医技杂志２０１０年１１月 ｌｔ鳖笙 ！ Ｑ 婴 ｏ』 丛 ￡ ｑ 盟！ ！ 翼 竖２Ｑ！Ｑ ！：１２ Ｑ．！ ・１０５５・ 宫肌层。③子宫切口选择在子宫下段中部略偏上，因此处高于 痕位置，由于此处组织坚硬、弹性差，部分下段较薄，胎儿娩出 子宫动脉的分支水平，即使切口撕裂也不至于损伤子宫动脉 时，造成子宫切口损伤。⑤子宫下段形成不良，切口过小，除可 干，修补时也不至于贯穿输尿管。切口过低易引起切口愈合不 引起切口撕裂，还可由于胎儿娩出困难而引起新生儿窒息。⑥ 良，撕裂时也易累及膀胱 。 臀位，胎儿较大或麻醉效果不好，易出现新生儿窒息及产伤。 ３．３特殊情况的处理：①对于胎头高浮，备好产钳，以防子宫 而子宫下段“ｕ”字型切口的应用，可以延长子宫切口，并因解 下段“Ｕ”字型切口延长了切口，而胎儿仍然难以娩出。②对 剖学特点而防止子宫切口向两侧裂开，且利于胎儿娩出，防止 于胎头嵌入盆腔较深．术前备取较低的截石位，利于助手推 新生儿窒息及产伤。 头。③胎头嵌入盆腔较深时，助手协助推肩，手从胎头一侧，紧 另外，为了防止子宫切口撕裂，对产程进展缓慢者应尽早 贴胎头缓慢进入盆腔，抵达胎头最下方，以肘部及腕部力量 进行阴道检查，及时发现异常，对可疑为巨大儿、枕位不正，特 水平向头部方向推胎头，胎头抵达切口处，娩出胎儿胎头， 别是枕后位，估计经阴道分娩困难者应尽早手术。重视产前检 防止先露未达子宫切口时而强行上翘，引起切口严重撕裂。 查，行骨盆内外测量，如有异常，择期手术。提高麻醉效果，可 ④瘢痕子宫切开子宫时尽量避开原切口，且尽量切除瘢痕 采用腰硬联合麻醉。我院目前对上述最佳适应证者均采用子 组织。 宫下段“Ｕ”字型切口，取得了较好的效果。 ３．４子宫下段“ｕ”字型切口的最佳适应证：①分娩期剖宫产， 参考文献 特别是第二产程剖宫产者。此时由于子宫下段胎头压迫，局部 １ 马玉燕，高凌雪，李桦．新式剖宫产术中娩头困难的处理技巧． 水肿、变薄、质脆，胎头嵌入盆腔较深，手娩胎头容易撕裂，若 中国实用妇科与产科杂志，２００８，２４（１Ｏ）：７３４—７３６． 娩头手法不当，在胎头先露末达子宫切［ｊ时而强行上翘，使本 ２ 乐杰．妇产科学．７版．北京：人民卫生出版社，２００８． 来已经很薄的子宫下段严重撕裂，甚至出现不良后果。②巨大 ３ 刘恩令，刘冬满，王美英，等．第二产程剖宫产子宫下段“Ｕ” 儿，枕：疗位不正，特别是枕后位未转成枕前位，此时胎头娩出 字型切口的应用．中国优生与遗传杂志，２００４，】２ｆ４）：８７—８８． 时径线过大，也容易引起切口撕裂。③麻醉效果不佳，腹壁及 ４ 范玲，黄醒．剖官产相关问题．中国实用妇科与产科杂志， 子宫切口均不松弛，导致胎儿娩出困难，如强行娩出，势必造 ２００８，２４（１０）：７２９—７３２． 成子宫切口撕裂。④瘢痕子宫：二次剖宫产时，切口位于原瘢 （收稿１３期：２０１０—０６—０３） 补钙对缩短第二产程和防治产后出血的临床观察 山西省清徐县人民医院（０３０４００） 王永萍 我科对于自然分娩的初产妇，在宫口开全后静脉推注葡 ２结 果 萄糖酸钙以增加子宫收缩力，缩短第二产程及防治产后２ ｈ ２．１ ２组第二产程时间比较：见表１。试验组第二产程平均为 出ｍ收到显著效果，现报告如下。 ６８ ｎ，对照组平均为８２ ｍｉｎ，其中试验组有１例因宫缩乏力 １资料与方法 行胎头吸引术，有２例因胎方位不正行产钳助产术。对照组有 １．