中国石油天然气第七建设有限公司
新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控四类人员情况登记-隔离观察
负责人（填表人）：
姓名：
单位/部门：装开始隔离日期：行程和接触人员具体情况：年龄:住址：
家属联系人电话：
临床表现体温（℃）咳嗽其他12345671011121314××××××××××××××××××××××××××××注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎疫情居家隔离人员。 2、临床表现中，体温正常打“√”，否则填写实测温度；出现“咳嗽”打“√”，否则打“×”；其他症状填写相应代码①寒战②咳痰 ③鼻塞④流涕⑤咽痛⑥头痛⑦乏力⑧肌肉酸痛⑨关节酸痛⑩气促呼吸困难⑪胸闷⑫结膜充血⑬恶心⑭呕吐⑮腹泻⑯腹痛
填表人（签字）：
