实用文档
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名 性别 年龄 婚姻 职业： 照 片 医师签名 单位名称： 籍贯： 既往史： 一般情况 现住址： 电话： 身长： 公分 体重： 公斤 血压： mmHg 体温： 营养：良 中 不良 心血管： 内科 腹部： 神经： 皮肤： 甲状腺： 外科 四肢： 疝气： 外生殖器： 视力：左 右 矫正视力：左 右 其他： 耳： 耳鼻喉科 听力：左 右 扁桃腺： 其 他 X光检查 眼科 发育：良 中 不良 肺部： 肝、脾： 其他： 淋巴结： 脊柱： 关节： 肛门： 其他： 辨色力： 沙眼： 鼻： 喉： 其他： 体检结论 负责医师： （盖章） 备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。 体检日期：
年 月 日
.
