髋关节置换术患者围术期护理
目的：總结有关全髋关节置换术围术期的护理经验，提高护理人员的技术水平。方法：对我院57例髋关节置换术患者围术期护理措施进行总结分析。围术期护理包括术前护理（术前健康评估、心理护理、术前适应性锻炼及术前常规准备）和术后护理（病情观察、基础护理、预防并发症、康复训练指导及出院后的注意事项、功能锻炼指导）两个方面。结果：57例患者全部安全度过围术期，未发生严重并发症，全部康复出院。结论：正确的康复护理是全髋关节置换术成功的重要环节，做好髋关节置换术围术期的整体护理，能有效减少并发症，减轻患者痛苦，是手术成功及提高患者的生活质量的关键。
[Abstract] Objective: To summarize the perioperative nursing experience of hip joint replacement surgery (HJRS), in order to improve skills of nursing personnel. Methods: Perioperative care measure of 57 cases of patients underwent HJRS in our hospital were analyzed. Preoperative care (preoperative health assessment, psychological care, preoperative adaptability exercise and routine preoperative preparation) and post-operative care (disease observation, basic care, prevention of complications, rehabilitation training guidance, guidance of precautions after hospital discharge and functional exercise) were included in perioperative care measures. Results: All patients were safe during perioperative period without serious complications, and all patients were discharged hospital after recovery. Conclusion: Correct rehabilitation care is the important link of the success in HJRS. Overall perioperative care of HJRS can effectively reduce complications and patient suffering which is an important component of HJRS success and improvement of patients life quality.
[Key words] Hip joint replacement surgery; Perioperative period; Nursing
髋关节置换术或全髋关节置换术是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术[1]。目前髋关节置换术最常用于治疗老年股骨颈骨折，此外还可用于治疗髋关节骨关节炎或关节炎、髋关节疼痛、髋关节修复术后关节不稳、部分髋部骨折以及髋关节肿瘤等。有研究显示，人工髋关节置换是老年股骨颈骨折等髋关节疾病最有效的治疗方法，经过置换的髋关节功能可通过后期的功能锻炼得到较大程度的恢复。不仅如此，髋关节置换术还可适当调整双下肢长度，对一些特殊类型的下肢疾病也具有一定的治疗效果[2]。适当的髋关节置换术围术期护理，包括术前充分准备、全面评估术前情况、积极控制术前并发症、术后积极观察护理等可使原有疾病在围术期得到较好控制，从而保证手术效果，提高患者生存质量，是手术成功的关键之一。本研究对2008年9月~2010年8月我院收治髋关节置换术患者57例的围手术期护理进行总结，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年9月~2010年8月我院共收治髋关节置换术患者57例，男37例，女20例；年龄55~79岁，平均岁；行半髋置换术41例，全髋置换术16例，均为单侧。
1.2 方法
1.2.1 术前护理
