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中华医院管理杂志2015年4月第31卷第4期 ChinJHospAdmin,April2015,Vol.31,No.4
深圳市分级诊疗服务体系构建的探析
徐国超 李谦 周子君
·医药卫生改革·
深圳市分级诊疗体系建设、加快构建科学合理就医秩序、提高深圳市医疗卫生资源利用效率和医疗服务质量提出合理化建议。
【关键词】 社康中心 分级诊疗体系; 深圳市;
ThestudyonbuildingahierarchicalmedicalsysteminShenzhen XuGuochao,LiQian,ZhouZijun.
【探讨其中存在的问题和不足,为加强摘要】 通过对深圳市当前分级诊疗服务体系进行调查分析,
ZhouZijun,Email:zhou2265@sina.comCorrespondingauthor:
SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,Chinaintoitsexistingproblemsandshortcomings.Thefindingsofthestudycanhelprecommendonproposalsforthemedicalvisits,improvetheutilizationefficiencyofhealthcareresourceandthequalityofcare.
【Abstract】 AninvestigationandanalysisofthecurrenthierarchicalmedicalsysteminShenzhen,probed
localgovernmenttoenhancethehierarchicalsystem,acceleratetheconstructionofarationalorderof
【KeyWords】 Shenzhen; Hierarchicalmedicalsystem; Communityhealthservicecenter
重、缓、急及治疗 分级诊疗是指按照疾病的轻、
的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各有所长,逐步实现从全科到专业化学合理就医秩序,提高医疗卫生资源利用效率和医疗服务质量过程中发挥着重要作用。深圳市分级诊疗体系以市级、区级公立医院和社区健康服务中心()以下简称“社康中心”三级医疗机构为主体,以非疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管综合改革,在一些重点领域取得了突破性进展。但深圳市各级各类医疗机构之间尚未建立合理的分工协作机制,缺乏联通共享和利益机制。就医过于集中于大医院的现象依然存在,没有形成合理的就医秩
[2]序,以“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”为主要内1]
。在优化医疗服务流程,的医疗过程[加快构建科
数相对较低。本次研究分析了2010年至2012年的
《中国卫生统计年鉴》及《深圳市卫生统计年鉴》所提
供的医疗数据,将深圳市的医疗卫生资源与北京市、上海市、天津市的医疗资源进行对比,从表1可以看出深圳市主要医疗资源指标与北京、上海、天津3个
全市生产总值相接近的城市相比偏低,主要表现在卫生机构数目、床位数目以及卫生技术人员数目不足等方面。医疗卫生资源的相对欠缺影响到医疗卫生服务提供的公平与效率,深圳市作为国家区域中心城市,地区医疗卫生资源相对较弱,医院和基层医
公立医疗机构为补充。2009年,深圳市统筹推进医
疗卫生资源有待进一步优化配置。
年深圳市各类卫生机构完成诊疗9112.14万人次,
(二)社区首诊的目标有待进一步实现:2013
容的分级诊疗服务体系仍需要进一步完善。
一、当前深圳市分级诊疗服务体系中存在的问题经济社会发展和人民群众日益增长的医疗服务需求相比,医疗卫生资源总量仍相对不足,每万人口医疗机构数、每千人口执业(助理)医师数、护士数、床位
DOI:10.3760/cma.issn.1000-6672.2015.04.006j.
作者单位:100191 北京大学公共卫生学院
通信作者:周子君,Email:zhou2265@sina.com
住院109万人次,其中医院提供的门诊量占到了
社康中心诊疗量为3470占到81.14%,.3万人次,
(一)深圳市医疗卫生资源相对匮乏:与深圳市
全市诊疗量的37.6%。很多欧美国家社区首诊的
比重已超过80%。同时,在现实情况中很多在社康院所举办的社区健康中心为例,2013年药品费用
3]
。标仍未实现,尚未承担起健康“守门人”职责[
中心就诊的患者是为了开药。以办区级综合医占其社康中心总支出的93%,深圳市社区首诊的目
(三)基层社康中心投入不足:深圳各区财政
2013年用于社区基本公共卫生服务的经费总额为
基本达到每年每常住人口40元的标准。4.6亿元,
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表1 2010年至2012年深圳市与北京市、上海市、天津市卫生资源配置比较
