大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名出生年月家庭住址联系电话住院病例医院名称入院时间住院病历号（病案号）性别年龄社保卡号单位名称身份证号码出院时间申报疾病名称：1、专家鉴定意见：1、 专家签字 （盖章）2、2、 专家签字 （盖章）3、3、 专家签字 （盖章）4、4、 专家签字 （盖章）55、 专家签字 （盖章）所在单位意见：经办人：负责人：单位盖章 年 月 日 填表须知：市（区）医保经办机构意见：经办人：负责人医保盖章 年 月 日 1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件.
