陕西医学杂志２０１３年１０月第４２卷第１Ｏ期 能，导致皮下积液；②头皮出血电凝过度，致使皮缘血运 障碍；③颅内血肿及坏死脑组织清除不彻底，骨窗不够 大，减压不充分，术后脑肿胀、脑积水、脑水肿明显，致使 １３４３ 织，留取标本作细菌培养及药敏试验，如渗液清亮，漏口 可行水平褥式缝合加间断缝合，局部加压包扎，可防止 切口再次漏液；如皮下积液明显，清创时可敞开切口，释 放积液后再缝合，其后每日腰穿或腰大池持续引流 ］、 使用活血化瘀中成药有助于积液吸收、伤口愈合；如切 口漏出液为明显脓性液，感染多严重，单纯换药、抗感染 治疗效果多不佳，需经原切口开颅清创；如为颅内压增 颅内压持续增高，脑组织膨出嵌顿于骨窗边缘；④人工 硬脑膜、明胶海绵等人工材料使用过多，部分患者出现 排斥反应；⑤重型颅脑损伤患者头皮切口经过了严重挫 伤区或使用了原伤口；⑥术后伤口感染、颅内感染；⑦术 后大剂量、长时间使用糖皮质激素，影响切口愈合；⑧术 后患者呈负氮平衡、应激性溃疡、电解质紊乱、低蛋白血 症，使切口愈合不良；⑨患者伴有糖尿病、肝炎、梅毒等 基础疾病，免疫力低下，影响切口愈合。 针对去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的常见原因， 应该注意以下几点 。］：①头皮手术切口设计应避开头 高、局部脑膨出所致，可加强脱水降颅压治疗后腰穿释 放脑脊液，待膨出脑组织复位后，骨窗处弹力绷带包扎 防止脑组织再次膨出；如颅内压顽固性增高，可行脑室 外引流、开颅清除失活脑组织及内减压术。 引起去骨瓣减压术后切口脑脊液漏的原因众多， 但多为操作细节处理不当所致，术中仔细按规范操作 皮严重挫伤区，尽量不使用原伤口，手术时保护皮瓣基 底部大血管，对头皮切缘出血适度电凝即可，以免影响 血运；②尽可能彻底清除颅内血肿、坏死脑组织，颅内 压明显增高时切除额颞极行内减压；③颅骨减压窗应 足够大并达颅底，骨窗边缘应处理平整，减轻锐性骨缘 对脑组织的损伤；④硬脑膜应减张缝合，密闭颅腔；⑤ 帽状腱膜层应严密缝合；⑥根据需要在颅内减压腔、硬 脑膜外留置引流管，减少积液；⑦术后及早换药，发现 切口脑脊液漏及时缝合并使用有效抗生素，避免发展 多可避免，一经发现应及时行清创缝合、加压包扎、腰 穿等处理多可治愈。 参考文献 ［１］ 肖龙坡，陶志宇，王 晓．开颅术后脑膨出合并切口脑脊 液漏的原因及处理［Ｊ］．中国临床神经科学，２００８，１６（５）： ４６２． ［２］吴小军，胡国汉，钱俊，等．听神经瘤骨瓣成形术和骨窗 术术后脑脊液切口漏的对比研究ＥＪ］．中国微侵袭神经外 科杂志，２０１１，１６（５）：２０３—２０５． ［３］李树志，岳修臣，邓昌武，等．开颅去骨瓣减压术后脑脊液 切口漏的原因及预防［Ｊ］．中华神经外科杂志，２００９，２５ （１）：８９． 成颅内感染；⑧减少不必要的糖皮质激素使用；⑨加强 营养支持，早期胃肠内营养，纠正低蛋白血症、贫血，控 制血压、血糖，纠正电解质紊乱，维护肝肾功能，提高机 体免疫力；⑩尽量减少人工材料的使用。 ［４］靳桂明，董玉梅，张瞿璐，等．开颅手术后颅内感染相关危 险因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析［Ｊ］．中国临床神经外科杂志， ２００８，１３（３）：１４９—１５１． 据报道，在其他条件均衡的情况下，脑脊液漏使颅 内感染的风险增加１１．５８７倍ｌ４］，因此术后发现切口脑 脊液漏，应急诊清创缝合，减少颅内感染几率。处理时 应仔细寻找漏口，拆除松脱缝线，清除漏口周围失活组 ［５］蔡曙洲，董伟，魏俊，等．