1.2.1.1 术前健康评估及处理
患者术前的全身健康状况对手术是否成功具有极重要的意义，因此，对所有将要接受髋关节置换术的患者，应术前进行系统的健康评估。术前1 d，巡回护士到病房查看病历，询问主管医生及护士，了解患者状况及医师的术中要求；到病房查看患者，向患者说明探访目的，介绍手术环境，入手术室的注意事项，了解患者的心理状态，做好患者的心理护理，以取得患者及家属的配合。患者有时不知道自己合并有其他疾病，因此，除了专科检查外，术前还应对患者的全身各系统状况进行仔细检查，及时发现并处理合并的其他系统疾病。术前评估及处理原则尽可能使患者机体各重要器官功能保持正常，提高手术耐受力，降低术后并发症发生的风险。
1.2.1.2 术前心理准备
一般情况下，患者入院后对即将施行的手术以及手术预期目标不太了解，对手术既盼望又惧怕。护理人员应关心、安慰患者，在患者入住病房后热情接待，尽可能明确地向其说明病房的环境、制度、责任医师及护士等情况，让患者尽早熟悉环境，消除恐惧心理。此外，术前护理人员应向患者讲解本科室此类手术成功的先例，适当告知患者手术前后的护理计划，取得患者信赖，使其树立与医护人员积极配合战胜疾病的信心；护理人员还可以通过家属等亲朋好友共同帮助患者树立信心；也可通过病友间的相互沟通，让手术成功的患者现身说法，以增强患者手术成功的信心。
1.2.1.3 术前适应性锻炼
1.2.1.3.1 牵引护理 术前行股骨牵引可以改善髋关节周围软组织挛缩，松弛肌肉，利于术中操作和术后髋关节稳定。对于牵引者必须做好牵引护理，保持有效牵引位置，注意皮肤护理，预防压疮。
1.2.1.3.2 体位指导 为防术后假体脱位，患者术后需要保持正确的体位。该信息应由护理人员在术前充分告知患者，让患者明白术后需保持平卧或半卧位，避免侧卧，手术的髋关节屈曲<45°，术肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时准备合适的防旋鞋。
1.2.1.3.3 床上排便训练 由于术后前3 d患者活动不便，可能需要在床上进行大小便，因此，术前对患者进行此方面的训练是有必要的。特别是髋关节置换术的患者多为老年，肠道运动能力和恢复能力均较差，更应及早指导患者术前在床上进行大小便训练，并且为避免术后患肢内旋、内收和臀部过度抬高，应在患者身下合适的位置放置便盆。
1.2.1.3.4 功能锻炼指导 术前功能锻炼指导对患者术后的恢复有明显帮助，其主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力，特别是对于因骨折而行髋关节置换术的患者，术前更应进行股四头肌等长收缩锻炼。由于我院收治的髋关节置换多为老年股骨颈骨折患者，故术前不宜进行过量的锻炼。我院髋关节置换患者的术前功能锻炼包括股四头肌收缩训练和直腿抬高训练。股四头肌收缩训练：患者平躺，逐渐提高腿部肌肉的紧张性，到双腿肌张力最大时保持10 s，然后放松15 s，随后继续发力，每次训练循环20~30轮，每天训练2~3次。直腿抬高训练：患者平躺，膝关节伸直，踝关节背屈，将足跟抬离床面15~20 cm，停顿10 s，放松10 s，每次训练循环20~30轮，每天训练2~3次。
1.2.1.4 術前准备
根据医嘱完善术前检查，备齐报告，备血，手术部位备皮；遵医嘱行药敏试验，并于术前及术中给予有效抗生素各1次；术前禁食12 h，禁饮4 h，术日晨留置尿管。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 术后常规护理
严密观察患者生命体征，注意伤口渗血，保持尿管通畅并嘱其多喝水，预防坠积性肺炎，鼓励患者做深呼吸和咳嗽动作，保持全身皮肤清洁、干燥，预防压疮。
1.2.2.2 患肢护理
①嘱患者采取术前指导的肢体位置，术肢取中立位，外展15°~30°，用皮带牵引制动，有条件者可着防旋鞋。②术后48 h是最易出现血流不畅致肢体坏死的时间，此时护理人员应定期密切观察术肢的末梢血运情况，一旦发现术肢皮肤出现发绀、皮肤温度下降以及足背动脉搏动减弱甚至消失的情况均应及时汇报并处理。③术区引流管的放置可帮助医护人员了解置换的关节区域术后恢复情况，护理人员应在术后定期观察并记录引流量及引流液的性状。正常术后引流量为50~250 ml/d，引流液为淡红色，若引流量超过300 ml/d或引流液呈鲜红色则提示术区有较大渗血或渗液，应及时明确病因并予以处理。若置换术后24 h内引流量小于50 ml可考虑将引流管拔除。④术后2~3 d对术区进行X线检查，了解人工关节的位置等情况。
1.2.2.3 术后康复指导