年份2010
城市深圳市北京市上海市天津市
2011
深圳市北京市上海市天津市
2012
深圳市北京市上海市天津市
常住人口
(万人)10371961
卫生机构数
(个)94111827
每万人口机
构数(个)
4.803.501.771.76
每千人口床位
数(张)
2.207.447.35
每千人口卫技
人员数(人)
13.587.129.715.21
每千人口执业
医师数(人)
4.901.94
每千人口注册
护士数(人)
2.115.34
230310471299
45429495
47081854
2.04
4.93
234710551355
2019
4428200632
4740
4.702.023.27
2.307.557.40
14.207.339.92
5.552.063.495.11
2.68
3.44
2.294.15
2.45
3.96
5.68
23801413
2069
4551
4845
4.66
1.90
4.944.843.792.65
5.876.21
2.043.22
4.61
9.48
2.16
2.743.37
2.462.661.95
2.583.84
5.452.00
2.17
而与经济发展情况接近的北京、上海相差甚远,上海市2011年人均公共卫生投入就已经达到53.7元。
另外,目前基层社康中心入不敷出,2013年深圳全
医院与社康中心之间需要建立合理的利益关系和激励机制,以使医院和其举办的社康中心形成有效的分工协作机制,共同应对深圳居民的健康问题。圳市已建立部分行之有效的付费制度,即总额控制其主要原因是由于深圳市当前建立的付费制度及其对医疗服务提供的引导作用,使得各级医疗服务机构发展定位脱离了原定的医疗服务分级诊疗体系,出现患者就医过于集中于大医院的现象,没有形成合理的分级诊疗秩序,客观上造成医疗服务资源利用失衡。因此建立和完善“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的分级诊疗服务体系对于改善民众医疗服务体验、提高社会对医疗服务行业满意度意义重大。医疗保险支付制度在不同层级医疗机构之间没有形成明显的价格梯度,没有拉开大医院与基层医疗机构诊疗价格的差距,尤其是体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格的差距,以及专科门诊和普通门诊价格的差距。参保人在社康中心就诊自付比例与在大医院普通门诊的支付比例相差不多,没有形成差异化,降低了社康中心就医的吸引力。
三、健全深圳市分级诊疗体系的建议分级诊疗体系而言,健全的分级诊疗架构起着重要作用。根据深圳市发展实际,可以从以下2个方面
采取综合措施以进行改进:①实行基层医疗机构
(一)健全分级诊疗架构:对于完善当前深圳市(三)缺乏有效的就医引导机制:深圳市现行的
7]
,但其效果并不理想。下的复合式医保支付方式[
市社康中心总收入为24总支出达到.61亿元,
院办院管”27.71亿元。深圳市社康中心采取的是“
的管理模式,即由医院举办社康中心。人均公共卫生投入少,再加上社康中心支出大于收入,这不仅影响了医院办社康中心的积极性,也对医院加强社康中心建设发展产生不利影响,而社康中心建设的好坏直接关乎社区卫生建设质量的优劣,更关乎市民就医的方便度和质量。
关于深圳市社区健康服务中2012年深圳市下发的《
心建设的指导意见》要求,社康中心人员按每万服务人口配备6~8名,其中一半为全科医生,即每万人口配备3~4名全科医生。2011年深圳市平均每万
(二)付费制度不合理:为加强医保控费,目前深
(四)基层社康中心医疗服务水平有待提升:
居民配备社区医师1每万居民配备全科医师.94名,
[]
这与社康中心人力资源配置标准相比尚1.70名4,有一定的差距。
二、深圳市分级诊疗体系存在问题的原因分析市就医集中于大医院的现象依然普遍,通过上述医疗资源指标的比较发现,深圳市卫生资源紧缺,资源配置不够均衡。同时,市民对高品质、高技术水平的医疗服务需求强烈,这都使得深圳市很难发挥好区
5-6]
。此外,域医疗中心的技术辐射能力[基层社康中
(一)分级诊疗体系有待进一步完善:当前深圳
心提供服务的诊疗数量、质量和水平有待进一步提
升,深圳市各级各类医疗机构之间的分工协作机制和分级诊疗体系有待进一步完善。医疗机构与公共卫生机构之间、医疗机构与医疗机构之间尚未建立合理的分工协作机制,缺乏联通共享和利益机制。
“:全科化”全面加强社康中心标准化建设和全科医生配备,完成社康中心基本设备标准化配置;进一
步完善深圳市基本医疗保险二档和三档参保人员社区首诊制度,鼓励基层医疗机构开展家庭医生签约
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服务和全科医疗服务;出台家庭医生服务标准,逐步建立由医保、财政、个人合理分担家庭医生服务费用的机制;将符合条件的社会办基层医疗机构纳入医疗保险定点,允许其开展家庭医生签约服务,与社康中心形成竞争态势;适度扩大基层全科医生用药范围,将慢性病用药下放至社康中心,以利于社区开并逐步削减其常见病诊疗项目:通过医务和医保付费制度改革,引导医院重点发展专科诊疗服务,将普通病患者引导到基层医疗机构就诊;建展慢性病管理工作。②引导医院开展专科诊疗服务