１一般资料：２００８年１０月至２００９年８月我院共有７２８例 ３例因宫缩乏力行胎头吸引术，有１例因胎方位不正行产钳 初产妇住院分娩，我们随机选择６０例无血液系统、心脏疾病 助产术。 的初产妇，年龄ｌ８ ３５岁，平均２４．６岁，其中孕３３～３６周９ 表１ ２组第二产程时间比较 例，３７～４２周４８例，＞４２周者３例，其中双胞胎２例，巨大儿７ 例，羊水过多３例，妊娠期高血压疾病２例，静脉滴注缩宫素， 引产６例。随机选择同期特征相近初产妇６０例与之作对照，２ 组一般临床资料差异无统计学意义。 １．２方法：试验组宫口开全时，将１０％葡萄糖１０ ｍＬ加１０％ ２．２产后２ ｈ出血量：见第１０５６页表２。２组产后出血量的 葡萄糖酸钙１０ ｍＬ静脉推注，１０～１５ ｍｉｎ内推完，准确记录宫 比较，试验组平均为１８０ ｍＬ，对照组平均为２３０ ｍＬ，试验组 口开全时间至胎儿娩出时间，用容积法与秤重法计算产后２ 产后大出血率明显低于对照组，产后２ ｈ出血量明显低于对 ｈ出血量。对照组除未静脉推注１０％葡萄糖外，其余操作与试 照组（尺０．０５）。 验组一致。 ３讨 论 １．３监测指标：①宫口开全至胎儿娩出时间；②胎儿娩出至 妊娠时，子宫肌组织，尤其是子宫体胎盘粘着部的肌细胞 胎盘娩出总计失血量；③产后２ ｈ内总计失血量。 变肥大，胞质内充满具有收缩活性的肌动蛋白和肌球蛋白，进 １．４统计学处理：用ｔ检验及 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统 入肌细胞内的游离Ｃａ２＋在平滑肌兴奋收缩耦联中起关键作 计学意义。 用，钙离子与肌动蛋白、肌球蛋白的结合，引起子宫收缩，故而 ・ｌＯ５６． 医垫盘查 ！Ｑ生！！月筮１２鲞筮！！ ｊ 塑 丛 ｉ Ｔｅ ｉｇｕｅ Ｎ０ｖｅⅡ ｒ ２０１０，ｖ０１１７，Ｎ０．１ｌ ．表２ ２组产后２ ｈ出血量比较 利于血栓形成血窦关闭，另外，钙离子是凝血因子Ⅳ，在多个 凝血环节上起促凝作用，因此钙离子在产后止血过程中有极 其重要的作用。 妇女血清在妊娠期钙离子浓度达到最低点，但仍在生理 范围内，子宫收缩需要钙离子浓度在短期内快速提高，故生理 范围内钙离子浓度相对不能满足机体的需要。我们在子宫开 可以有效缩短第二产程。子宫收缩的动因来自于内源性催产 素与前列腺素的释放，而前列腺素是钙离子的载体与钙离子 全时给予１０％葡萄糖１０ ｍＬ，加葡萄糖酸钙１０ ｍＬ，静脉推注 （１０—１５ ｍｉｎ内推完）收到满意效果，患者偶有胸闷、气短、胃 部不适等症状，给予吸氧可自行缓解，无明显不良反应，故补 形成复合体，将钙携带主细胞内，进入肌细胞内的钙离子与 肌动蛋白和肌球蛋白结合引起子宫收缩与缩复，从而增加子 宫收缩力，同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折。血流阻滞，有 钙对缩短第二产程和防治产后出血有明显效果。 （收稿日期：２０１０—０６—０２） 女性输尿管损伤２８例的临床特点与处理 山西省大同市五医ｂ￣，（０３７００６） 泌尿系统损伤是妇科手术并发症之一。由于泌尿系统和 生殖系统的解剖关系非常密切，妇科手术，尤其是巨大的盆腔 包快、盆腔严重粘连或根治性子宫切除术均可能造成泌尿系 统器官的损伤，以输尿管居多『ｌ１。为了使之得到及时的诊断和 卢 杉甄世萍 Ｊ管可进一步证实；经膀胱灌注美兰试验可鉴别膀胱阴道瘘 与输尿管阴道瘘。 １．