（电子版）２０１０年８月第３卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ ＣａｒｅＭｅｄ ・经验交流・ 高龄患者热射病２４例抢救分析 杨祖军张建峰庄华东 近年来，随着城市“热岛效应”的出现和我国人 口进入老龄化社会，高龄（＞６０岁）老人发生热射病 （ｈｅａｔ ｓｔｒｏｋｅ，ＨＳ）比率不断增加，过高的体温可严重 影响了患者的中枢神经系统和心血管功能，导致发 生多器官功能障碍综合征（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｏｒｇａｎ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＯＤＳ）。据报道，高龄人群发 生ＨＳ的死亡率可达８０％，我院急诊科自２００５年 ６月至２０１０年５月，共收治高龄ＨＳ患者２４例，现 将抢救经过报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组病例为２００５年６月至２０１０年 ５月问在我院诊治的高龄ＨＳ患者２４例，男性 １８例，女性６例，年龄６０～９１岁，其中职业农民 ８例、废物回收者４例、无固定职业８例、退休工人 ３例、退休干部１人，本次疾病前均否认急性感染疾 患史。 １．２临床表现所有患者均表现为高热（Ｔ≥４１ ｃ（＝） 伴意识障碍，１６例有抽搐，ｌ２例血压低于９０／ ６０ｍｍ Ｈｇ（其中６例平均动脉压低于６０ｍｍ Ｈｇ）， 腹泻８例，皮肤黏膜广泛出血点８例，经皮血氧饱和 度＜９Ｏ％７例，心律失常５例，呕吐物咖啡样３例。 １．３实验室检查所有患者血白细胞总数及中性 粒细胞均显著增高，均有尿蛋白改变（＋～＋＋＋），Ｃ反 应蛋白＞１０５ ｍｇ／ｄｌ者１６例，呕吐物或大便潜血试验 阳性（＋～＋＋＋＋）１３例，血气分析为代谢性酸中毒 ６例、Ⅱ型呼吸衰竭５例，血肌酐＞１５０ ｐ￣ｍｏｌ／Ｌ ２１例，所有患者的肌酸磷酸肌酶均升高，凝血功能 障碍１３例。 １．４治疗方法 １．４．１ 控温策略 目标：争取在１ ｈ内降温到 ３８．９￣Ｃ（肛温）以下，将患者解除衣物，置于空调房内 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１４６７—６８８０．２０１０．０４．００８ 作者单位：３２１０００浙江金华职业技术学院学院附属人民医院 急诊科 （２２～２５℃），迅速冷水擦浴后腋窝，大腿根部放置冰 块，头戴冰帽，身裹冰毯，设置水温４～１０℃，体温３３～ ３４ｃｃ，直肠安置体温监测探头，启动降温，亚低温治 疗成功达目标后维持６ ｈ左右视病情可撤除，若物 理降温１ ｈ疗效不显，在严密监测血压下加用氯丙 嗪。 １．４．２液体复苏快速建立中心静脉通路，前半小 时从中心静脉输冷平衡液５００～１０００ ｍｌ，注意观察 心律；如发生心律失常，则减慢输液速度或改周围静 脉输入。如液体复苏后仍难以维持血压时，首选去甲 肾上腺素升压。 １．４．３ 防治弥漫性血管内凝血（ｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ ｉｎｔｒａｖａｓｃｕｌａｒ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ＤＩＣ） 如发现患者有出 血症状和体征时，首先应高度怀疑ＤＩＣ存在，配合 实验室检查，应能快速明确，我院主要是少量多次输 注低温血浆，补充凝血因子，补充血小板，经３６ ｈ后 其中３例患者的凝血指标恢复正常。 １．４＿４解痉抗休克高热发作易导致肌肉痉挛，造 成横纹肌溶解损伤肾功能，我院首选安定，当患者表 现以肌肉痉挛为主时，每次ｌ０～２０ ｍｇ，缓慢静推，可 在４ ｈ后重复一次，若表现为癫痫发作，缓慢静推 １０ ｍｇ，继以５～１０ ｍｇ／ｈ维持，视病情调整剂量，联合 应用６５４．２及纳洛酮明显改善休克患者的病情，已 被临床广泛应用。 １．４．５其他综合治疗包括早期、足量应用糖皮质 激素，改善机体应激状态，纠正酸碱平衡和水、电解 质紊乱，控制感染，配合应用无创通气治疗肺水肿， 治疗脑水肿，保护及改善重要脏器功能，加强营养支 持。 ２结果 ２４例高龄ＨＳ患者，１８例经综合物理降温控制 在３８．９℃（肛温）以下，６例需氯丙嗪辅助体温才得 以下降，１０例痊愈出院，６例死亡，５例好转出院， ３例放弃治疗。 （电子版）２０１０年８月第３卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｒｉｔ Ｃａｒｅ Ｍｅｄ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ ３讨论 皮，引起通透性增高，造成肺水肿，脑水肿，再加上 ＨＳ患者易并发低钠、低钾改变，如补液时不注意液 ＨＳ一般可分为劳力型和非劳 体性质，很容易造成血管内低渗状态，加剧组织间隙 水肿，而糖皮质激素却有强大的抗炎作用，它能提高 ３．１对ＨＳ的认识力型，虽然发病机制仍未明确。近年来的研究成果 提出了内毒素发病机制和直接热损害机制ｌ１１，高温 和强体力活动造成了肠道损伤，肠壁通透性增高，增 加了感染的机会，为产生内毒素血症创造了条件，同 时高热对细胞膜和细胞内结构的直接热损伤，使细 胞变性坏死，释放大量致炎物质，两者共同引发炎症 反应综合征并失控进入ＭＯＤＳ，本病例组中有８位 患者出现严重腹泻，证实了高热对肠道损伤后所引 起的肠功能紊乱。 血管张力，同时有退热作用，因此，早期足量应用可 明显减轻渗出、水肿，促进毛细血管扩张，改善休克， 本病例组中有４例发生肺水肿，我们使用８０～ １２０ ｍｇ甲强龙静推，症状快速得到了缓解，有２例 在治疗过程中因稀释性低钠脑病再次昏迷，也在使 用地塞米松后得以改善。 ３．５ ＤＩＣ的处理ＨＳ一方面热损伤血管内皮，暴 露内皮下胶原纤维，激活Ⅻ因子，启动内源性凝血， ３．２高龄ＨＳ流行病学特点既往ＨＳ常见于阳光 另一方面高热、内毒素损伤组织细胞，产生组织因 子，开启外源性凝血，以及内毒素的直接作用，它们 直射下工作的人群，多见于青壮年为主，也被称日射 病，老人发生ＨＳ多见于持久多日高温后，而近来随 共同促使全身广泛微血栓形成，有文献报道１２１，出血 是ＨＳ的主要死因之一。本研究也观察到，有１３例 患者在入院时即存在着凝血功能障碍，８例表现出 着极端气候的不断出现，短时间气温变化非常剧烈， ＨＳ发生在老年人患者显著增加，他们有下列特点： ①发生环境，本组病例中有１８例居住在城中村的简 广泛的皮肤黏膜出血点，针对这些患者早期少量、分 次输祝低温血浆，结果出血均得以有效控制。 ３．６小结综上所述，ＨＳ是急诊危重症之一，尤其 易水泥平房，高温、密闭不通气；②发生季节，本资料 组中病例均出现在初夏骤起高热２～３ ｄ后，老年人 身体难以快速适应这种气候变化；③医疗处置失当， ６例高热初期意识尚清，在诊所输液退热处理后快 速进入昏迷状态，推测与较强解热药物应用相关，在 血容量不足情况下，使用解热药物显著加重了休克 程度。 ３．３控温策略的选择 过高热危象严重影响心、 发生在高龄人群时，其病死率更高。因此，应加强对 老年人群发生ＨＳ的认识，有效地做好一级预防，而 一旦发生ＨＳ，积极采取综合物理降温，联合应用多 种手段防治ＤＩＣ及ＭＯＤＳ，必要时还可采用集降温、 超滤为一身的持续性血液净化治疗『３ｊ，尽力降低死 亡率及致残率。 参考文献 肝、肺、肾的功能，易导致意识障碍、肌肉痉挛、低血 压、心功能不全、。肾功能障碍、ＤＩＣ等，因此，迅速控 制体温是抢救成功的关键，如能在ｌ ｈ内将体温下 降到３８．９￣Ｃ（肛温）以下且不反弹，预后较好，死亡的 １夏士文，陈阿楠，卜甜甜，等．热射病发病机制的研究进 展．中国康复理论与实践，２０１０，１６（３）：２６． ２ Ｓｉｍｏｎ ＨＢ．Ｈｙｐｅｒｔｈｅｍｉａ． Ｎｅｗ Ｅｎｇ Ｊ ＭＥＤ，１ ９９３， ６例患者体温在入院３ ｄ内均有反复，造成二次打 击，我们体会到，采用电子降温＋中心静脉输液＋胃 管冰水冲洗三联综合物理降温，大多数疗效满意，若 需配合药物降温，则首选氯丙嗪。 ３．４重视糖皮质作用ＨＳ的病理生理过程类似于 脓毒血症，高热损伤产生了大量炎性介质，包括血管 ３２９（７）：４８３—４８７． ３周飞虎，宋青，潘亮，等．持续血液净化在热射病合并多 器官功能障碍综合征治疗中应用．生物医学工程与临 床，２０１０，１４（２）：１１４—１１７． （收稿日期：２０１０—０７～１８） 活性胺、花生四烯酸、白细胞产物、细胞因子、Ｐ物 质、血小板激活因子等，这些物质直接损伤血管内 （本文编辑：陆远强） 杨祖军，张建峰，庄华东．高龄患者热射病２４例抢救分析［Ｊ／ＣＯ１．中华危重症医学杂志：电子版，２０１ ０，３（４）：２５６—２５８