作用。①建立价格引导机制:按照深圳市现行全科
门诊的测算成本,统筹制定深圳市全科门诊打包定额付费标准,在基层全科门诊和开设全科门诊的各级各类医院执行深圳市统一的全科门诊收费标准,引导医院控制医疗成本或将常见病患者转到社区诊疗。②建立医保支付引导机制:适度提高参保人员在社康中心就医时的医疗保险基金支付定额和报销比重,增加参保人员在社康中心就医的吸引力。对于通过基层全科医生转诊的本市医保患者,按照现行医保报销比例报销其在基层和医院的就诊费用,立全市统一的转诊网络和制度,明确转诊标准和转诊责任,实现各级各类医疗机构之间有序转诊。式的设计是整个医疗制度中比较关键的环节(二)加快推进付费制度改革:医疗服务付费方,是控制医疗费用的重要手段。深圳市在开展医疗服务收付费制度改革方面已进行了多种有益的探索,例如:社康中心将若干收费项目“打包”成一般诊疗费,收费标准定为10元/诊疗人次,并纳入医保报销范围。
这些制度的制定有利于避免过度医疗和滥收费用,规范诊疗服务。对完善当前深圳市分级诊疗服务体系有着重要的意义,但就以分级诊疗体系的服务现状而言,在付费制度改革方面仍可以进行更深层次的探究:次”打包定额付费①在基层医疗机构实行“按人头”或“按诊:对于家庭医生签约服务,按照不同年龄组和有无慢性病分别测算居民实行按人头打包付费;对于全科门1年的医疗费用,诊医疗服务实行按诊次打包定额付费,引导医疗机构和医务人员控制医疗费用。鼓励居民和全科医生通过双向选择签定家庭医生服务协议,允许在社康中心工作的全科医生和符合要求的社会办医疗机构全科医生参与社区居民的家庭医生签约服务,年底结余的定额费用可按比例用于签约医生奖励。医院试行专科门诊和住院按病种打包定价付费②在区级及以上
:可借鉴大学深圳医院的做法,以定额付费模式消除部分医院、医生的谋利动机,从制度上杜绝过度医疗,达到促进医院控制医疗服务成本的医改目标。③在深圳市基层医疗机构和各级各类医院建立医保费用风险分担机制:定额结余部分按照一定比例奖励承担医保患者诊疗的医疗机构和个人,定额超支部分由医保基金和承担医保患者诊疗的医疗机构和个人合理分担。
庭、小病在基层(三)完善就、大病到医院医引导机制、:康复回基层建立健全“”健的分级诊康进家疗格局,就必须要充分发挥价格、医保、财政的引导
对于不经基层全科医生转诊的医保患者,可适度降低其直接去医院就诊的费用报销比重,引导参保人合理选择就医。③建立财政补贴导向:调整财政对医疗机构的补助方式和结构,建立购买全科、专科医疗服务模式,引导基层医疗机构提供家庭医生和全科医生服务,医院提供专科诊疗服务。制订深圳市大病目录,将三级、二级医院诊疗量中大病的比例与财政补贴挂钩,引导医院以诊疗大病和重病为主,减少小病和常见病诊疗。
一步完善预约诊疗平台建设(四)提高诊疗服务效率,:丰富预约渠道全面推行预约诊疗,不断扩,进
大医院预约诊疗的覆盖面和放号量,逐步实现除急诊外全部诊疗的预约制。与此同时,建立大医院与基层医疗机构信息互联互通,建立覆盖全深圳市医疗卫生机构的“网络医院”,开展以健康管理、远程影像诊断、远程会诊、远程手术指导为主要内容的远程医疗卫生服务,促进全市医疗卫生资源共享。加快推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设,实现医学检验、影像检查结果互认,提高诊疗效率。
参 考 文 献
[1] 吕键管理.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[,2014,34(6):1-2.
J].中国医院[2] 刘国恩,高月霞,许崇伟,等[J].中国卫生经济,2014,3.医疗机构分级诊疗价格机制研究[3] 赵阳,李潇,张亚超,等.我国双向转诊运行现状与效果的系统3(1):45-47.综述[[4] 江捍平J],.中国全科医学,罗乐宣,张英姬,20等.10深圳市基层医疗服务体系建设经,13(11A):3500-3502.验[[5] 江捍平J].中华医院管理杂志,,许四虎,李创,等.深圳市构建新型城市医2012,28(10):757-760.疗服务体系的实践与成效[[6] 江捍平,罗乐宣J],
.中华医院管理杂志,李创,等.深圳市医药卫生改革三年回顾2012,28(10):732-735.
及展望[[7] 沈华亮.J]深圳总.中华医院管理杂志,额控制下复合式20医12疗,2保8(险10支):付72制1-7度24.的实践
[J].中华医院管理杂志,2012,2(8(收稿日期10):785:-72088.
14-12-12)
深圳市分级诊疗服务体系构建的探析
作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：
徐国超， 李谦， 周子君， Xu Guochao， Li Qian， Zhou Zij un100191,北京大学公共卫生学院
中华医院管理杂志
Chinese Journal of Hospital Administration2015(4)
引用本文格式：徐国超.李谦.周子君.Xu Guochao.Li Qian.Zhou Zij un 深圳市分级诊疗服务体系构建的探析[期刊论文]-中华医院管理杂志 2015(4)