持续腰大池引流治疗脑脊液 漏７ｏ例［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１０，１５（１１）：６９４— ６９５． （收稿：２Ｏ１３—０３—１２） 经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤１２例分析 西安市第四医院（西安７１０００４） 薛 刚 董海明 姚文刚 赵黎明 摘要 目的：探讨经颅视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤的手术指征、手术时机及临床效 果。方法：回顾性分析经颅视神经管全程减压术治疗外伤性视神经损伤患者１２例的临床资料，进行术 后视力评价。结果：伤后视力完全丧失３例，其中清醒后即刻无光感２例，术后无效；视力进行性下降 至无光感１例，术后视力有恢复；伤后视力仅光感２例、眼前指数７例，术后视力均有恢复。ｌ２例手术 后均无并发症。结论：经颅视神经管减压术对治疗外伤后视神经损伤安全有效，手术效果取决于手术 时机、视神经损伤类型及程度，如有手术指证，应早期手术行全程视神经管打开视神经充分减压。 主题词 视神经损伤／外科学 减压术，外科／方法 【中图分类号１ Ｒ７７４．６【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—７３７７（２０１３）１０—１３４３—０３ 视神经损伤是头面部外伤后常见的并发症，常因 额部或额颞部损伤引起，Ｅｈ于直接暴力造成眶顶或蝶 １３４４ 骨骨折累及视神经管，造成该段视神经的挫伤、嵌压， 若得不到有效治疗最终会导致患者永久失明。我科自 ２００２年２月至２０１ ２年２月采用经颅入路视神经减压 术治疗视神经损伤１２例，效果较满意，现报道如下。 资料与方法 １ 一般资料 本组男１ｌ例，女１例，年龄１０～ ４２岁，平均２７岁。均为单侧发病，其中右侧视神经损 伤７例，左侧视神经损伤５例。致伤原因：车祸伤８ 例，坠落或跌伤３例，打击伤１例。均有额颞部外伤。 伤后视力完全丧失３例，其中清醒后即刻无光感２例， 进行性下降至失明１例；伤后视力仅光感２例；伤后视 力眼前指数７例。２４ｈ内手术４例，２４～４８ｈ手术３ 例，４８～７２ｈ手术２例，７２ｈ后手术３例。 ２影像学及视觉诱发电位检查术前行头颅ＣＴ 和视神经管ＣＴ及重建检查：视神经管骨折或可疑骨折 ６例，蝶、筛窦骨折伴软组织块影或积血征４例，视神经 管周围未见骨折２例，均可见伤侧视神经增粗，发现５ 例伴脑挫伤，３例伴有少量硬膜外血肿，５例额骨或眶上 壁骨折，７例颅内积气，脑脊液鼻漏２例。术前行电生理 闪光视觉诱发电位（ＦＶＥＰ）检查显示：９例伤眼Ｐ 波潜 伏期明显延迟，波幅降低，３例波形未引出。 ３ 手术方法 １２例手术均采用发际内冠状切 口，同侧额部开颅额底硬膜下入路，探查视神经颅内 段，沿视神经走行，切开硬脑膜，向两侧推开，显露视神 经管的上壁和外侧壁，用高速气钻磨头去除视神经管 上壁，长约１０ｍｍ，切忌骨质一次磨透，仅剩薄层骨片 后，用神经探子轻柔撬起骨片并去除，探查视神经管两 侧壁，使用３ｍｍ咬骨钳逐步去除两侧骨质，宽度达到 ５ｍｍ以上，小骨折片和血肿一并取出。视神经颅口硬 膜反折处，给予切开减压，切开神经管鞘。５例患者在 充分减压后视神经自管内逐渐膨出。术后应用甲基强 的松龙５Ｏ０～１０００ｍｇ冲击治疗５ｄ，给予脱水、营养神 经及血管扩张剂改善循环等治疗。 结 果 术后３月随诊复查视力，术前即刻无光感２例，术 后视力无恢复；视力进行性下降至无光感１例，术后视 力恢复至０．１；术前仅光感者２例，术后视力恢复至０． １；术前视力眼前指数者７例，其中５例视力恢复至０． ５以上，１例视力０．３，１例视力０．２。伤后急诊手术４ 例．除无光感者ｌ例无效外，其余３例视力均恢复至 ０．５以上；２４～７２ｈ手术５例，２例视力恢复至０．５以 上，１例视力０．３，ｌ例视力０．２，１例视力０．１；７２ｈ后 手术３例，其中１例无光感者视力无恢复，２例视力恢 复至０．１。术后ＦＶＥＰ检查与术前比较，伤眼Ｐ 波 潜伏期明显缩短，波幅较原先不同程度提高１Ｏ例；波 陕西医学杂志２０１３年１０月第４２卷第１０期 幅消失未恢复２例。