课堂如有学生不理解，应放慢语速，仔细讲解。 4. 可应用患者的x线片等影像学资料，借助多媒体直接让学生观看，提高学生学习疾病的直观性。 .
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