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骨科危重患者风险评估及防范措施表
床号 ： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 诊断 ： 住院号： 内容 项目 风险评估 防 范 措 施 □猝死 □加强看护，密切观察病情变化。 □出血 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时 病情变化 □昏迷 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 □脑疝 □常规抢救设备完好 □其他 □常规抢救药品完好 □恐惧 □帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □愤怒 □多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，心理因素 □焦躁 了解其心理动态及情绪波动的原因。 □悲伤 □营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺□其他 激，尽量避免精神干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排探视，使其充分享受亲情。 □伤口感染 □密切观察，合理使用抗生素。 护理并发□肺部感染 □保持环境卫生，按时翻身拍背。 症 □泌尿系感染 □会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天两次 □压疮 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □深静脉血栓 □抬高患肢，预防性使用弹力袜或气压式四肢充气治疗 □废用综合征 □多活动、强调康复及功能锻炼。 □缺血性肌挛缩 □密切观察患肢的皮温、血液、感觉及运动状况。 □骨筋膜室综合症 □观察皮肤表面张力、疼痛情况、指或趾呈屈曲状态， 远侧脉搏和毛细血管充盈时间 □其他 □ □跌倒 □床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具 患者安全 □烫伤 □床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。 □坠床 □床头警识，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。 □导管滑脱 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。 □误吸 □床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □静脉炎 □严格执行无菌操作，遵守操作规程。 □自伤 □加强看护，各班认真交接。 □其他 □ 意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 Glasgow评分__________ 疼痛评分______分 0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
压疮危险度评分______分，9分以下极易发生压疮，12分以下高度危险，13-14分中度危险，15-18分轻度危险。采取预防措施：□使用气垫床 □q2h 翻身 □局部减压 □换药 □保持床单位清洁干燥 □营养支持 □清创 □保持皮肤清洁干燥
跌倒坠床危险度评分______分，总分≥3分属高度危险，采取护理措施：□使用床栏 □加强巡视 □悬挂防跌倒标识 □使用约束带 □起床时有人搀扶 □安全教育 □其他 肌力评估_____级
评估时间 ： 年 月 日 时 分
病人/家属______________ 责任护士_____________ 护士长_____________
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（一）Glasgow昏迷评分： 睁眼反应 计分 语言反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 无反应 1 只能发声 2 刺痛肢曲 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 （二）肌力评分： 0级 完全瘫痪，不能做任何自由运动 1级 仅有肌肉轻微收缩，可能只能被触及 2级 肢体能在床上平行移动，不能对抗重力 3级 肢体可以克服重力，能抬离床面，但不能对抗阻力 4级 肢体能做对抗中等外界阻力的运动 5级 肢体肌力正常，运动自如 （三）疼痛评分：
0：无痛□；1～3：轻度疼痛□；4～6：中度疼痛□；7～10：重度疼痛□
（四）跌倒坠床危险度评分： 项 目 病 情 计分 年龄 ＞65岁或＜10岁 1 意识 认知异常 1 感觉 视觉、听力异常 1 精神 躁动、躁狂 4 重度抑郁、焦虑 4 行动 需要协助（人或物） 1 药物 使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物等） 1 既往史 有跌倒、坠床史 1 实际分值 （五）压疮评分： 评分内容 评分依据 1分 2分 3分 皮肤的感觉程度 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 皮肤的潮湿情况 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 身体的活动程度 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 改变体位的能力 完全不能 严重受限 轻度受限 通常摄食状况 恶劣 不足 适当 摩擦力和剪切力 有 有潜在危险 无 得分 4分 未受损害 很少发生 经常步行 不受限 正常 。
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