无其他手术并发症。 讨 论 视神经损伤是颅脑外伤较常见的并发症，任何一 段部位损伤均可以造成患者视敏度下降甚至失明，早 期诊断和有效处置对于恢复患者的视力至关重要。治 疗效果受致盲原因、损伤程度、手术时机、手术方式、手 术技巧等多种因素影响。 １ 视神经损伤的机理 在意外事故的损伤中，视 神经损伤占０．３ ～５％，主要发生在管内段和颅内段 视神经＿１］。由于在管内段，视神经位置恒定，且无缓冲 空间，当外力作用于额部或眉弓上方，一旦发生视神经 管或其附近骨折，就会导致视神经管扭曲变形，造成视 神经撕裂、挫伤水肿或者嵌压，在原发损伤的同时继之 发生视神经血液循环障碍，从而导致管内段视神经变 性甚至坏死。Ｈｕｇｈｅｓ［２ 报道２例视神经损伤病人视 神经病理检查，得出结论尽管有直接暴力导致视神经 发生震荡和撕裂，然而间接视神经损伤也是主要因素。 本组患者术后３月时，除２例无光感者术后视力无恢 复，其余患者的视力均有不同程度的恢复。因此，尽早 去除导致神经受压迫的因素，改善局部血液循环，消除 水肿，对恢复视神经的功能至观重要，视神经管减压术 是目前行之有效的手段。 ２手术时机视神经管减压术适用于伤后早期 视力进行性障碍并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有 骨刺的病人［３］。早期诊断和有效治疗至关重要，头颅 ＣＴ检查和视神经管ＣＴ重建为必要的辅助检查，一旦 确诊视神经损伤，伴有视神经管或其附近骨折，应尽早 手术行视神经管全程减压，对于无光感的患者除了行 电生理闪光视觉诱发电位（ＦＶＥＰ）检查，以明确视神 经损伤的程度，还应给予激素及血管扩张剂等治疗，排 除血管痉挛造成的暂时失明，如能恢复光感仍可考虑 手术减压。本组资料显示与文献报道一致，越早手术 者，有效率越高，且手术时间以伤后３ｄ内为宜，不超过 １周。急诊手术者，视力恢复的速度和程度高于择期 手术者。ＦＶＥＰ检查波形未引出者预后不良。 ３ 手术方式 眼科、耳鼻喉科医师开展的经眶缘 筛前筛后入路、鼻外侧开筛减压、鼻内窥镜减压术以视 神经管下内壁减压为主，存在手术野狭小，暴露不充 分，减压范围有限，易损伤眼动脉及视神经营养动脉 支，对于筛、蝶窦发育不良的患者手术较为困难，手术 后发生脑脊液漏的几率也较高。由于眼动脉在视神经 管内行于视神经下方鞘壁内，经颅视神经管减压术行 视神经鞘切开时较鼻内窥镜术不易损伤眼动脉及视神 经营养动脉ｌ＿４］。充分减压是手术的主要目的，也是影 响手术效果的重要因素，经颅视神经管减压术，满足 陕西医学杂志２０１３年１Ｏ月第４２卷第１Ｏ期 了Ｓｏｆｆｅｒｍａｎ 提出视神经管减压三要素：打开视神 经管全程，除去管壁的１／２周径，全程纵行切开包括肌 腱环的神经鞘膜。同时兼顾了处理颅内其他问题，脑 脊液漏的发生率低，本组无手术并发症。宋维贤等［６ 对不同入路视神经管减压开放术进行比较后认为：经 ｌ９４． １３４５ ［２］Ｈｕｇｈｅｓ Ｂ．Ｉｎ ｄｉｒｅｃｔ ｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｏｐｔｉｃ ｎｅｖｅｒｓ ａｎｄ ｃｈｉａｓｍ ［Ｊ］．Ｂｕｌｌ Ｊｏｈｎｓ Ｈｏｓｐ，１９６２，３：９８—１２６． ［３］王忠诚．神经外科学［Ｍ］．武汉：湖北科学技术出版社， ２００５：３６２． ［４］鞠学红，李若葆，鞠晓华，等．经颅人路视神经管减压开放 术的应用解剖［Ｊ］．眼科新进展，２００４，２４（４）：２８３ ２８４． Ｅ５］ Ｓｏｆｆｅｒｍｅｎ ＲＡ．Ｓｐｈｅｒｏｅｔｈｍｏｉｄ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｔｈｅ ｏｐｔｉｃ ｎｅｖ— ｅｒ［－Ｊ］．Ｌａｒｙｍｇｏｓｃｏｐｅ，１９８１，９１：１８４—１９６． Ｅ６］宋维贤，孙华．不同入路视神经管减压开放术疗效分析 颅人路视神经管减压术有效率较高。