术后早期锻炼的目的在于改善术肢局部血液循环，增加术肢肌肉的力量，预防肌腱及关节囊粘连和挛缩，尽早恢复关节和肢体的功能。有报道显示，在保证生命体征平稳的前提下，于术后第1天开始康复训练的恢复效果优于10天后开始锻炼的效果[3]。因此，护理人员要使患者明白加强康复功能锻炼是手术成功的一个重要环节，并指导患者按计划循序渐进地进行康复锻炼。康复训练方法主要体现在肌力训练、关节活动范围训练、负重与行走和生活自理能力训练4个方面，且每个环节开始训练的时间各不相同，其中，肌力训练是髋关节置换术后康复最重要的部分[4]。髋关节置换术后康复的指导内容包括：指导患者在床上练习股四头肌等长收缩；术后2~3 d可练习未固定关节的活动；术后1周可坐起，并逐渐增加屈伸活动范围，并可做外展和外旋动作；术后2周后可坐床边练习膝关节屈伸活动；术后4~6周后可持双拐下床做不负重活动。股四头肌收缩的练习方法：嘱患者伸直膝关节，做直腿抬高练习，当患者做出动作时，下肢虽未抬起，但大腿肌肉已收缩。
1.2.3 术后并发症的预防及护理
髋关节置换术常见的术后并发症有感染、髋关节脱位、深静脉栓塞等。多数术后并发症可以通过术后适当的护理得到预防。
1.2.3.1 预防感染的护理
髋关节置换术后常见的感染包括切口感染、肺部感染和髋关节感染，发生率为3%~8%，部分人群可达10%[5]。局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一，因此，护理人员术后应密切观察患者伤口有无红、肿、热、痛等局部感染症状并即时监测患者体温，保持伤口敷料清洁、干燥，换药时注意无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，以防切口感染。由于患者术后卧床久、活动少，易发生呼吸道感染，护理人员应鼓励患者咳嗽、咳痰。对上呼吸道分泌物较黏稠者，使用雾化吸入药物降低其分泌物黏稠度，并口服祛痰药，同时保持室内空气清新。鼓励患者早期坐起及下床活动，有益于控制合并呼吸系统疾病患者的病情变化及预防肺炎的发生。术后足量二联使用抗生素5~7 d，加强患者营养和功能锻炼，增强患者体质。
1.2.3.2 预防假体脱位的护理
假体脱位是全髋置换术后常见并发症之一，反复脱位可使患者丧失生活能力。假体翻修被认为是治疗全髋置换术后假体反复脱位的标准方法。为了预防假体脱位，术后护理人员应嘱患者保持术肢中立位，尽量避免过久的侧卧体位，如需翻身时则只可选择向健侧卧位，上身翻动的同时应安排人员配合托住术肢，切忌仅牵拉术肢一处而抬高术肢，术肢运动时也需尽量保持屈髋和屈膝位，可在患者两膝间垫一软枕以防止术肢内旋。
1.2.3.3 预防深静脉血栓的护理
下肢深静脉血栓的形成是髋关节置换术后常见的并发症，张瑞芳等[6]报道，术后1~4 d最易发生深静脉血栓。护理人员应在此期间注意观察患者术肢是否出现色泽改变、水肿、浅静脉怒张或肌肉深压痛等征象，并对术肢肌肉给予适当的按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成。
2 结果
本研究57患者全部安全度过围术期，手术成功，住院13~29 d，未发生严重并发症，全部康复出院。
3 讨论
髋关节置换术的最终目的是使患者的髋关节尽早且最大限度地恢复功能，围术期护理是影响手术疗效的的重要内容之一。随着我国进入老龄化社会，接受髋关节置换术的人数逐渐增多，但髋关节置换术后易产生并发症，从而影响手术的成功率，预防性的护理可避免人工全髋关节置换术后并发症的发生，有利于患者的早期康复。
[参考文献]
[1] 罗宇文,蒋卫平.人工全髋关节置换研究进展[J].医学综述,2010,16(7):1061-10.
[2] 王裕民,张铁良,于建华.全髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折临床随访结果比较[J].中华骨科杂志,2002,10(4):204-206.
[3] 方汉萍,杜杏利,郭风劲.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究[J].中华护理杂志,2006,41(1):16-19.
[4] 赵秀芝.人工髋关节置换术围术期护理[J].中外医学研究,2011,9(21):108-109.
[5] 卢世璧,王继芳(主译).坎贝尔骨科手术学[M].9版.济南:山东科学技术出版社,2001:376-418.
[6] 张瑞芳,许红璐,周雪梅,等.高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和护理[J].实用护理杂志,2002,18(2):28-29.
