《出生医学证明》首次签发登记表
分 娩 信 息 产妇姓名 新生儿性别 出生孕周 周 住院病历号 出生时间 出生体重 年 月 日 时 分 克 出生身长 厘米 出生地点 省（区、市） 市 县（区） 医疗机构名称 以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日 新生儿姓名及其父母相关信息 新生儿姓名 姓名 母 亲 信 息 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 姓名 父 亲 信 息 国籍 住址 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领 证 人 姓名 有效身份证件类别 与新生儿关系 年龄 民族 国籍 年 龄 民 族 有效身份证件号码 如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证原件。 委托书 本人 ，于 年 月 日，在 （医院）分娩 男 女孩，现委托 其与本人关系是： 身份证号是： ，办理新生儿姓名为 的《出生医学证明》相关事宜。 委托人签名（产妇姓名加手印）： 委托日期： 年 月 日 注:1.在本表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效身份证、结婚证、亲子鉴定证明等复印件。 2.所有项目要准确、字迹清楚、不能空项，若出现涂改，须由接生人员或领证人签字并按红手印确认确认。