我们认为，对于 蝶、筛窦骨折伴软组织块影或积血征引起的视神经损 伤，宜采用鼻外侧开筛或鼻内窥镜行视神经管下壁切 除减压术，而对于蝶骨嵴和蝶骨平台骨折引起的视神 经损伤采用经颅视神经管上壁全程减压效果较好。 参考文献 ［１］宰春和．神经眼科学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８７： 【＿Ｊ］．眼科，２００２，１１（５）：２８６—２８８． （收稿：２０１３－０５—１０） 不同玻璃体手术方式对角膜内皮的影响 西安市第一医院眼科（西安７１０００２） 黄 磊 王 彤 摘 要 目的：探讨不同的玻璃体手术方式对角膜内皮细胞计数的影响。方法：根据手术方式及 硅油填充情况，将３７例（４０只眼）患者分别为单纯玻璃体切割术组（Ａ组），玻璃体切割联合硅油填充 术组（Ｂ组）及玻璃体与晶状体切割联合硅油填充术组（Ｃ组）。用角膜内皮镜分别测量３组患者术前１ 天和术后１周、１个月、３个月及６个月的角膜内皮细胞计数，比较手术前后以及同一时期不同组间角 膜内皮细胞计数的变化。结果：３组病例术后１周及１个月的角膜内皮细胞计数与术前相比，差异无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｂ组术后６个月的角膜内皮细胞计数较术前相比明显减少，差异有统计学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５）；Ｃ组术后３个月及６个月的角膜内皮细胞计数较手术前明显减少，差异有统计学意义（Ｐ ＜０．０５）。结论：在眼压控制良好的情况下，有晶体眼行玻璃体切割硅油填充术后６个月角膜内皮细胞 计数明显减少；而无晶体眼行玻璃体切割硅油填充术后３个月时角膜内皮细胞计数即显著减少。 主题词 玻璃体视网膜手术硅油类 角膜内皮细胞损失对比研究 【中图分类号】 Ｒ７７６ 【文献标识码】 Ａ【文章编号１ １０００—７３７７（２０１３）１０—１３４５—０３ １４眼；玻璃体切割联合硅油填充术组（Ｂ组）１５眼；玻 角膜内皮细胞计数是衡量角膜内皮功能的一项重 要指标。在以往关于玻璃体视网膜手术硅油填充后造 成角膜损害的一些研究中，角膜内皮细胞计数是否减 璃体与晶状体切割联合硅油填充组（ｃ组）１１眼。 ２方 法 ２ 利多卡因＋０．７５％布比卡因等量 少被看作是角膜损害与否的一项金标准。我们对接受 不同玻璃体视网膜手术方式硅油填充的患者进行术前 及术后不同时期角膜内皮细胞计数的监测和对比，以 探讨手术方式的不同和硅油填充时间的长短与角膜损 害之间的关系。 资料与方法 １ 一般资料 随机选取２０１０年８月至２０１１年 ８月于我院行玻璃体视网膜手术，符合纳入标准并完 成全部随访患者３７例４Ｏ只眼。包括单纯玻璃体积血 １１只眼，黄斑裂孔伴视网膜脱离４只眼，增殖性糖尿 病视网膜病变１４只眼，增殖性玻璃体视网膜病变１１ 只眼。年龄为１１～６９岁，男２４例，占６０ ；女１６例， ４Ｏ ９／６。所有患者均为初次手术。研究对象根据病情及 手术方式不同分为３组：单纯玻璃体切割术组（Ａ组） 混合５ｍｌ球周麻醉；于角膜缘后４ｍｍ采用常规的闭合 式扁平部三通道玻璃体切割手术。手术过程包括玻璃 体切割，晶状体切割，剥膜，球内电凝，球内光凝，气液交 换，硅油重水交换以及硅油填充等。其中Ａ组行单纯 玻璃体切割术；Ｂ组行玻璃体切割联合硅油填充；Ｃ组 行玻璃体及晶体切割联合硅油填充，晶体切割后不保留 前后囊膜，虹膜６点位根切。结膜囊涂抗生素软膏，术 毕包眼。整个手术过程顺利，所有手术由同一有经验医 师完成。术后积极控制炎症。常规局部以抗生素及非 甾体类眼水点眼（４次／ｄ），持续４周左右。若术后发现 眼压偏高，则给予局部降眼压眼药控制眼压于正常。 ３ 角膜内皮细胞计数 分别于术前，术后１周，１ 个月，３个月和６个月用日本Ｔｏｍｅｙ公司生产的ＥＭ一 １０００型接触型角膜内皮镜进行角膜内皮细胞计数的