４治疗方法：术中发现输尿管损伤ｌ３例，在泌尿外科医师 的协助下，根据不同类型，行输尿管吻合２例，误扎及输尿管 成角５例，松解疏通，输尿管膀胱移植２例，放置Ｄ－Ｊ管引流 ４例。术后６￣８ ｄ发现输尿管损伤１４例，经膀胱镜下置Ｄ－Ｊ 管成功ｌ０例，未成功者开腹行输尿管膀胱移植术。１例术后 １８ ｄ后发现输尿管阴道瘘，３个月后行修复痊愈。术后均留置 尿管２￣４周。 ２结 果 处理，有效地降低损伤后的危害，本研究对我院１９８９年１月 至２００９年１月来妇科手术发生输尿管损伤的病例资料进行 回顾性分析，现报告如下。 １资料与方法 １．１临床资料：１９８９年１月至２００９年１月我院行妇科手术 １４ ００８例，发生输尿管损伤２８例，发生率为０．０２％，与彭萍和 沈铿Ｉｚ】报道的发生率０．０９％相近。在我院泌尿外科协助下，２８ ２８例输尿管损伤患者，经术中及时发现治疗、术后恰当 适时的处理，均取得满意的效果。凡放置Ｄ—Ｊ管引流者，４， ６ 例输尿管损伤的患者经手术治疗全部治愈。２８例患者年龄 ４０～６Ｏ岁，均系妇科手术中损伤，其中８例为宫颈病变，行子 宫根治性切除术，ｌ２例为难度大的复杂性子宫全切术（主要 为子宫内膜异位症），８例为全子宫切除术。 周拔除，经术后３￣６个月随访，行Ｂ型超声、静脉尿路造影、 化验肾功能均无异常。 ３讨 论 １．２损伤类型、部位和发现时间：一侧横断２例，结扎、扭曲 成角５例，挫伤、钳夹伤ｌ４例，单纯直接管壁损伤未离断者７ ３．１输尿管损伤的原因：输尿管损伤包括医源性损伤、外伤 性损伤及放射性损伤。其类型有横断、结扎、扭曲、管壁挫伤、 钳夹缺血坏死形成输尿管瘘等。由于泌尿系统和生殖系统的 解剖关系非常密切，所以医源性损伤，如妇科手术所致输尿管 例，均为输尿管下段损伤。ｌ８例在宫颈外侧，４例在输尿管下 １／３，６例近输尿管人口处。术中发现ｌ３例，术后６￣８ ｄ发现 １４例，１例术后１８ ｄ发现阴道漏尿。 损伤较为常见。巨大的盆腔包块（良性或恶性）可使输尿管向 侧方移位并因反应性纤维化而将其包裹，输尿管的解剖发生 异位可使之在手术过程中受到损伤。盆腔炎症性疾病可累及 输尿管而发生类似情形。根治性子宫切除术时易损伤供应输 １．３临床表现及诊断：术中发现手术野有渗液，输尿管走行 区亦有较多渗液，经处理后观察，仍有渗液再现，或近膀胱子 宫颈处输尿管扩张明显，结合术前检查结果及手术中的具体 情况，应考虑输尿管损伤的可能。术后出现切口大量渗液，阴 道漏尿，腰背部胀痛不适，发热等，均提示输尿管损伤可能。 经Ｂ型超声、ＣＴ、核磁共振检查显示梗阻以上积水，腹腔及盆 尿管的血管，引起输尿管坏死，出现输尿管瘘。据文献【３】报 道，各种原因损伤输尿管的发生率为０．５％～１．Ｏ％，而根治性子 宫切除术损伤输尿管达１３．４％。输尿管损伤后及时发现，适时 采取有效的治疗措施，尽早恢复输尿管的连续性，对减轻肾功 腔内有大量液体；输尿管逆行造影，静脉尿路造影发现梗阻以 上肾输尿管扩张积水，晚期肾功能受损害，肾脏不显影或显影 迟缓，造影剂溢到输尿管外侧显示出尿外渗或瘘管，借此可明 确损伤部位；膀胱镜检查见伤侧输尿管口呈静止状态，无尿液 排出，如为双侧输尿管损伤，膀胱内无尿，在膀胱镜下放置Ｄ— 能损害和其他并发症是十分重要的。本组１３例在术中发现， 得到及时的处理，收到良好的效果；术后１４例亦采取有效的 治疗方法，效果满意。 ３．２输尿管损伤的诊断：医源性输尿管损伤的诊断分２个时
